臨床手術(shù)科室持續(xù)改進(jìn)記錄本(共28頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本臨床手術(shù)科室 科室：_婦產(chǎn)科_年度：_2010_科室質(zhì)量與安全管理小組一、人員組成：各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、副主任、護(hù)士長和業(yè)務(wù)骨干3-5人組成，科主任為第一責(zé)任人，擔(dān)任組長。 組 長：于翠萍副 組 長：李士紅成員：馬愛蓮 劉 旭 閆蜜桃 趙敏敏質(zhì)控員： 馬愛蓮（兼）二、職責(zé)（一）科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。2.根據(jù)核心制度及醫(yī)院要求，制定和完善本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施。3

2、.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的三基三嚴(yán)訓(xùn)練及法律、法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。4.認(rèn)真學(xué)習(xí)全院醫(yī)療質(zhì)量管理與安全的規(guī)定并組織實(shí)施，做好本科室質(zhì)量與安全管理的日常自查、自糾工作。5.每周定期或不定期、可全面亦可單項(xiàng)對(duì)本科室質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括：科室各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)完成情況，臨床路徑及單病種質(zhì)控，患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況，醫(yī)院感染控制及抗菌藥物的使用等情況，每次對(duì)查出的問題及整改措施都要詳細(xì)記錄。6.每月由組長或副組長主持召開一次科室質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，總結(jié)評(píng)估本科室質(zhì)量與安全管理工作的開展情況，集中討論科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，拿出切實(shí)可行的整改措施，并按計(jì)劃執(zhí)行，及

3、時(shí)效果評(píng)價(jià)。7.能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（二）組長、副組長工作職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。2.帶領(lǐng)小組成員，切實(shí)履行小組職責(zé)，定期督查小組工作落實(shí)情況。3.定期組織小組召開科室質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.副組長協(xié)助組長完成相關(guān)工作。（三）科室秘書工作職責(zé)1.科室秘書是科室質(zhì)管員之一，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)同小組成員，負(fù)責(zé)制定和完善本科室的質(zhì)量與安全管理措施。2.負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作的檢查、評(píng)判、分析、效果評(píng)價(jià)的記錄。3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療檔案的記錄、整理、歸檔、保管。4.在科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議或科務(wù)會(huì)

4、上向科室公布質(zhì)量與安全管理工作開展情況，并提出科室質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)的建議和意見。（四）小組成員工作職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的自查、整改、評(píng)價(jià)工作，并促進(jìn)整改措施的落實(shí)。2.結(jié)合實(shí)際工作，為科室質(zhì)量與安全管理工作的持續(xù)改進(jìn)提出科學(xué)合理的建議及措施。3.負(fù)責(zé)對(duì)科室人員行分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和工作指導(dǎo)。三、會(huì)議（一）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議制度1由組長或副組長主持，每月召開一次；時(shí)間為下月的10號(hào)之前進(jìn)行，特殊情況可臨時(shí)通知召開。2會(huì)議主要討論和決議以下內(nèi)容：（1）評(píng)價(jià)上月整改措施是否有效及遺留問題；（2）由秘書通報(bào)科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如

5、收治病人數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用、排名前5位的病種、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件、臨床路徑開展的情況、有無手術(shù)并發(fā)癥、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用、患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)量管理的情況等；（3）由秘書通報(bào)小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；（4）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實(shí)可行的整改措施，包括科室對(duì)差錯(cuò)人的處理決議等；（5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對(duì)科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃；（6）擬定次月工作計(jì)劃。3會(huì)議實(shí)

6、行簽到制，各成員須準(zhǔn)時(shí)參會(huì)。根據(jù)會(huì)議議題內(nèi)容，需要召開擴(kuò)大會(huì)議時(shí)，應(yīng)該提前通知需要列席參會(huì)的人員。因故不能參會(huì)的人員，應(yīng)提前報(bào)告，經(jīng)會(huì)議主持人批準(zhǔn)，方可請(qǐng)假。4實(shí)行回避制度，會(huì)議議題涉及需要回避參會(huì)或會(huì)議中途需要回避的成員，由主持人提前告知其回避程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。 5由秘書負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，由小組分管成員認(rèn)真組織實(shí)施和落實(shí)會(huì)議確定的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。（二）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄本的填寫要求1字跡清晰，按時(shí)記錄。2基本項(xiàng)目填寫齊全，若科室不涉及的內(nèi)容在空格中打一斜杠“/”表示。3記錄格式規(guī)范，會(huì)議內(nèi)容記錄不能太簡單。科室質(zhì)量與安全管理小組年初工作計(jì)劃科室質(zhì)量與安全管理小組 月質(zhì)

