人民醫(yī)院院感質(zhì)控考核細(xì)則2

1、2015 年人民醫(yī)院感染控制臨床科室考核細(xì)則考核項目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)1、建立醫(yī)院感染管理小組，無名單不得分， 管理小組職責(zé)職責(zé)明確不明確扣 0.1 分2、有醫(yī)院感染管理制度、消沒有制度不得分， 提問：制度毒隔離滅菌制度職責(zé)各占 0.1 分全科人員院感學(xué)習(xí)出勤率未科室院感管理（1 分）達到 50%扣 0.1 分，無記錄扣3、院感知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)0.1 分，提問學(xué)習(xí)內(nèi)容： 回答不出扣 0.2分，回答不全扣0.1分4. 科室院感管理小組工作情無自查記錄扣 0.1分；無科室況監(jiān)控記錄扣0.2分；記錄內(nèi)容每缺一項扣0.1分1、手衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備齊全，重點科室安裝非手觸式水龍頭開關(guān)（流動水） 、洗手液、干手用品

2、、 手衛(wèi)生標(biāo)識。 干手設(shè)施設(shè)備 1 項不齊全扣 0.1手衛(wèi)生（ 1.5分）方法正確。配備速干手消毒分劑。2、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，依從性高， 時機、方法1 項不符合要求扣0.2 分正確3、正確使用手套。戴手套 1 項不正確扣 0.1 分1、病床濕式清掃， 一床一套、科室各個區(qū)域一處衛(wèi)生不合一桌一抹布， 用后消毒； 地面格扣 0.1 分；病床清掃不符合濕式清掃，拖布分開使用有標(biāo)要求扣 0.1分；拖布無標(biāo)識扣記，懸掛晾干。 不在病區(qū)內(nèi)清0.1分，拖布、 抹布未懸掛扣點污染被服。 病人出院、 轉(zhuǎn)科0.1分。清點被服不符合要求或死亡后，床單位終末消毒?？?.1 分；未做終末消毒扣消毒隔離制度的落

3、實情況病室定時通風(fēng)換氣， 必要時空0.1分；未按時通風(fēng)扣 0.1 分（1 分）氣消毒。2 各種注射、 穿刺、 采血器應(yīng)消毒劑無配制日期時間、 配制一人一具； 醫(yī)療用品、 醫(yī)療器記錄扣 0.1分；消毒劑過期扣械去污、消毒、滅菌符合要求0.1分；存放不符合要求每項不合格扣 0.1 分；配置消毒液未達到有效濃度扣0.1 分3、霧化器及面罩管路、氧氣濕化瓶及管路、呼吸機管每項不合格扣0.1 分消毒隔離制度的落實情況（1 分）無菌技術(shù)操作及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（1 分）環(huán)境衛(wèi)生及消毒滅菌效果監(jiān)路、負(fù)壓吸引瓶、 喉鏡、開口器、舌鉗、呼吸囊、 氣管插管導(dǎo)絲、便器等復(fù)用器械和用品每項不合格扣0.1 分使用后消毒或滅菌，方

4、法正確。胃管、尿管、引流袋按規(guī)定時間更換，有標(biāo)識。4、治療室、 換藥室、 注射室：分區(qū)明確， 無菌物品、 液體管理使用符合無菌原則， 不使用開啟式儲槽儲存無菌物品， 無菌干罐開啟后在規(guī)定時間內(nèi)使用。碘伏、乙醇密封保存，每項不合格扣0.1 分定期更換， 容器定期滅菌。 換藥等操作符合無菌操作規(guī)定。進入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑。每日進行清潔、消毒，地面濕式清掃。1、掌握無菌技術(shù)操作。現(xiàn)場查看：無菌持物鉗使用法、 無菌容器使用法、 倒取無菌溶液每次抽查一種方法， 不合格每法、無菌包使用法、 戴無菌手項扣 0.2 分套法、鋪無菌盤法等。2、. 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及手衛(wèi)生： 標(biāo)準(zhǔn)提問：每次抽查一項內(nèi)容， 不

