中醫(yī)名家仝小林方藥用量論

1、精品仝小林方藥用量論中醫(yī)不傳之秘在于藥量。 醫(yī)者遣方配藥能否獲得良效， 除切中病機(jī)、配伍精當(dāng)外，關(guān)鍵在于用量的選擇，而對(duì)于急危重癥、沉疴疑難尤為突出。此外，用量不當(dāng)，還會(huì)造成副作用或更為嚴(yán)重的后果。本文從正、反兩方面探討如何正確把握量效關(guān)系，以期對(duì)臨床應(yīng)用提供思考與啟示。辨治理法方藥量，藥量精準(zhǔn)處方成。大小緩急定方量，丸緩湯蕩分劑型。煮散湯劑減一半，丸散十分之一成。經(jīng)方十五急危證，慢病九克即管用；預(yù)防調(diào)理治未病，一兩三克即相應(yīng)。隨證施量基本策，用量調(diào)整看反應(yīng)。效毒確定最佳量，個(gè)體治療最高明。一病有一治療窗，異病同治量不同。感謝下載載精品仝小林，教授，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，973 首

2、席專家。臨床辨證用藥注重用量的選擇，現(xiàn)將其觀點(diǎn)介紹如下，以饗同道。中醫(yī)不傳之秘在于藥量， 中醫(yī)有效之秘也在于藥量。 用量是方藥的靈魂。 如果說(shuō)，理法方藥畫出了治療的輪廓，那么用量就是畫龍點(diǎn)睛之筆。在唐以前，大小劑量并存，以湯劑為主，以大劑量為主。宋以后，大小劑量并存，以小劑量為主。宋代提倡煮散的結(jié)果，使臨床用量范圍 劑量域大大縮小。（林億：久用散劑，遂忘湯法。）以至于中醫(yī)在急危重癥和疑難病面前顯得力不從心，陣地逐漸縮小。臨證時(shí)，即使理法方藥辨證精當(dāng)，但若用量把握不準(zhǔn)，就是功虧一簣，臨門一腳不給力。感謝下載載精品評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)生處方用量之大小，不要僅僅看單味藥劑量，還要看處方的總劑量。經(jīng)方劑量在傳承

3、中有較大變異。 北京中醫(yī)藥大學(xué)傅延齡團(tuán)隊(duì)詳細(xì)考證了仲景常用中藥兩千年來(lái)的劑量流域，在歷史長(zhǎng)河的不同階段，有寬有窄。這提示，劑量受當(dāng)時(shí)的主流醫(yī)家和政府引導(dǎo)影響甚大，而且，中藥該用多大劑量始終停留在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的層面，隨意性甚大。病量效、證量效、方量效、藥量效、組分量效、成分量效、時(shí)量效、累積量效，以藥為本的劑量閾和以人為本的用量策略，都是需要中醫(yī)藥同道乃至多學(xué)科協(xié)作，花長(zhǎng)時(shí)間、大氣力，來(lái)探索、研究、總結(jié)的。因此，開展方藥量效研究， 是引導(dǎo)中醫(yī)走向量化時(shí)代的必由之路，也是歷史賦予我們這一代中醫(yī)藥人的任務(wù)和使命。用量策略什么是用量策略用量策略，也稱隨證施量，是醫(yī)生對(duì)病人、疾病及病情精確判斷后，給出的用量

