醫(yī)療核心制度(精神?？漆t(yī)院]

1、【最新卓越管理方案您可自由編輯】（管理制度）醫(yī)療核心制度（精神?？?0XX年XX月多年的企業(yè)咨詢顧問經(jīng)驗r經(jīng)過實戰(zhàn)險證可以落地執(zhí)行的卓越管鹿方素，信得您不戟擁有醫(yī)療核心制度壹、首診負責(zé)制度1 、首診負責(zé)制是指第壹位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）或科室對其所接診病人，特別是對急、危、重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底的制度。2 、首診醫(yī)師除按要求對病人進行病史采集、體格檢查、必要的輔助檢查之外，且做好相應(yīng)記錄，對診斷已明確的病人應(yīng)及時治療或收住入院；3 、如遇危重病人需搶救時，應(yīng)迅速送到搶救室，組織人員進行搶救；不能處理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)生診治；診斷明確須住院治療的急、危、重病人，

2、必須收住入院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行，且向患者、家屬或護送人員解釋清楚。4、若發(fā)現(xiàn)本?？撇荒芴幚淼膯栴}時應(yīng)及時請有關(guān)醫(yī)院專家會診，必要時轉(zhuǎn)院治療，且向患者、家屬或護送人員解釋清楚；若有本?？脐P(guān)聯(lián)的疾病應(yīng)負責(zé)隨診，繼續(xù)協(xié)助治療。5 、對不執(zhí)行首診負責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，對當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。二、三級醫(yī)師查房制度1 .住院患者須有固定醫(yī)師負責(zé)，實行住院醫(yī)生、主任（副主任）醫(yī)師三級負責(zé)制。上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。科主任查房，護士長和有關(guān)人員應(yīng)參加?？浦魅?、主任醫(yī)師（副主任）查房每日不少于1次，主治醫(yī)師每日查房不少于2次，住院醫(yī)師對所管理病

3、員每日至少查房2次.2 .查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、各項有關(guān)檢查方案及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要方案簡要病史、目前的病情且提出需要解決的問題，主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的病情分析且下達指示。3 .為了對住院病員實行保護性醫(yī)療，所有住院病員的病例討論、病情分析等均應(yīng)于醫(yī)師辦公室或會議室進行，病員及家屬不應(yīng)參和。4 .對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化且及時處理，必要時請示上級醫(yī)師檢查、處理。5 .查房內(nèi)容：（1）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房：審查和決定急、危、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病歷、護

4、理質(zhì)量且聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的教學(xué)工作及介紹本學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域的新進展和新成果。（2）主治醫(yī)師查房：對所管病員進行系統(tǒng)查房。系統(tǒng)了解所管住院患者的病情變化，進行系統(tǒng)的全面的物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，提出進壹步處理意見；對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定治療方案；聽取患者對醫(yī)護人員的意見；指導(dǎo)下級醫(yī)師實施各項特殊治療操作，每周進行壹次教學(xué)查房。檢查下級醫(yī)師病歷、醫(yī)囑執(zhí)行情況及診療效果，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；簽署會診、特殊檢查申請單；審查特殊藥品處方。對本組患者的診治負責(zé)，48小時內(nèi)做出入院診斷，決定患者的會診、轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)院；檢

5、查出院患者，審批患者出院，提出患者的最后診斷及出院后注意事項。對危重、疑難患者和遇到重大問題時，及時方案主任（副主任）醫(yī)師。（3）住院醫(yī)師查房：檢查所管患者的全面情況，及時掌握患者病情變化，對危重患者要隨時檢查處理，及時方案上級醫(yī)師。對新入院、危重、疑難、待診斷的患者均要重點巡視，根據(jù)各項檢查結(jié)果進行分析，提出進壹步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。落實各項檢查，壹般檢驗項目應(yīng)于入院三天內(nèi)完成，結(jié)果有異常須分析原因，做出相應(yīng)處理且方案上級醫(yī)師；三、病歷討論制度（壹）臨床病例討論制度1 .各科室定期組織臨床病例討論，疑難或典