5、預(yù)防的概念、 措施；隔離防護合格扣 0.2 分?，F(xiàn)場查看： 6技術(shù)，種類和防護用具； 發(fā)生步洗手法、外科刷手（手術(shù)室、職業(yè)暴露后的處理措施； 6 步產(chǎn)房、導(dǎo)管室） 方法不正確扣洗手法、手消毒的指征、 方法0.1 分；時間不夠扣0.1 分及注意事項；外科刷手。現(xiàn)場查看（靜脈輸液、輸血、3、為病人進行各種診療操作穿刺、導(dǎo)尿術(shù)、 更換各種引流時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。管、手術(shù)、 助產(chǎn)過程） ：上手術(shù)人員要嚴(yán)格遵守手術(shù)室呼吸道感染者不得進入手術(shù)管理制度及無菌操作原則。室頭發(fā)不得外露、 口罩應(yīng)遮住口鼻手套有破損立即更換手術(shù)操作中不得隨意走動、聊天手部有破損、 感染或特殊感染手術(shù)應(yīng)戴雙層手套；每 1 項占

6、 0.1分4、無菌物品 : 有標(biāo)識， 必須一一次性物品重復(fù)使用不得分；人一用一滅菌， 一次性物品不沒有標(biāo)識扣 0.2 分；有過期物得重復(fù)使用，無過期物品品扣 0.2 分；無菌物品存放不符合要求扣 0.1 分1、使用中的消毒、滅菌劑的未監(jiān)測扣 0.3 分，監(jiān)測不符合有效濃度監(jiān)測符合規(guī)定。 紫外規(guī)定扣 0.2 分測（1分）線燈日常監(jiān)測符合規(guī)定。濃度不符扣0.3 分，監(jiān)測方法錯誤扣 0.2分2、診療室空氣、物表、醫(yī)務(wù)環(huán)境衛(wèi)生及消毒滅菌效果監(jiān)人員手、無菌物品、 消毒滅菌測（1分）劑染菌量、 腔鏡、透析液、 透1 項不符扣 0.2分析用水、供應(yīng)室生物監(jiān)測等監(jiān)測結(jié)果合格1、發(fā)生院內(nèi)感染病人，科室24 小時

7、內(nèi)報感控科；漏報率漏報不得分，遲報扣0.1 分20%2、院感發(fā)病率 8%每超 1 例扣 0.1分3、清潔無菌手術(shù)切口感染率0.5%。每超 1 例扣 0.1分4、發(fā)生醫(yī)院感染后采取措施；無及時采取措施扣0.2分；無醫(yī)院感染暴發(fā)的防控。記錄扣 0.1 分，措施無效扣醫(yī)院感染病例監(jiān)測（ 1.5 分）0.2 分5、醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率大于 80%。治療性應(yīng)用 “限制使用” 與“特殊使用” 類藥發(fā)現(xiàn)未送檢的，每例扣0.1 分物前，應(yīng)先進行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗。6、使用呼吸機、留置導(dǎo)尿、中心靜脈置管以及手術(shù)病人1 項不符合要求扣 0.2分的院感防控措施落實情況。7、多重耐藥菌感染病人院感1 項不符

8、合要求扣 0.2分控制措施落實情況1、一次性醫(yī)療用品及消毒藥一次性醫(yī)療用品及消毒藥械械證件齊全不全不得分的管理（ 1 分）2、存放符合要求； 無過期現(xiàn)象不符合要求扣 0.3分；過期不得分醫(yī)療廢物和生活垃圾不分類1、醫(yī)療廢物的處置：警示標(biāo)不得分；醫(yī)用垃圾裝載超過識，包裝方法； 銳器盒使用方3/4 不封口扣 0.1分；封口不法；分類是否規(guī)范等。嚴(yán)密廢物露出扣0.1分；銳器盒未正確使用不得分， 針頭外醫(yī)療廢物的管理（ 1 分）溢扣 0.1分；無警示標(biāo)識扣0.1 分；2、醫(yī)療廢物處置：交接有記醫(yī)療廢物處置不規(guī)范扣0.2錄，內(nèi)容正確完整。分；處置記錄內(nèi)容不完整扣0.1 分3、特殊感染患者或傳染病人：消毒