4、對(duì)策。它是方藥劑量理論的重要組成部分，也是考量醫(yī)生臨床水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)辨證、選方、用藥確定后，合理用量是療效的關(guān)鍵所在。沒(méi)有一定的量，就沒(méi)有一定的質(zhì)， 也就沒(méi)有一定的效。 對(duì)量的運(yùn)控能力， 是衡量一個(gè)醫(yī)生臨床水平的重要尺度，能把握癥、證、病之進(jìn)退，準(zhǔn)確而精準(zhǔn)的用量，是一個(gè)醫(yī)生成熟的標(biāo)志。治病是一門藝術(shù)，是在治病的方式方法上，表現(xiàn)出的創(chuàng)造性和有效性，是突破常規(guī)的卓越，而用量策略是治療藝術(shù)的集中體現(xiàn)。在決定用量前，應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：用精方還是圍方？（注：精方：指方劑藥少而精，藥專力宏，適于急危重難， 多用重劑。 圍方：指方劑藥多而廣， 藥緩力散，靶點(diǎn)眾多，適于慢性病調(diào)理，多用量平和。）用湯方還是丸

5、散膏丹？湯方，感謝下載載精品是煮散還是煎湯？煎湯，是用高中低（以仲景一兩為3 、9 、15 克）的哪個(gè)劑量？怎樣服法？辨治理法方藥量，藥量精準(zhǔn)處方成。大小緩急定方量，丸緩湯蕩分劑型。煮散湯劑減一半，丸散（膏丹）十分之一成。經(jīng)方十五急危證，慢病九克即管用；預(yù)防調(diào)理治未病，一兩三克即相應(yīng)。隨證施量基本策，用量調(diào)整看反應(yīng)。效毒確定最佳量，個(gè)體治療最高明。一病有一治療窗，異病同治量不同。（注：急危重難，經(jīng)方之一兩可按15 克折算；慢病，一兩按9 克折算；調(diào)理或預(yù)防，一兩按3 克折算。）“35 ”劑量減半原則： 仝小林教授用常規(guī)劑量湯藥處方， 有三個(gè) “35 ”用量減半原則：即 70 歲比 35 歲減半

6、； 150 公分比 185 公分減半； 50 公斤比 85 公斤減半。因人施量口味關(guān)乎性格，也關(guān)乎疾病。一般來(lái)講，口味清淡之人，藥物用量宜偏輕，有如膩食則胃腸不受?？谖逗裰刂?，藥物用量宜偏重，如吃清淡則寡味。故口味之輕與重，可作為用量輕重之參考。鮮，是口味偏淡的客觀條件。食物來(lái)源，越是新鮮，口味越偏淡。反之，口味越濃。凡好吃腌肉、腌菜的地方，其獲取新鮮食物和保存新鮮事物的條件越差。地域，決定了人的習(xí)慣，習(xí)慣決定了人的體質(zhì)，體質(zhì)決定了選藥和藥量。因此，要因人因時(shí)因地制宜。感謝下載載精品病劇人弱宜 “單省 ”，病輕人強(qiáng) “重復(fù) ”勝。老弱久病食即弱，胃不勝藥補(bǔ)難行。一分胃氣一分補(bǔ)，小量遞進(jìn)緩收功

7、。（注：“單省 ”，即小方輕劑； “重復(fù) ”，即大方重劑）閑來(lái)讀 “小品 ”，原汁原味方。消渴熱中求，知母解肌良。服藥節(jié)度篇，方量法度彰。老弱宜 “單省 ”， “重復(fù) ”少壯強(qiáng)。（注：小品方，為南北朝時(shí)期陳延之所著的一部著名的方書。）處方用量策略處方用量，分君臣佐使。君藥主打，用量宜重；臣藥輔助，相對(duì)量輕；佐使之藥，反佐、調(diào)和、引經(jīng)，用量宜據(jù)君臣而定。以葛根芩連湯為例，葛根八兩為君，芩連各三兩為臣，甘草二兩調(diào)和為佐使。方劑中君藥之量，有舉綱帶目者（如補(bǔ)陽(yáng)還五湯，四兩黃芪舉綱，其余活血化瘀之藥均錢余） ，有接力取效者 （如麻杏甘石湯， 麻黃快速發(fā)汗， 石膏后續(xù)發(fā)汗） ，有借力臣藥者（如當(dāng)歸補(bǔ)血湯