6、型案例由臨床科室提出討論申請，報醫(yī)務(wù)科組織臨床病例討論會。2 .提出臨床病例討論會申請的科室必須事先做好材料的整理，且以書面形式發(fā)給參和討論的人員。3 .參加討論人員于討論前應(yīng)查閱病歷資料、檢索文獻資料、準備發(fā)言意見。4 .病例討論會由經(jīng)治科室主任或二線醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題且提出分析意見。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。討論記錄納入病歷歸檔。（二）出院病例討論1 、科室定期組織出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。由科室主任主持，所于科室的醫(yī)師、護士長醫(yī)師參加。2 、討論內(nèi)容如下：（ 1）記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；（ 2）病歷是否按規(guī)定順序排列：（ 3）審查出

7、院診斷和治療效果：（ 4）是否存于問題，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。（三）疑難病例討論制度1 、入院壹周未確診或治療難度大者，應(yīng)進行疑難病例討論，以明確診療方案。2 、討論前主管醫(yī)師應(yīng)完善關(guān)聯(lián)輔助檢查，準備好病歷資料，提出需要解決的問題，提前發(fā)出通知。3 、科內(nèi)討論須由科室主任或正（副）主任醫(yī)師主持，主管醫(yī)師匯報病史及需要解決的疑難問題，4、各級醫(yī)師于討論前應(yīng)熟悉病史和診療經(jīng)過，檢索關(guān)聯(lián)文獻資料，討論時發(fā)表意見。5 、疑難病例討論包括病情分析、診斷意見、檢查意見、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評估。討論后主持人總結(jié)發(fā)言。6 、討論記錄應(yīng)簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。討論情況于病

8、歷和專用記錄本上記錄，討論記錄由主管醫(yī)師書寫，主持人審閱且簽名，同時應(yīng)及時實施討論意見。7 、討論記錄納入病歷歸檔。8、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)上報醫(yī)務(wù)科，申請醫(yī)院內(nèi)擴大會診。（四）死亡病例討論1 死亡病例，應(yīng)于死亡壹周內(nèi)討論，尸檢病例，待病理方案后進行，但不遲于2周。由科主任主持，科內(nèi)醫(yī)護和有關(guān)人員參加、2 .死亡病例討論由科室主任主持，主管醫(yī)師匯報病史，參和搶救的科室和醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科參加。3 死亡病例討論內(nèi)容：由經(jīng)治醫(yī)師方案病史及診治經(jīng)過，參加搶救的醫(yī)生介紹搶救經(jīng)過，總結(jié)診療過程中的經(jīng)驗及教訓(xùn)，對死亡原因進行討論，總結(jié)搶救經(jīng)驗。4 .討論記錄包括討論時間、地點、主

9、持人、參加人員的姓名和職稱職務(wù)、病例摘要、病情變化經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡診斷及死亡原因等，討論情況計入病歷和專用記錄本上，記錄者簽名，科室主任審簽。如有醫(yī)療糾紛的死亡病例，應(yīng)上報醫(yī)務(wù)科及業(yè)務(wù)院長，討論時業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科派人參加。四、危重患者搶救制度1 .遇危重患者必須立即搶救；各科搶救工作應(yīng)有科主任、護士長負責(zé)組織和指揮，對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案；需其他科室協(xié)助搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部；2 .對危重患者搶救必須嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制度、急會診制度，不得以任何借口推諉延誤搶救。搶救時嚴格遵守三級醫(yī)師負責(zé)制度和請示方案制度。3 .為保證搶救工作的順利進行，搶救器材及藥品必

