2021眩暈的藥物治療要點(全文)

1、2021眩暈的藥物治療要點（全文）眩暈是因機體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種運動性或位置性錯覺，為無自 身運動時的旋轉感或擺動感等幻覺，其可由眼、本體感覺或前庭系統(tǒng)疾病 引起，也可由心腦血管疾病、貧血、中毒、內(nèi)分泌疾病及心理疾病引起。發(fā)病時除了有明顯的外物或自身旋轉感，常伴有惡心、嘔吐，有的患者伴 有耳鳴或者聽力下降。一般突然發(fā)病，并伴有明顯的恐懼感。可分為中樞 性眩暈、周圍性眩暈、精神疾患相關性眩暈、全身疾患導致的眩暈等。眩暈的診斷往往以患者主訴為主要依據(jù)，對患者癥狀進行分類有助于臨床 醫(yī)生精準用藥。一、眩暈的治療藥物眩暈的治療藥物有前庭抑制劑、改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物、糖皮質(zhì)激素、利 尿劑、鈣離子

2、拮抗劑、尼麥角林、天麻素等。表1 :眩暈的治療藥物分類藥物藥理特點前庭抑制劑抗組胺劑：異丙嗪、苯眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)小時或頻繁發(fā)作，出現(xiàn)劇烈的自海拉明、美可洛嗪等主神經(jīng)反應并需臥床休息者，一般需使用前庭抑制抗膽堿能劑：東莨菪堿、地芬尼多等劑控制癥狀。前庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì) 而發(fā)揮作用，但若使用時間過長，可抑制或減緩前 庭代償，因而急性期癥狀控制后宜停用。其不適于 前庭功能永久損害者，頭暈一般也不用前庭抑制劑。苯二氮 ？類：地西泮等抗多巴胺類：氟哌利多等改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物倍他司汀可改善內(nèi)耳血供，平衡雙側前庭神經(jīng)核放電率，并可與中樞組胺受體結合，進而控制眩暈發(fā)作。銀杏葉提取物可擴張腦血管、改善

3、血流供應、增加腦血流量、降 低腦血管阻力，并能改善腦缺血、缺氧，減輕腦水 腫和腦供血不足造成的腦功能障礙。可用于眩暈、 梅尼埃病等。糖皮質(zhì)激素可控制眩暈發(fā)作，可能與其改善內(nèi)淋巴積水狀態(tài)、 調(diào)節(jié)免疫功能等有關。利尿劑氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等可減輕內(nèi)淋巴積水，而控制眩暈的發(fā)作。鈣離子拮抗劑氟桂利嗪通過抑制鈣超載和皮層擴布抑制（CSD ）的發(fā)生、改善內(nèi)耳血流和腦微循環(huán)、促進前庭功能代償?shù)榷喾N 作用，而預防前庭性偏頭痛（VM ）的發(fā)生，可顯者降低VM者的眩暈發(fā)作頻率和嚴重程度。適于偏頭 痛和眩暈。麥角生物堿類藥物尼麥角林尼麥角林是一種半合成麥角生物堿衍生物，能改善循環(huán)而減少眩暈發(fā)作。其a受體阻斷作用，可能

4、引起直立性低血壓。其他天麻素可用于后循環(huán)缺血、前庭性偏頭痛（VM ）等。二、眩暈治療藥物的選用中樞性眩暈中樞性眩暈是中樞前庭通路病變導致的，病因如血管病（包括腦梗死和腦 出血等）、外傷、炎癥、脫髓鞘疾病、中毒、神經(jīng)變性病及腫瘤等，癥狀 除眩暈、惡心、嘔吐外，常伴發(fā)腦干或者小腦損傷癥狀，包括吞咽障礙、 共濟失調(diào)、眼球震顫、眼動神經(jīng)麻痹、視野缺損、突然發(fā)病的感音神經(jīng)性 聽力減退、肢體或顱神經(jīng)無力或感覺障礙、意識障礙、暈厥等。不合并腦干小腦疾病相關癥狀而以孤立性眩暈為臨床表現(xiàn)的中樞性眩暈很少見。炎癥和脫髓鞘疾病可使用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等免疫調(diào)節(jié)藥物治療。 后循環(huán)缺血是常見中樞性眩暈的病因，改善腦