7、量與安全指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)一、科室運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)：收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時(shí)間超過30天的患者 例 。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)：1住院重點(diǎn)疾?。嚎?例；死亡 例；15 日內(nèi)再住院 例；31 日內(nèi)再住院 例；平均住院日 天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。 2住院重點(diǎn)手術(shù)：總 例；死亡 例；術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù) 例；平均住院日 天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。 3手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標(biāo)： 擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填寫） 例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷

8、發(fā)生 例；因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生 例；手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應(yīng)發(fā)生 例； 輸液反應(yīng)發(fā)生 例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外） 例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行 例；科室不良事件共 件；醫(yī)療糾紛 起。 4由本科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施麻醉的總例數(shù) 例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件 例。三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總 例，若科室收治了單病種病例，請(qǐng)?jiān)谧圆楸砘驎?huì)議記錄表中記錄不符合單病種過程質(zhì)量控制指標(biāo)的問題，對(duì)重點(diǎn)問題行集中討論，并做好原因分析、評(píng)估、整改。四、重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫） 例；呼吸機(jī)

9、相關(guān)肺炎 例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 例；留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術(shù)后感染 例。五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室實(shí)際開展臨床路徑病例總 例；其中實(shí)施過程中退出 例。六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)：類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；類切口抗生素使用率 %。七、病歷質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級(jí) 份；乙級(jí) 份；丙級(jí) 份；甲級(jí)病案率 %。八、具體事件填寫表格1排名前五位的病種排名病 種 名 稱例 數(shù)123452單病種病例統(tǒng)計(jì)表病 種 名 稱例 數(shù)病 種 名 稱例 數(shù)3臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表病 種 名 稱符合進(jìn)入臨床路徑病例數(shù)實(shí)際入組例數(shù)入組完成例數(shù)平均住院日診療效果術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)術(shù)后感染例

10、數(shù)30日內(nèi)再住院例數(shù)術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例4科室不良事件統(tǒng)計(jì)表編號(hào)發(fā) 生 時(shí) 間住 院 號(hào)病 人 姓 名事 件 類 型責(zé) 任 人是否為有效投訴質(zhì)量與安全管理小組 月工作計(jì)劃及工作總結(jié)工作計(jì)劃要點(diǎn)工作總結(jié)科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評(píng)價(jià)記錄檢查時(shí)間檢查者發(fā)現(xiàn)的問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)者備注：檢查時(shí)間、檢查者、評(píng)價(jià)時(shí)間、評(píng)價(jià)者需檢查者及評(píng)價(jià)者親筆簽。 組長或副組長督查工作簽名及時(shí)間： 科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評(píng)價(jià)記錄檢查時(shí)間檢查者發(fā)現(xiàn)的問

11、題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)者備注：檢查時(shí)間、檢查者、評(píng)價(jià)時(shí)間、評(píng)價(jià)者需檢查者及評(píng)價(jià)者親筆簽。組長或副組長督查工作簽名及時(shí)間： 科室質(zhì)量與安全管理自查及效果評(píng)價(jià)記錄檢查時(shí)間檢查者發(fā)現(xiàn)的問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)時(shí)間評(píng)價(jià)者備注：檢查時(shí)間、檢查者、評(píng)價(jià)時(shí)間、評(píng)價(jià)者需檢查者及評(píng)價(jià)者親筆簽。組長或副組長督查工作簽名及時(shí)間： 科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)主持人記錄人參加人員簽名會(huì)議內(nèi)容 主管部門監(jiān)管簽名及時(shí)間： 科室質(zhì)量與安全管理半年指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)一、科室運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)：收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日