9、、包裝、運送不符合要求人體組織器官、 血液制品、 血各扣 0.2分；處理不及時扣液、體液、排泄物的處理； 被0.1 分污染物品的處理。醫(yī)院感染相關(guān)知識及技能的掌握情況（ 1 分）1、醫(yī)院感染及醫(yī)院感染暴發(fā)不會不得分；回答不全 1 項扣的概念及報告處置流程；0.1 分2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念；不會不得分；回答不全 1 項扣0.1 分3、常用消毒藥械的使用方法不會不得分；回答不全 1 項扣及注意事項；0.1 分4、職業(yè)暴露的應(yīng)急處理方法不會不得分；回答不全 1 項扣及報告程序0.1 分5、無菌技術(shù)操作知識不會不得分； 1 項不會扣 0.1分6、手衛(wèi)生基本知識不會不得分；回答不全 1 項扣0.1 分7、

10、醫(yī)療廢物的分類不會不得分；回答不全 1 項扣0.1 分8、消毒、滅菌、隔離知識；（隔離的目的、種類、原則；終末消毒； 消毒滅菌原則； 常不會不得分；回答不全 1 項扣用消毒滅菌劑的配制、使用；0.1 分消毒滅菌原則以及消毒、滅菌、隔離的其它相關(guān)知識）9、多重耐藥菌的防控知識不會不得分；回答不全 1 項扣0.1 分10、其它不會不得分；回答不全 1 項扣0.1 分密山市人民醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)控考核細(xì)則2015 年分?jǐn)?shù)： 10 分考核分值考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)項目科室醫(yī)院1科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)和質(zhì)量持一項不符合要求扣0.2 分感染續(xù)改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等）和資料上報。管理

11、設(shè)置1、分區(qū)明確。 2、室內(nèi)墻面、地面、物表清潔無污，環(huán)境微現(xiàn)場查看，一處不合格扣1生物學(xué)監(jiān)測符合要求。3、功能用房分級等應(yīng)符合要求0.2 分GB50333-2002醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范等的標(biāo)準(zhǔn)。1、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進入，進入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，外出須更換外出衣、 鞋。2、手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡，消毒滅菌物品人員存放規(guī)范，按滅菌日期先后順序擺放，容器包布干燥無破損。33、特殊物品使用低溫滅菌。4、麻醉器具定期清潔、消毒，及現(xiàn)場查看，一例不符合扣接觸病人的用品一用一消毒。5、嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的器械0.1 分管理規(guī)定。 6、醫(yī)務(wù)人員遵守

12、消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)要求程。 7、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。 8、接送病人的平車應(yīng)定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。9、做好各種交接登記工作。手衛(wèi)11、進手術(shù)室前洗手。 2、戴手套前洗手，脫手套后洗手（普生通洗手）。 3、手術(shù)前洗手，手消毒。一次不符合扣 0.2分要求4、準(zhǔn)備無菌包前洗手。 5. 處理污物后洗手。1、手術(shù)通知單上須注明隔離種類和感染診斷。2、應(yīng)有隔離特殊標(biāo)識，手術(shù)時掛于門口。 3、參加手術(shù)人員要有明確分工，術(shù)4、中需要室外物品時需室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出。查手術(shù)通知單，查隔離牌，感染1.5手術(shù)完畢，醫(yī)務(wù)人

13、員的手套、衣、帽、鞋應(yīng)留在手術(shù)間，單現(xiàn)場查看，一項不符合扣手術(shù)獨送洗。手術(shù)器械及物品的消毒、標(biāo)本按隔離要求處理。5、0.1 分要求手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。 6、手術(shù)廢棄物品置有明顯標(biāo)識的雙層醫(yī)療廢物盛裝袋內(nèi)，封閉運送。1、每月抽查、空氣、無菌物品，細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。2、內(nèi)鏡監(jiān)測：腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡等滅菌內(nèi)鏡每月一次監(jiān)測生物學(xué)監(jiān)測。3、手術(shù)包符合要求， 包外有名稱、 消毒日期、 有效期、 簽名、 查看資料，一項不符合要求情況指示膠帶、包內(nèi)有化學(xué)指示卡?？?.1分1.54、每月向手術(shù)科室及時反饋手術(shù)切口愈合情況。5、潔凈手術(shù)室每天測壓差，符合要求。6、消毒液監(jiān)測濃度，符合要求。0.1醫(yī)療1嚴(yán)格實施醫(yī)療廢