10、須齊全完備，定放置地點、定人員管理、頂起檢查消毒和維修，值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，搶救物品壹般不外借，以保證應(yīng)急使用；4 .參加搶救的人員必須全力以赴、分工明確、緊密配合、堅守崗位、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)師未到之前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情及時測量生命體征、建立靜脈通道、給氧、吸痰、進行心肺復(fù)蘇術(shù)、止血等，且及時提供診斷依據(jù)。5 .嚴密觀察病情，詳細及時記錄，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動；6 .嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，24小時專人留守，對病情變化、搶救經(jīng)過，各種用藥要詳細交代，所有藥品的空安瓶必須經(jīng)過二人核對后方可棄去，口頭醫(yī)囑

11、于執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核;7 .及時和病人家屬及單位聯(lián)系，及時向患者家屬告知病情及預(yù)后，簽發(fā)病危（重）通知書。8 .搶救完畢，除做好記錄、登記和消毒外，必須做好搶救小結(jié)工作。五、會診制度1. 科內(nèi)會診：凡遇疑難病例需要會診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任應(yīng)及時組織科內(nèi)會診，且做好會診前準備。會診時，經(jīng)治醫(yī)師介紹病史，提出會診要求，且做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)對傷病員詳細查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人應(yīng)進行小結(jié)，對會診意見應(yīng)認真組織實施。2. 院內(nèi)會診:疑難病例經(jīng)科內(nèi)討論未能解決需要多顆共同會診時，須由科主任提出，且確定會診時間，報醫(yī)務(wù)科備案。會診由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科組織關(guān)聯(lián)

12、人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好會診記錄。3. 院外會診：本院不能解決的重危、疑難及非本專業(yè)的病例，由科主任提出，提交會診申請報醫(yī)務(wù)科批準后，由醫(yī)務(wù)科和有關(guān)單位聯(lián)系會診事宜，商定會診時間。會診申請前應(yīng)征求患者家屬意見。會診由科主任主持，遇有重要會診，由院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科主任主持。必要時。亦可由科主任派醫(yī)師攜帶病案資料，陪同傷病員去院外會診。會診后的診治計劃應(yīng)該由科室主任確定且組織實施，派出醫(yī)院同意會診申請函和會診記錄納入病歷存檔。會診醫(yī)師資格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二章第十四條規(guī)定，及醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定第二條規(guī)定執(zhí)行。4. 急會診：病情危重者經(jīng)請示本科二線之上醫(yī)師后邀請關(guān)聯(lián)?？萍睍\，急會診能夠口頭或電話直接

13、請求會診，后補寫會診申請單。被邀請急會診的科室，及時到達會診現(xiàn)場。專家外出會診管理制度：1 .醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科批準，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。2 .醫(yī)務(wù)科負責(zé)對醫(yī)師外出會診的監(jiān)督管理。建立醫(yī)師外出會診管理檔案，登記醫(yī)師外出會診情況及會診處理意見。醫(yī)師凡未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，不得擅自外出會診。3 .邀請會診的醫(yī)院，需想我院傳真會診邀請函，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意，有關(guān)資料備案后，由醫(yī)務(wù)科通知科室負責(zé)人委派副高之上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格或具備相應(yīng)診療經(jīng)驗的二線醫(yī)師前往會診。如遇患者病情危急，需緊急搶救的可電話向醫(yī)務(wù)科提出會診邀請，待會診結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)。4 .醫(yī)務(wù)科接

14、受會診邀請后，于不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師外出會診。需要時經(jīng)主管副院長批準。5 .醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，且按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。6 .醫(yī)師于會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。7 .醫(yī)師于會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，且終止會診。醫(yī)師于會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。8 .會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于返回本單位2

15、4小時內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況以書面形式方案所于科室負責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。9 .醫(yī)師于外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定進行處理。必要時，我院醫(yī)務(wù)科給予協(xié)助處理。10 .會診中涉及的會診費用按照中山市物價局規(guī)定執(zhí)行。邀請醫(yī)療機構(gòu)支付會診費用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)壹支付給我院財務(wù)科，醫(yī)務(wù)人員不準私自向患者收取或截留會診費。醫(yī)師于外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。醫(yī)療安全制度壹、醫(yī)療安全管理制度1 .醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責(zé)。2

