智慧城市_智慧醫(yī)院_《DRGs付費(fèi)國家試點(diǎn)工作方案》解讀

1、DRGs付費(fèi)國家試點(diǎn)工作方案 解讀制作日期：2019年6月26日概述 DRGs作為醫(yī)保按支付方式控費(fèi)的有效手段，將促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理水平提 升,必將對(duì)醫(yī)院信息化提出更高要求。為認(rèn)真貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，落實(shí)國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)201755號(hào)），加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs ）付費(fèi)國家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系，國家醫(yī)療保障局決定組織開展DRGs國家試點(diǎn)申報(bào)工作。DRGsDRGs的開發(fā)、應(yīng)用和擴(kuò)散第一代DRGs系統(tǒng)于1967年由美國耶魯大學(xué)Robert B. Fetter

2、及其團(tuán)隊(duì)開發(fā)(下稱Yale DRGs )o此后 逐漸在醫(yī)療管理研究中應(yīng)用。 1970s年代末，Yale DRGs在美國新澤西州的支付制 度試點(diǎn)改革中應(yīng)用，隨后進(jìn)行了改版。 1983年，美國國會(huì)立法，老年醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare) 應(yīng)用基于DRGs的預(yù)付費(fèi)制度(DRGs-PPS)。隨后，DRGs陸續(xù)被歐洲、澳洲和部分亞洲國家弓I進(jìn) 應(yīng)用于這些國家的醫(yī)療服務(wù)管理當(dāng)中。在2003年，有研究報(bào)道稱，世界上應(yīng)用DRGs的國 家超過2 5個(gè)。加上最近幾年的發(fā)展，估計(jì)目前全世界應(yīng)用DRGs的 國家已經(jīng)超過30個(gè)。HBCin iw200JCHM19初 1W7 IHRG4GMGPRCMM JIW2008AP-

3、DSGt1090!AP-DRG19MAP-DRGtIR-DRGt_ I9TO200020011 LR.OR&BJDRGtiw 20MAPDMk19SS 1WHR.GWI2007IW2伽LDfCMGYUeDKG%HCEVDRGsI9U指導(dǎo)思想與原則|I司把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以提 高醫(yī)?；鹗褂每冃楹诵?，不斷提升醫(yī)保 科學(xué)化、精細(xì)化、信息化、規(guī)范化管理服努 水平，逐步建立健全具有中國特色的DRG付 費(fèi)體系。推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控 制，解決醫(yī)保支付管理發(fā)展不平衡不充分 的問題，增進(jìn)人民群眾健康福扯，不斷推進(jìn)|保障基本，提髙基金使用效率堅(jiān)持基金收支預(yù)算管理，完善醫(yī)保付費(fèi)總額

4、控制， 并在此基礎(chǔ)上開展DRG付費(fèi)?？戳ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T基 本醫(yī)療需求,建立合理適度的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn) 醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效。統(tǒng)分結(jié)合，形成 試點(diǎn)工作合力兼顧各地實(shí)際情況，多方共同參與、共建共享，體 現(xiàn)最大公約數(shù)。堅(jiān)持國家確定試點(diǎn)方向，制定 試點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),完善政策和配套管理辦法，各試點(diǎn)城市 結(jié)臺(tái)實(shí)際負(fù)責(zé)組織具體落實(shí)。鼓勵(lì)各試點(diǎn)城市將符 合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入試點(diǎn)范圍。公開公正，建立動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制堅(jiān)持試點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)公開、路徑公開、培訓(xùn)內(nèi)容公開、專 家?guī)旃_。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況，結(jié)合大數(shù)據(jù)方 法，建立編碼、分組等的動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。夯實(shí)基礎(chǔ)，積極穩(wěn)妥分類推進(jìn)按照頂層設(shè)計(jì)、摸擬測試、實(shí)際付費(fèi)”二