14、物管理制度，醫(yī)療、生活垃圾不混放，損傷實地查看，一次不符扣廢物性廢物放利器盒。分密山市人民醫(yī)院供應(yīng)室醫(yī)院感染質(zhì)控考核細(xì)則2015 年分?jǐn)?shù)： 10 分考核分考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)項目值科室醫(yī)院科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)和質(zhì)量一項不符合要求扣0.2分感染管理1持續(xù)改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等）和資料上報。1、嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。2、流程線路采取現(xiàn)場查看布局要求1.5強制通過方式，不準(zhǔn)逆行。3、污染、清潔、無菌物品分一項不符合要求扣0.2分室存放。 4、三區(qū)物品固定使用。1、進入無菌物品存放室必須更衣、換鞋、戴口罩、帽子，室內(nèi)清潔工具專用。 2、無菌物品貯存框架，離地20cm

15、，無菌物品離頂 50cm，離墻 5cm。3、無菌物品存放排列有序，包現(xiàn)場查看3布 / 容器清潔、干燥，無濕包、無破包。4、滅菌包體積符管理要求一項不符合要求扣0.1分合要求，金屬包重量符合要求，有效期內(nèi)使用。5、無菌物品有明顯消毒標(biāo)識， 注明物品名稱、 消毒日期、 有效期、簽名。 6、無菌包每包內(nèi)有化學(xué)指示劑。手衛(wèi)生要11、進無菌室接觸無菌物品前洗手。2、處理污物后洗手。現(xiàn)場抽查求3、脫手套后要洗手。 4、發(fā)放無菌物品時洗手。不符合要求一次扣0.2分1、滅菌器物理、化學(xué)監(jiān)測，登記在冊。2、預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D 試驗，生物學(xué)監(jiān)測每周進行，查看記錄符合要求。 3 、無菌物品每月

16、細(xì)菌培養(yǎng)，符合要求，植入監(jiān)測情況2未做扣 2 分，不符合要求一項性滅菌器械每批次生物學(xué)監(jiān)測，符合要求。4、監(jiān)測空氣、扣0.1 分物表、手、消毒液，每季度一次，符合要求。5、定期進行清洗質(zhì)量監(jiān)測，符合要求。清洗消毒1物品清洗時須酶洗，操作人員清洗時有必要的防護用品，現(xiàn)場查看要求穿防水圍裙，戴手套，必要時戴面罩。一項不符合扣0.1 分醫(yī)療0.5嚴(yán)格實施醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療、生活垃圾不混放，損一項不符合要求扣0.1分廢物傷性廢物放利器盒。密山市人民醫(yī)院口腔科醫(yī)院感染質(zhì)控考核細(xì)則2015 年分?jǐn)?shù)： 10 分考核分項目考核內(nèi)容值科 室 醫(yī)科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)和質(zhì)量持院 感 染1

17、續(xù)改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等）和資料上報。管理1、掌握消毒滅菌原則及醫(yī)療用品的消毒滅菌程序。2、操作區(qū)域工作人員穿工作服，操作時戴口罩、帽子，必要時戴防工作人護鏡或面罩。 3、掌握手的清潔、消毒及各項診療操作的滅菌2員要求概念，操作時原則上戴手套，操作后流動水洗手或快速手消毒，手衛(wèi)生符合要求。 4、掌握消毒劑的選用原則，常用消毒劑的名稱、濃度、配置方法及注意事項?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)一項不符合要求扣0.2 分抽考回答不出扣 0.2 分回答不全扣 0.1 分現(xiàn)場查看一項不符合要求扣0.1 分，違反原則扣 0.3 分不符合要求扣 0.1 分手衛(wèi)生1、掌握洗手和手衛(wèi)生指征。2、手監(jiān)測符合要求（細(xì)菌數(shù)不現(xiàn)場抽查