12、天； 床位使用率 %；住院時(shí)間超過30天的患者 例。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)：1住院重點(diǎn)疾?。嚎?例；死亡 例；15 日內(nèi)再住院 例；31 日內(nèi)再住院 例；平均住院日 天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。 2住院重點(diǎn)手術(shù)：總 例；死亡 例；術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù) 例；平均住院日 天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。 3手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標(biāo)： 擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填寫） 例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生 例；因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生 例；手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應(yīng)發(fā)生 例； 輸液反應(yīng)發(fā)生 例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外） 例；醫(yī)院內(nèi)

13、跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行 例；科室不良事件共 件；發(fā)生有效投訴事件 件；醫(yī)療糾紛 起。 4由本科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施麻醉的總例數(shù) 例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件 例。三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總 例，在半年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)半年來科室單病種過程質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突出問題行分析、整改。四、重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫） 例；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 例；留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術(shù)后感染 例。五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室開展臨床路徑病種 種；科室實(shí)際開展臨床路徑病例總 例；

14、其中實(shí)施過程中退出 例，在半年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)半年來科室臨床路徑質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突出問題行分析、整改。六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)：類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；類切口抗生素使用率 %。七、病歷質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級(jí) 份；乙級(jí) 份；丙級(jí) 份；甲級(jí)病案率 %。八、具體事件填寫表格1排名前五位的病種排名病 種 名 稱例 數(shù)123452單病種病例統(tǒng)計(jì)表病 種 名 稱例 數(shù)病 種 名 稱例 數(shù)3臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表病 種 名 稱符合進(jìn)入臨床路徑病例數(shù)實(shí)際入組例數(shù)入組完成例數(shù)平均住院日診療效果術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)術(shù)后感染例數(shù)30日內(nèi)再住院例數(shù)術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例

15、治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例治愈 例，好轉(zhuǎn) 例未愈 例，死亡 例4科室不良事件統(tǒng)計(jì)表事 件 類 型件數(shù)有效投訴件數(shù)事 件 類 型件數(shù)有效投訴件數(shù)科室質(zhì)量與安全管理半年工作會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)主持人記錄人參加人員簽名會(huì)議內(nèi)容備注：此會(huì)議記錄中包括針對(duì)上半年的突出問題，提出下半年的工作重點(diǎn)。主管部門監(jiān)管簽名及時(shí)間： 科室質(zhì)量與安全管理全年指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)一、科室運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)：收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時(shí)間超過30天的患者 例；病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 次/年。

16、二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)：1住院重點(diǎn)疾病：總 例；死亡 例；15 日內(nèi)再住院 例；31 日內(nèi)再住院 例；平均住院日 天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。 2住院重點(diǎn)手術(shù)：總 例；死亡 例；術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù) 例；平均住院日 天；平均住院費(fèi)用 元（人民幣）。 3手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標(biāo)： 擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 例；產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)（產(chǎn)科填寫） 例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生 例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生 例；因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生 例；手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生 例；輸血反應(yīng)發(fā)生 例； 輸液反應(yīng)發(fā)生 例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外） 例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生 例；危急值漏執(zhí)行 例；科室不良事件共

17、 件；發(fā)生有效投訴事件 件；醫(yī)療糾紛 起。 4由本科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施麻醉的總例數(shù) 例；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件 例。三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總 例，在全年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)一年來科室單病種過程質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突出問題行分析、整改。四、重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科填寫） 例；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 例；血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 例；留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術(shù)后感染 例。五、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室開展臨床路徑病種 種；科室實(shí)際開展臨床路徑病例總 例；其中實(shí)施過程中退出 例，在全年工作會(huì)議記錄中要總結(jié)一年來科室臨床路徑質(zhì)控執(zhí)行情況、對(duì)突出問題行分析、整改。六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)：類切口總數(shù) ；抗生素使用數(shù) ；類切口抗生素使用率 %。七、病歷質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)： 科室病歷質(zhì)控 份；其中甲級(jí) 份；乙級(jí) 份；丙級(jí) 份；甲級(jí)病案率 %。八、具體事件填寫表格1排名前五位的病種排名病 種 名 稱例 數(shù)123452單病種病例統(tǒng)計(jì)表病 種 名 稱例 數(shù)病 種 名 稱例 數(shù)3臨床路徑病例統(tǒng)計(jì)表病 種 名 稱符合進(jìn)入臨床路徑病例數(shù)實(shí)際