8、，君藥當(dāng)歸借臣藥黃芪之力），有單刀直入者（如獨(dú)參湯），有合力圍殲者（如大黃蟄蟲丸）。全在臨門一腳，進(jìn)球?yàn)槭恰Ｐc毒是藥三分毒，毒藥治大病，這個(gè)道理誰(shuí)都懂。但對(duì)待毒劇中藥，醫(yī)生的態(tài)度會(huì)有很大的不同。有的畏之如虎，有的努力實(shí)踐。對(duì)劇毒藥使用的經(jīng)驗(yàn)和膽識(shí)，往往決定了一個(gè)醫(yī)生的臨床水平。醫(yī)生，由于專長(zhǎng)擅長(zhǎng)不同，體會(huì)很不一樣。一般說(shuō)來(lái)，勇于探索迎接挑戰(zhàn)的醫(yī)生，他的患者群疑難危重就多，當(dāng)然他的風(fēng)險(xiǎn)就大。感謝下載載精品效與毒的取舍原則： 救急以效為先， 活命第一，所謂 “治病留人 ”；調(diào)理以毒為先，安全第一，所謂 “留人治病 ”?？此破剑喜C(jī)，無(wú)毒可治大??；看似毒，用得巧，有毒亦保安全。啟用毒挽救生命則毒

9、效兩刃， 大醫(yī)精誠(chéng)如履薄冰誠(chéng)可敬； 求且過(guò)貽誤戰(zhàn)機(jī)則寬嚴(yán)皆誤，醫(yī)學(xué)誓言生命所系要反思。橫批：醫(yī)魂。在慢病治療中，既有累積獲效，也應(yīng)注意累積獲毒。合理用量合理用量是解決中醫(yī)療效難題的突破口。它的指導(dǎo)思想是實(shí)事求是， 把握有效性與安全性的最佳尺度；它的技術(shù)要點(diǎn)是具體問(wèn)題具體分析的個(gè)體化操作。疑難病，是一種挑戰(zhàn)，而合理用量是重要突破口。如果說(shuō)，理、法、方、藥是辨證論治的四個(gè)步驟，那后面必須加一個(gè)字：量。即：理法方藥量。仝小林教授之所以強(qiáng)調(diào)在理法方藥之后， 必須加一個(gè)量字， 就是因?yàn)樵诤芏嗉蔽Ｖ匕Y的治療，如果在量上沒(méi)有突破， 可能就會(huì)是杯水車薪。 而在預(yù)防或慢病調(diào)理上， 量過(guò)大則可能是小題大做，亂傷無(wú)

10、辜。因此說(shuō)中醫(yī)辨證論治的完整過(guò)程是：理法方藥量。藥之用量，由大轉(zhuǎn)小不易， 由小轉(zhuǎn)大更難， 何也？小，僅需細(xì)膩；大，必有膽識(shí)。但疾有輕重，病有短長(zhǎng)，用量不可膠柱。 該大則大，不大則藥難勝?。?該小則小，不小則病難受藥。故量大量小，全在于一心，全在于中病。中病即是合理。本經(jīng)，將中藥分為上中下三品。以現(xiàn)代來(lái)看，上品應(yīng)為藥食同源的養(yǎng)生之藥，用量范圍較寬； 中品應(yīng)為無(wú)毒或小毒的治病之藥，用量范圍可適度放寬； 而下品應(yīng)感謝下載載精品為毒劇之藥，用量宜慎之又慎。若處方不論上中下品，一律10 克、 15 克，則是未得本經(jīng)要領(lǐng)。大劑小劑，柔道霸道，兩相所宜，要合理用量； 重劑沉疴，四兩撥千，各領(lǐng)風(fēng)騷，體味個(gè)中三