18、要求1超標(biāo)）。不符合要求一次扣0.2 分醫(yī)療廢醫(yī)療廢物分類存放，與生活垃圾不混放；每天認(rèn)真交接，登現(xiàn)場查看1未分類存放扣0.2分物記數(shù)量并雙簽名；針頭、刀片等存放利器盒內(nèi)。處理不符合扣0.1分1、診室空氣流通，環(huán)境整潔，洗手設(shè)備設(shè)施齊全。2、診室地面，桌面、診椅、治療儀器的臺面每日清潔消毒。3、污染、清潔、無菌物品分開存放。4、無菌物品專柜存放，滅菌標(biāo)識明顯，有效期內(nèi)使用，打開的滅菌物品24 小時內(nèi)使用。5、無菌持物鉗與容器配套，干罐4 小時更換一次，碘酒、酒精容器每周更換二次。6、開啟用無菌溶液注明開啟時間，2 小消 毒 滅時內(nèi)使用，啟封抽液的各種溶液每天現(xiàn)配現(xiàn)用。7、印模、咬5合材料、石膏

19、模型進行有效消毒，技工完成后的義齒，修復(fù)現(xiàn)場查看菌 隔 離每項不符扣 0.2分體一人一潔凈包裝。8、攝片時防止交叉感染。要求9、無影燈拉手有消毒隔離措施。10、醫(yī)生每次治療開始前和結(jié)束后及時踩腳閘沖洗管腔 30 秒，防止回吸。11、器械消毒滅菌按“去污染清洗消毒/ 滅菌” 的原則進行。 12、進入口腔內(nèi)的器械一人一用一滅菌。 13、治療用的滅菌器械現(xiàn)用現(xiàn)取。14、能壓力滅菌的避免化學(xué)劑浸泡，使用中消毒劑每日進行濃度監(jiān)測。 15、滅菌器械送供應(yīng)室統(tǒng)一清洗消毒滅菌16、一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，用后無害化處理。密山市人民醫(yī)院內(nèi)鏡室醫(yī)院感染質(zhì)控考核細(xì)則2015 年分?jǐn)?shù)： 10 分項目分考核要求扣分

20、標(biāo)準(zhǔn)值科 室 醫(yī)科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)和院 感 染1質(zhì)量持續(xù)改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等）和資料上一項不符合要求扣0.2 分管理報。1、設(shè)有病人候診室、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏設(shè)置室。 2、診療室應(yīng)設(shè)有治療床、吸引器、主機、治療車現(xiàn)場查看2等設(shè)備。 3、不同部位內(nèi)鏡應(yīng)分室進行，不同部位內(nèi)鏡要求一項不符合要求扣0.2分的清洗消毒設(shè)備應(yīng)分開。4、根據(jù)要求配備相應(yīng)的內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。1、進入人體無菌組織、器官、腔室的內(nèi)鏡必須滅菌。2、穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀必須滅菌。3、進入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡應(yīng)高水平消毒。 4、彎盤、咬嘴一人一用一滅菌。5、

21、內(nèi)鏡及附件用后立即清洗、消毒或滅菌。6、禁止使用非流現(xiàn)場查看清洗動水對內(nèi)鏡進行清洗。 7、正確使用多酶洗液，附件需一項不符合要求扣0.1分消毒3進行超聲清洗。 8、使用中消毒液濃度準(zhǔn)確。9、注水抽樣監(jiān)測要求瓶用水應(yīng)為無菌水，每天更換。10、每日診療結(jié)束，一項不符合要求扣0.1分對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。 11、每日診療開始前，對內(nèi)鏡再次消毒。12、操作人員穿戴必要的防護用品。13、做好清洗消毒登記包括（姓名、編號） 。14、一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，用后無害化處理。手衛(wèi)生1、接觸病人前后要洗手。2、戴手套前洗手，脫手套現(xiàn)場抽查后要洗手。 3、操作時病人與病人之間要

22、洗手，更換手要求1不符合要求一次扣0.2分套。1、使用中消毒液濃度每日定時監(jiān)測，并做好記錄。2、監(jiān)測2消毒內(nèi)鏡每月進行生物學(xué)監(jiān)測，并做好記錄。3、滅菌查看資料情況內(nèi)鏡每月進行生物學(xué)監(jiān)測，并做好記錄。4. 監(jiān)測空氣、一項不符合要求扣0.1分物表、手、消毒液等，每季度一次，符合要求。醫(yī)療嚴(yán)格實施醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)用、生活垃圾不混放，現(xiàn)場查看廢物1利器放利器盒。一次不符扣 0.1分管理密山市人民醫(yī)院分娩室醫(yī)院感染質(zhì)控考核細(xì)則2015 年考核項目科室醫(yī)院感染管理設(shè)置要求操作人員要求手衛(wèi)生要求器械要求消毒液醫(yī)療廢物監(jiān)測情況分?jǐn)?shù)： 10 分分值考核內(nèi)容科室有醫(yī)院感染管理小組， 開展醫(yī)院感染知識學(xué)1習(xí)和質(zhì)