16、 .嚴格遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；嚴格執(zhí)行人員、技術(shù)準入管理制度。3 .對急?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)采取經(jīng)濟措施進行診治。4 .各科室對毒、麻、精神藥品嚴加管理，按制度用藥。5 .各科室對科室的醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規(guī)程操作。6 .各科室對消防設(shè)備定期檢查。7 .定期對職工進行安全教育。8 .各級各類醫(yī)務(wù)人員恪守工作職責(zé)，嚴防醫(yī)療安全事件發(fā)生。二、醫(yī)療安全事件方案制度1.醫(yī)務(wù)人員于醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件、可能引起醫(yī)療安全事件的醫(yī)療過失行為，應(yīng)當(dāng)立即向所于科室負責(zé)人方案，科室負責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)務(wù)科方案。方案內(nèi)容包括：（ 1）發(fā)生科室；（ 2）當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別

17、、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（ 3）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前情況；（ 4）醫(yī)療安全事件發(fā)生的時間、經(jīng)過；（ 5）采取的醫(yī)療救治措施；（ 6）患者或患方的要求；7）醫(yī)務(wù)科接到方案后，應(yīng)當(dāng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向分管領(lǐng)導(dǎo)方案。2、醫(yī)院發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件后，應(yīng)及時向中山市衛(wèi)生局方案，方案的內(nèi)容包括；（ 1）醫(yī)院名稱；（ 2）當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（ 3）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前情況；（ 4）醫(yī)療安全事件發(fā)生的時間、經(jīng)過；（ 5）采取的醫(yī)療救治措施；（ 6）

18、患方的要求。三、醫(yī)療差錯及事故登記方案制度1.醫(yī)務(wù)人員于醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)當(dāng)立即向所于科室負責(zé)人方案，科室負責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)務(wù)科方案。醫(yī)務(wù)科借到方案后，應(yīng)當(dāng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向分管領(lǐng)導(dǎo)方案。方案內(nèi)容包括：（ 1）發(fā)生科室；（ 2）當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（ 3）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前情況；（ 4）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過；(5)采取的醫(yī)療救治措施；(6)患者或患方的要求；2 .醫(yī)療差錯或事故發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處

19、理和防范措施。3 .問題發(fā)生后先由科內(nèi)負責(zé)組織討論、處理，必要時醫(yī)務(wù)科予以協(xié)助解決。4 .如形成糾紛，科內(nèi)指定專門人員接待家屬。5 .關(guān)聯(lián)負責(zé)人和所屬科室應(yīng)寫出今后整改措施，送醫(yī)務(wù)科備案。6 .各科室均應(yīng)建立差錯事故登記本，對所發(fā)生的差錯事故應(yīng)定期討論，總結(jié)教訓(xùn),做好記錄，防止類似情況再次發(fā)生。7 .如需提交醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會討論的事項，由科室負責(zé)提供材料，所提供的材料必須確切，且附有科室的討論意見，交有關(guān)部門按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。四、醫(yī)療糾紛預(yù)警制度為了進壹步提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全；增強主動服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量；減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛，結(jié)合本院實際，制定如下醫(yī)療糾紛預(yù)警制度。醫(yī)療糾紛警示范圍于實施診斷、治療過程中，發(fā)生任何“作為”和“不作為”的醫(yī)療事件，無論患者和家屬有無投訴，均是醫(yī)療糾紛的警示范圍。醫(yī)療糾紛警示分級根據(jù)診療過程中責(zé)任人實際造成的影響醫(yī)療糾紛的缺陷性質(zhì)、程度，將醫(yī)療糾紛警示分為三級壹級醫(yī)療糾紛警示：1、未及時完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄（術(shù)前診斷）、術(shù)后記錄；未及時簽訂各種重要的醫(yī)患協(xié)議書及書寫影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻內(nèi)容；2、未及時查房，連續(xù)倆次之上，患者有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果（壹下簡稱后果）；3、于診療過程中，有壹定缺陷，但無