11、昧。病之于藥，兩相契合，則病易瘳。病小藥大，氣不運(yùn)藥；病大藥小，杯水車薪。英雄肝膽，拿捏七寸，藥量給足，中醫(yī)未必慢郎中；三唯醫(yī)學(xué)，原創(chuàng)思維，知行合一，古樹猶可發(fā)新枝。拿捏不準(zhǔn)，小量遞增；拿捏得準(zhǔn)，一步到位。所謂放浪魯莽足成僨事，膽大心細(xì)安效兩求。我們所提倡的經(jīng)方大劑量，是針對(duì)急危重癥與急性發(fā)作期，所采取的快速起效、遏制病勢(shì)的措施。 病情一旦得到有效控制， 則中病即止或中病即減， 改用丸散膏丹善后調(diào)理。所謂：合理用量在病情，大小巧用總相宜。在急危重癥治療上，可能有較大的劑量探索空間。要拿下來(lái)（有效性），要有把握（安全性），找到合理的最佳劑量，是我們探索的目的和目標(biāo)。唯用量精準(zhǔn)，湯丸合理，在較寬之

12、劑量范圍內(nèi)，游刃有余，不斷實(shí)踐，切磋嘗試，此非古人已立之規(guī)矩可照搬套用也。煎藥仝小林教授家庭中藥煎煮方法(慢病 )：加溫水漫過(guò)藥材3 指以上，泡一個(gè)小時(shí)左右。武火燒開， 轉(zhuǎn)為小火，煎一小時(shí)。 將藥汁過(guò)濾， 藥渣倒掉。洗凈藥罐，將藥汁重新倒入藥罐，大火濃縮至300 400 毫升，冰箱保存。分兩次服。服前加溫并搖晃至沉淀溶解均勻。感謝下載載精品煎藥不在次數(shù)多少，而在于加水量。仲景煎藥，多只煎一次，不似后世之兩煎三煎，其用意何在？仝小林教授主持的方藥量效973 項(xiàng)目，在專家們討論時(shí)，藥學(xué)家王躍生教授打了個(gè)很有趣但又很值得思考的比喻：熬中藥如同燉雞湯。 只燉一次，濃濃的雞湯原汁原味很香； 若燉兩次，再

13、倒在一塊濃縮， 肯定就不是味了。當(dāng)然，一煎好還是兩煎、三煎好，要科學(xué)證實(shí)。經(jīng)方均是一煎，現(xiàn)代采用兩煎時(shí)，應(yīng)如何折算經(jīng)方用量？研究表明：一煎，能煎出有效成分大約60%70% ；兩煎，可達(dá) 90% 左右。由此粗略估算，用經(jīng)方，若采取兩煎時(shí)，劑量宜相應(yīng)減小。以范吉平、傅延齡教授考證結(jié)果，仲景經(jīng)方一兩等于 13.8 克計(jì)算（據(jù)范吉平、傅延齡教授精細(xì)考證：西漢官制度量衡一斤為250 克，被十六兩除，一兩等于15.625 克。東漢一斤為220 克，被十六兩除，為 13.8 克），則在兩煎條件下，似以 9 克 / 兩左右用量為妥。服藥怎樣確定一日內(nèi)服藥次數(shù)？凡急危重癥，藥宜分 48 次服，每 36 小時(shí)服一

14、次。既可保持高效血藥濃度，還可減少毒副作用，如麻黃湯、大承氣湯，藥量雖大，可保安全，隨證施量，易于掌控。慢病一日分23 次服（上班族 2 次）。預(yù)防或調(diào)理之丸散膏丹，可一日一服。嘔吐或脾胃極度虛弱病人，可頻頻飲服。為了保證用藥安全， 仝小林教授在超藥典劑量治療急危重癥時(shí)，通常囑病人一劑藥多次頻服，或首劑先半量試服。慢性疑難疾病，采取遞進(jìn)式給藥，視病情變化漸增，有效后，維持一段時(shí)間，再遞減。使用可能有副作用的劇毒藥時(shí)，一定要感謝下載載精品定時(shí)檢查安全指標(biāo)。如附子，注意查心電圖；雷公藤，注意查肝腎功能、血尿常規(guī)等。劑型選擇急病藥濃，只取頭煎；慢病兩煮，混勻分三；恢復(fù)煮散，節(jié)省藥源；未病調(diào)理，丸散膏