23、量持續(xù)改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等）和資料上報。1 1、分區(qū)符合要求。 2.、環(huán)境消毒達到要求。 3、限制非本科室工作人員進入。1、進入分娩室應(yīng)更衣、換鞋，操作時應(yīng)戴帽子、口罩、手套，必要時按三級防護要求。 2、接生 1.5 前進行外科洗手手消毒。 3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。 4、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。1、進分娩室前洗手。2、戴手套前洗手，脫手套后洗手（普通洗手）。1.53、接生前洗手，手消毒。4、準(zhǔn)備無菌包前洗手。5、處理污物后洗手。1、分娩用器械及物品必須一用一滅菌，首選壓力蒸汽滅菌，避免使用消毒液浸泡。 2、洗手刷一用一滅菌。 3、一次性使用物品不得重復(fù)使

24、用。24、無菌物品存放專柜，在有效期內(nèi)使用。5、氧氣濕化瓶、吸引器管路消毒正確，一用一消毒，濕化水使用無菌水。 6、 泡鑷筒與持物鉗配套，干罐 4 小時更換。1、有名稱、濃度、有效期及開啟時間。2、正確1 使用消毒液， 掌握消毒液配制方法， 注意事項，濃度監(jiān)測符合要求。醫(yī)療廢物分類存放，與生活垃圾不混放；每天認(rèn)1 真交接登記數(shù)量并雙簽名； 針頭、刀片等存放利器盒內(nèi)。胎盤處置符合要求，記錄完整。監(jiān)測無菌器械每月一次；1 空氣、物表、手、消毒液等，每季度監(jiān)測一次符合要求。扣分標(biāo)準(zhǔn)一項不符合要求扣0.2 分現(xiàn)場查看一項不符合扣0.2 分現(xiàn)場查看違者一項扣0.1 分現(xiàn)場查看一次不符合扣0.1 分現(xiàn)場查

25、看一項不符合要求扣0.1 分查看資料一項不符合要求扣0.1 分一次不符合扣0.1 分一次不符合扣0.1 分查看資料不符合要求一次扣0.1 分密山市人民醫(yī)院感染性疾病科醫(yī)院感染質(zhì)控考核細(xì)則2015 年考核分項目值科室醫(yī)院1感染管理病室、床單位1衛(wèi)生消毒要求1無菌操作手衛(wèi)生要求1消毒液1一次性用品1醫(yī)療用具1消毒1醫(yī)療廢物隔離1防護1分?jǐn)?shù)： 10 分考核內(nèi)容科室有醫(yī)院感染管理小組，開展醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)和質(zhì)量持續(xù)改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等）和資料上報。1 、病室內(nèi)定時通風(fēng)換氣、空氣消毒，有記錄。 2、地面、桌面等保持清潔，每天濕式清掃 2 次，有污染隨時清潔消毒，一桌一抹布，拖把分區(qū)標(biāo)記明確，分開

26、清洗，懸掛晾干，定期消毒。3、床單位保持清潔， 床單被套每周更換 1-2次，污染隨時更換，病人死亡或出院做好終末消毒，不得在病區(qū)清點被服，應(yīng)使用衣被收集袋分類收集，袋外置有明顯隔離標(biāo)記。1、無菌操作時戴口罩、帽子、必要時戴手套，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2、抽出的藥液、 開啟的靜脈輸入用無菌液體注明開啟時間，2 小時內(nèi)使用，啟封抽吸的各種溶酶注明開啟時間，24 小時內(nèi)使用，無菌水開啟后 24小時內(nèi)使用。 3、無菌物品專柜存放，在有效期內(nèi)使用，開啟后24 小時內(nèi)使用，泡鑷筒與持物鉗配套，干罐4 小時更換， 碘酒、 酒精密閉保存， 每周更換2 次，容器高壓滅菌 2 次 / 周。 5、皮試現(xiàn)配現(xiàn)用，一人一針一管。