5、血循環(huán)的藥物如天麻素、銀 杏葉制劑、倍他司汀等藥物有助于改善癥狀。前庭性偏頭痛（VM ）是一種有遺傳傾向的、以反復發(fā)作頭暈或眩暈、可 伴惡心、嘔吐或/和頭痛為癥候的疾病，其前庭癥狀主要為發(fā)作性的自發(fā)性 眩暈，其次為頭動誘發(fā)或位置誘發(fā)性眩暈、頭暈或不穩(wěn)，也可表現(xiàn)姿勢性 不穩(wěn)，部分可表現(xiàn)為視覺性眩暈或頭暈。治療藥物可選用鈣離子拮抗劑（氟桂利嗪）、前庭抑制劑（異丙嗪、茶苯 海明等）、曲坦類藥物、抗癲癇藥物（托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸）、B 受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾）、抗抑郁藥物（阿米替林、文拉法辛、 去甲替林）、天麻素、尼麥角林等，可改善眩暈及頭痛的發(fā)作頻率和嚴重 程度。周圍性眩暈周圍性（外周性

6、） 眩暈一般認為是前庭神經(jīng)核團以下的前庭通路病變引起， 包括前庭神經(jīng)末梢感受器、前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)節(jié)病變引發(fā)的眩暈。常見 疾病包括良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥）、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎，少 見疾病包括和中耳病變相關的疾病。良性陣發(fā)性位置性眩暈（ BPPV ）BPPV 治療首選手法復位，其復位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時，可使用 有改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物如倍他司汀、銀杏葉提取物等。因前庭抑制劑抑 制或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。梅尼埃病梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病，臨 床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和 / 或耳悶脹感。發(fā)作期的治療為控制眩暈、對癥治療?？蛇x

7、用前庭抑制劑（原則上使用不超過 72h ）、糖皮質(zhì)激素，若惡心、嘔 吐癥狀嚴重可用止吐藥物如甲氧氯普安等，并加用補液支持治療，同時可 加用甘露醇、碳酸氫鈉等脫水劑。間歇期的治療為減少、控制或預防眩暈發(fā)作，同時最大限度地保護現(xiàn)存的內(nèi)耳功能，可選用倍他司汀、利尿劑、糖皮質(zhì)激素（鼓室注射）、慶大霉 素（鼓室注射），其中慶大霉素可有效控制大部分的眩暈癥狀，與單側化 學迷路切除有關，單側發(fā)病、年齡小于 65 歲、眩暈發(fā)作頻繁、劇烈，保 守治療無效的三期及以上梅尼埃病者， 可考慮鼓室注射 （建議采用低濃度、 長間隔的方式），注意聽力損失的風險，注射耳聽力損失的發(fā)生率約為 10%-30% 。前庭神經(jīng)元炎（

8、VN ）1-3d ，VN 常急性或亞急性起病，多累及前庭上神經(jīng)，劇烈的眩暈常持續(xù) 部分可達 1 周，有時伴有劇烈眼球震顫，眩暈消失后，多數(shù)尚有行走不穩(wěn) 感，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周，一般無聽力障礙，有自限性。其眩暈可能與前驅的 病毒感染有關，有上呼吸道感染史或腹瀉史。藥物可選用糖皮質(zhì)激素、止暈藥，眩暈惡心等癥狀控制后需及時停用前庭 抑制劑，不建議抗病毒藥物治療。突發(fā)性感音性聾（ SSHL ）伴眩暈SSHL 患者中的 30%-40% 出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作，耳蝸癥狀一般早于前庭 癥狀出現(xiàn)，治療主要是及早使用糖皮質(zhì)激素，推薦血液稀釋、改善微循環(huán) 以及高壓氧治療。全身疾病相關性頭暈 直立性低血壓直立性低血壓為直立位時收縮壓和 / 或舒張壓下降超過 20mmHg 和/ 或10mmHg ，表現(xiàn)為要摔倒的不穩(wěn)感，可能伴隨黑矇或視物模糊、惡心出 汗等，但意識并未喪失，癥狀多持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，極少超過數(shù)分鐘。病因多為降壓藥過量、血容量不足或自主神經(jīng)功能障礙，也可為心臟器質(zhì)性疾患，可由空腹、飽食后的運動、排尿、情緒緊張所誘發(fā)治療需糾正降壓藥的過量或血容量不足，必要時可使用糖皮質(zhì)激素或米多君等。 藥源性眩暈（DIV）抗癲癇藥、降壓藥、