15、丹。如何選擇湯丸湯者蕩也，丸者緩也。此選湯用丸之基本。仝小林教授治病，急危重難用湯，急病緩解后或慢病，則用丸散膏丹。蓋由急病急治，大劑短程，首劑倍量，速戰(zhàn)速?zèng)Q；慢病所成，冰凍三尺，需蠶食緩進(jìn)，方可步步為營(yíng)。蜜丸、服散、膏方、水丸，皆適宜慢調(diào)。消化道疾病，服散、蜜丸，可直達(dá)病所，療效尤佳。丸散膏丹劑型之選擇：凡礦物、動(dòng)物、植物類，無(wú)刺激或腥臭、異味者，可入服散或水丸；反之，宜做水丸，不宜服散。蜜丸或膏方，原則上只適合植物動(dòng)物類，且無(wú)強(qiáng)烈異味者。 蜜丸適宜慢調(diào)，有養(yǎng)胃護(hù)胃之功， 膏方更適宜補(bǔ)養(yǎng)。 丸者緩也，僅可言其大概，許多丸散丹，由劇毒藥組成，其力甚宏，不可輕言其緩。丸散膏丹，許多醫(yī)生已經(jīng)陌生。

16、絕大多數(shù)慢性病，均可用丸（蜜丸）、散（服散或煮散）、膏（膏方）、丹（水丸）來(lái)慢調(diào)，累積起效。湯藥，主要用于急危重癥，湯者蕩也。然而，常?？吹结t(yī)生， 幾乎全開湯藥， 而且一個(gè)疾病， 從頭至尾，湯藥一貫到底。既違背湯、丸使用的基本原則和規(guī)范，又浪費(fèi)了大量中藥材。所感謝下載載精品以，有經(jīng)營(yíng)頭腦的商人，應(yīng)大力開拓專門制作配送丸、散、膏、丹的個(gè)體化制藥市場(chǎng)，為醫(yī)生選擇劑型提供方便?；謴?fù)傳統(tǒng)煮散如何節(jié)省藥材？中藥價(jià)格一直攀升。有人預(yù)言，早晚有一天， 中醫(yī)會(huì)從簡(jiǎn)便易廉的大眾醫(yī)藥，變成貴族醫(yī)藥。這多么可怕！仝小林教授治病，能丸散膏丹，不用湯藥。需用湯藥長(zhǎng)期服， 則囑咐病人， 把飲片打成粗粉。 一般來(lái)說(shuō)，根莖類

17、中藥，打成粗粉煎煮，大約可節(jié)省一半的飲片，相當(dāng)于一劑中藥煮出的藥汁，吃2 天。此即傳統(tǒng)煮散。煮散，是有著悠久歷史的傳統(tǒng)劑型。 宋代煮散，由國(guó)家政府來(lái)提倡和推廣， 如太平惠民和劑局方 圣濟(jì)總錄等都大量記載了煮散，已盛行了四百多年。當(dāng)時(shí)的突出問(wèn)題，就是藥源緊缺。這正是我們今天的大難題。煮散，可節(jié)省藥源，降低藥價(jià)，勢(shì)在必行，因此要大力提倡。煮散，是所有劑型中，與湯劑最為接近的劑型。煮散方法：據(jù)筆者的團(tuán)隊(duì)張家成、劉峰、彭智平等研究，顆粒在20-60 目的粗粉，加相當(dāng)于藥材重量的15 倍左右的水，煎煮15 分左右（注意攪拌，防止糊鍋）即成。飲片湯藥一劑的量，煮散可吃兩天，而藥力相當(dāng)。大約可節(jié)約3/4能源（按煎煮一小時(shí)計(jì)算）和1/2 飲片