5、步走的 思路，做好有關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的規(guī)范化管理，先模擬運(yùn) 行，再實(shí)際付費(fèi)，確保平穩(wěn)推進(jìn)，不影響醫(yī)院正常 運(yùn)行和參保人員享受待遇。要把試點(diǎn)城市打造成DRG付費(fèi)的樣板，形成可借鑒、可復(fù)制、可推 廣的經(jīng)驗(yàn)，為下一步以點(diǎn)帶面全面推開DRG付費(fèi)打好基礎(chǔ)。制定一組標(biāo) 準(zhǔn)打造一批樣 板j要建立相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議曽理流程，強(qiáng)化醫(yī)療行為、1病案編碼、眼努質(zhì)量等方面的監(jiān)管；（要通過試點(diǎn)培養(yǎng)一支業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、管理水平高的經(jīng)辦隊(duì)伍和熟1悉醫(yī)保政策、了解醫(yī)保管理目標(biāo)的專家支持隊(duì)伍；要調(diào)整芫善與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的醫(yī)保支付、醫(yī)院管理等方面的 政策措施,確保改革順利推進(jìn)；五個(gè)一 目標(biāo)完習(xí)列試點(diǎn)目標(biāo)在國家統(tǒng)一指導(dǎo)下，用3年左右

6、的時(shí)間在30個(gè)左右（有意向的每省1個(gè)）的城市開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)。1要基于臨1權(quán)重測算的技術(shù)標(biāo)培養(yǎng)一支隊(duì)伍建立一套規(guī)程、30個(gè)試點(diǎn)城市名單屮uo也GSODlMMiyEMw.名單如下：北京、上海、天津、邯鄲、臨汾、烏海、沈陽、吉林、 哈爾濱、無錫、金華、合肥、南平、上饒、湘潭、青島、安陽、武漢、佛山、梧州、重慶、湘潭、丹州、攀枝花、六盤水、昆明、西安、慶陽、寧、烏魯木齊。北京、上海、天津、邯鄲、臨汾、烏海、沈陽、吉林、哈爾濱、無錫、金華、合肥、南平、上饒、湘潭、青島、安陽、武漢、佛山、梧州、重慶、湘潭、丹州、攀枝花、六盤水、昆明、安、慶陽、寧、烏魯木齊。_烯圍_重點(diǎn)任務(wù)規(guī)范醫(yī)保部門基礎(chǔ)編碼試點(diǎn)城市

7、醫(yī)保部門統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材編碼，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)。國家統(tǒng)一確定DRG分組規(guī)則、病例信息采集、權(quán)重測算等標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)培訓(xùn)相關(guān)基礎(chǔ)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、提高病案質(zhì)量、完善信息系統(tǒng)試點(diǎn)地區(qū)按照地區(qū)上年度住院病人醫(yī)療費(fèi)用總額，確定本地醫(yī)藥 費(fèi)用合理上漲幅度對(duì)于付費(fèi)異常高值或異常低值的病組，可按項(xiàng)目付費(fèi)。確定特殊治療、特殊用藥、高值耗材清單，不納入DRG付費(fèi)根據(jù)DRG付費(fèi)特點(diǎn).明確相應(yīng)的經(jīng)辦管理政策性文件.完善價(jià)格、收費(fèi)等管理政策試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)模似運(yùn)行結(jié)果，制定醫(yī)保結(jié)算辦2工作安排頂層設(shè)計(jì)階段 模擬運(yùn)行階段 實(shí)際付費(fèi)階段2019年9月底前，國家醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)2019年9月

8、-2020年12月，試點(diǎn)城市2020年12月-2021年12月，符合條政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局模擬運(yùn)行，模擬運(yùn)行期間，按月收件的試點(diǎn)城市啟動(dòng)DRG實(shí)際付費(fèi)。成立DRG付給國家試點(diǎn)工作組，確定試集各地?cái)?shù)據(jù)，不斷修正和完善DRG提出完善DRG付費(fèi)體系和下一步推點(diǎn)城市。完成國家DRG分組規(guī)范框架及 相關(guān)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。制定試點(diǎn)城市開展DRG 付費(fèi)國家試點(diǎn)的配套文件。開展DRG付 費(fèi)國家試點(diǎn)分組規(guī)范培訓(xùn)，指導(dǎo)試點(diǎn)城 市掌握分組的基本原理和方法。試點(diǎn)城 市完成DRG分組，完善醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu) 信息系統(tǒng)。評(píng)估試點(diǎn)城市基礎(chǔ)情況，啟 動(dòng)模擬運(yùn)行。分組規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。組織開展模擬運(yùn) 行督導(dǎo)和評(píng)估，具備條件的，備案