27、1、掌握洗手和手衛(wèi)生指征。2、每月洗手液及速干手消毒液的消耗量達 5ml/ 床日。 3、手監(jiān)測符合要求細(xì)菌數(shù)不超標(biāo)。有名稱、濃度、有效期及開啟時間，正確使用消毒液、浸泡消毒按規(guī)定操作要求， 濃度監(jiān)測符合要求， 掌握消毒液配制方法，注意事項。1、專柜存放、 保持整潔。 2、使用前檢查有效期、 有無破損。 3、不得重復(fù)使用，用后無害化處理。血壓計、聽診器，每日消毒一次，袖帶、每周清洗一次，不同病種固定使用，被血液、體液污染及時消毒，各類監(jiān)護儀器每日清潔，定期消毒，病人使用后每次消毒，氧氣濕化瓶一人一用，使用無菌水，體溫表消毒方法正確。醫(yī)療廢物分類存放，與生活垃圾不混放，生活垃圾按醫(yī)療廢物處置；每天

28、登記數(shù)量并雙簽名；針頭、刀片等存放利器盒內(nèi)，抽血針頭禁止進入治療室。按傳播途徑不同做好各項隔離措施，特殊感染及多重耐藥菌感染患者做好隔離措施（醫(yī)囑、標(biāo)識等） 。有充足完好適應(yīng)的個人防護用品，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做好個人防護扣分標(biāo)準(zhǔn)一項不符合要求扣0.2 分一項不符合要求扣0.2 分一項不符合扣0.1 分一次不符合扣0.2 分一項不符合扣0.1 分一次不符合扣0.1 分一項不符合要求扣0.1 分一次不符合扣0.2 分一次不符合扣0.2 分防護用品不足、未按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防護一例扣 0.2 分密山市人民醫(yī)院ICU 醫(yī)院感染質(zhì)控考核細(xì)則2015 年分?jǐn)?shù)： 10 分項目分考核要求評分方法值科室醫(yī)院科室有醫(yī)院感染管理小

29、組，開展醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)和質(zhì)量持續(xù)一項不符合要求扣感染管理1改進，定期開展監(jiān)測（手衛(wèi)生等）和資料上報。0.2 分設(shè)置要求1布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)。治療室（區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流現(xiàn)場查看動水洗手設(shè)施，洗手設(shè)施配備齊全。一處不合格扣 0.2分1、無菌操作時戴口罩、帽子、必要時戴手套，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求。 2、無菌操作前后均洗手或手消毒。3、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體注明開啟時間，2 小時內(nèi)使用，啟封抽無菌操作1.5吸的各種溶酶注明開啟時間，24 小時內(nèi)使用，無菌水開啟后一次不符合扣 0.1分24 小時內(nèi)使用。 3、無菌物品專柜存放，在有效期內(nèi)使用，開啟后 24 小時內(nèi)使用， 泡鑷筒與持物鉗配

30、套， 、干罐 4 小時更換。4、 皮試現(xiàn)配現(xiàn)用，一人一針一管。手衛(wèi)生11、掌握洗手和手衛(wèi)生指征。2、每月洗手液及速干手消毒液的一次不符合扣 0.2分要求消耗量達 5ml/ 床日。 3、手監(jiān)測符合要求細(xì)菌數(shù)不超標(biāo)。1、有名稱、濃度、有效期及開啟時間。2、正確使用消毒液，一次不符合扣 0.1分消毒液0.5浸泡消毒按規(guī)定操作要求。3、 掌握消毒液配制方法， 注意事項，濃度監(jiān)測符合要求。一次性0.51、專柜存放，保持整潔。2、使用前檢查有效期、有無破損。一次不符合扣 0.1分用品3、用后無害化處理。醫(yī)療廢物0.5醫(yī)療廢物分類存放， 與生活垃圾不混放；每天登記數(shù)量， 嚴(yán)格一次不符合扣 0.1分交接并雙簽名記錄；針頭、刀片等存放利器盒內(nèi)。隔離0.5特殊感染及多重耐藥菌感染患者做好隔離措施（醫(yī)囑、標(biāo)識一例未做到扣 0.1分等）。體位0.5呼吸道插管病人床頭抬高3040 度（根據(jù)病情） 。一