9、后可以啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。廣方案。制定Jg于D R G 5的 慶療服務(wù)溢g與評(píng)價(jià)F1財(cái)政補(bǔ)倦組織機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組負(fù)責(zé)審議試點(diǎn)工作方案，確定參與試點(diǎn)的城市， 協(xié)調(diào)試點(diǎn)中的重大政策和重大事宜，整體推進(jìn)試點(diǎn)工作。DRG付費(fèi)國家試 點(diǎn)工作下設(shè)辦公室和技術(shù)指導(dǎo)組。辦公室辦公室承擔(dān)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組日常工作,負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)DRG付費(fèi)政策，制定 DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)經(jīng)辦規(guī)程及相關(guān)配套標(biāo)準(zhǔn)文件，指導(dǎo)試點(diǎn)城市醫(yī)保經(jīng)辦部門 與試點(diǎn)醫(yī)院開展具體付費(fèi)。協(xié)調(diào)各相關(guān)部門、工作小組和試點(diǎn)城市，定期向DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組匯報(bào)進(jìn)展，做好國際交流、試點(diǎn)宣傳工作等。技術(shù)指導(dǎo)組技術(shù)指導(dǎo)組承擔(dān)DRG付費(fèi)

10、國家試點(diǎn)的技術(shù)支持工作，負(fù)責(zé)建立試點(diǎn)專家?guī)?研究制定并推廣國家DRG技術(shù)規(guī)范、基于大數(shù)據(jù)的DRG分組標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行維護(hù)調(diào)整，對(duì)試點(diǎn)城市進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。技術(shù)指導(dǎo)組1.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)小組。2.醫(yī)院指導(dǎo)小組。3.聯(lián)網(wǎng)信息小組。主要負(fù)責(zé)推進(jìn)醫(yī)院病案規(guī)范、信息系統(tǒng)調(diào)整、編碼對(duì)接、完善醫(yī)院繢效考核等工作。指導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī) 院做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的疾病分類、操作、藥品、醫(yī)用耗材等編碼，建立醫(yī)保數(shù) 據(jù)庫等，為關(guān)鍵指標(biāo)項(xiàng)采集和DRG分組打好基礎(chǔ)。主要負(fù)責(zé)收集、分析試點(diǎn)城市相關(guān)數(shù)據(jù)信息，制定數(shù)據(jù)上傳標(biāo)準(zhǔn)，配合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組跟逬地方數(shù)據(jù) 確定DRG分組。指導(dǎo)拭點(diǎn)城市做好本地醫(yī)保系統(tǒng)的改造。主要負(fù)責(zé)研究制定DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)分組原則和技術(shù)規(guī)范,確定基于大數(shù)據(jù)的DRG分組方案、參 考權(quán)重和費(fèi)率計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)等,并指導(dǎo)試點(diǎn)地區(qū)跟進(jìn)全國統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，因地制宜細(xì)化DRG分組。4.培訓(xùn)評(píng)估小組。主要負(fù)責(zé)配合其他項(xiàng)目組開展試點(diǎn)的政策、業(yè)務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)以及試點(diǎn)繢效的考核評(píng)估。4相關(guān)要求o 提高站位,精心組織實(shí)施有關(guān)部門和試點(diǎn)地區(qū)要提高政治站位，層層壓實(shí)責(zé)任，精心組織實(shí)施，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，以試點(diǎn)工作的平穩(wěn)有 序推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革向縱深發(fā)展，讓改革成果更多轉(zhuǎn)化為人民群眾的獲得感。S時(shí)刻準(zhǔn)備、積極籌備試點(diǎn)各地未納入DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)的城市，作為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)的觀察點(diǎn)單位，科員參考D