提高期肺腺癌檢出率CT診斷是關(guān)鍵

1、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院張國(guó)楨肺癌死亡率一直居高不下，這與患者發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分已是晚期有很大關(guān)系。如何以最小的代價(jià)來(lái)提高早期肺癌的檢出率仍為肺癌研究的重點(diǎn)。低劑量CT檢查對(duì)肺癌的篩查能發(fā)現(xiàn)更多的早期肺癌患者肺內(nèi)有局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)的特征，無(wú)疑可提高肺癌的手術(shù)切除率，減少細(xì)胞學(xué)和小標(biāo)本活檢不能對(duì)肺腺癌進(jìn)行組織分類(lèi)的情況。但同時(shí)，低劑量CT 篩查可發(fā)現(xiàn)更多小結(jié)節(jié)，通常是數(shù)量較多、大小不一、新舊交替、種類(lèi)復(fù)雜、多無(wú)特征。這就給診斷帶來(lái)新的問(wèn)題。因此，提高早期肺微小腺癌的診斷和鑒別診斷水平始終是影像學(xué)研究的重要課題磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）是一種非特異性表現(xiàn)，可以有多種原因造成

2、，包括腫瘤、感染、局部出血和局灶性間質(zhì)纖維化。由磨玻璃影（GGO）形成的結(jié)節(jié)稱(chēng)磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）。僅根據(jù)CT上的表現(xiàn)通常難以對(duì)GGN作出定性診斷，初診時(shí)可定為無(wú)名性GGN，而經(jīng)過(guò)密切的較長(zhǎng)期的隨訪并結(jié)合臨床治療才有助于病變的鑒別。不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）在CT影像上表現(xiàn)為局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)，邊緣光整，直徑5mm。在病理上是指肺末梢組織的局灶性增生，不典型的立方形或柱狀上皮細(xì)胞代替原來(lái)的正常肺上皮細(xì)胞，并沿著肺泡壁或呼吸末細(xì)支氣管呈伏壁式生

3、長(zhǎng)。在切除的肺中可以偶然發(fā)現(xiàn)AAH，也可在行肺癌的早期篩查的普通人群中觀察到它的存在。因?yàn)榕c早期肺癌的形態(tài)學(xué)特征及分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果具有某些相似性，AAH才被認(rèn)為是一種癌前病變。由于AAH病灶很小且密度低，采用普通X線胸片檢查是不易檢出這種早期病變的。AAH 隨訪多年都可穩(wěn)定不變，可有一段相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才會(huì)發(fā)展至AIS（圖1）。肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）在CT影像上也表現(xiàn)為局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)，邊緣光整，直徑3cm，其特征是在云霧狀磨玻璃結(jié)節(jié)周邊有微細(xì)血管移動(dòng)進(jìn)入其內(nèi)部，同時(shí)在其內(nèi)部還可有豐富的微血管分支互相聯(lián)

4、通，形成非常特殊的腫瘤微血管CT成像征。這是它與不典型腺瘤樣增生最為關(guān)鍵的不同之處，兩者才能以資鑒別。當(dāng)然AIS一般均5mm，這與AAH5mm也是一個(gè)可鑒別之要點(diǎn)。在病理上AIS是癌細(xì)胞密集排列，所有的腫瘤細(xì)胞單純地沿肺泡壁呈伏壁式生長(zhǎng)，既無(wú)肺泡塌陷，也無(wú)基質(zhì)、血管或胸膜的侵襲。AIS屬于非浸潤(rùn)性的腺癌，按2011新的病理分類(lèi)， AIS 被摘掉惡性腫瘤的帽子，與不典型腺瘤樣增生（AAH）同被列入癌前病變（preinvasive lesions）。因此對(duì)CT常規(guī)查體中發(fā)現(xiàn)的、無(wú)任何癥狀的510mmGGN應(yīng)引起重視。由于肺內(nèi)發(fā)生AIS后往往可以持續(xù)一段很長(zhǎng)的時(shí)間，手術(shù)切除后的病理證實(shí)腫瘤并未發(fā)生浸

5、潤(rùn)性改變，術(shù)后也無(wú)需任何后續(xù)治療，在TNM分期上它屬于T0。根據(jù)第七版TNM病理分期標(biāo)準(zhǔn)IA、IB、IIA、IIB、III 和 IV期肺癌的五年生存率分別為73、58、46、36、20 和13 ，而0期（原位癌Tis）的五年生存率是100%因此把握好AIS的診斷，提高0期肺腺癌檢出率：影像診斷是關(guān)鍵（圖2、3、4）。這對(duì)于肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及預(yù)后都有著很重要臨床價(jià)值和實(shí)際意義，微浸潤(rùn)腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA）被定義為孤立性、以鱗屑樣生長(zhǎng)方式為主且浸潤(rùn)灶5mm的小腺癌。對(duì)于這種混合密度結(jié)節(jié)，磨玻璃密度中的實(shí)變影在病理上就屬于是浸潤(rùn)性生

6、長(zhǎng)。在最大徑3cm的AIS中；若病變內(nèi)出現(xiàn)實(shí)變?cè)?，且?shí)變的最大直徑5mm時(shí)，則AIS就已移行演變?yōu)镸IA（圖5、6、7）。這種分類(lèi)在一定程度上可反映腫瘤的生長(zhǎng)、演變、轉(zhuǎn)化的特性。AIS 和MIA 通常表現(xiàn)為非黏液型或極罕見(jiàn)的黏液型亞型，這兩類(lèi)患者若接受根治性手術(shù)，則其疾病特異性生存率分別為100%或接近100%。手術(shù)后也無(wú)須進(jìn)行化療或放療的后續(xù)治療。因此在對(duì)無(wú)名性GGN隨訪期間的鑒別診斷實(shí)踐中，要進(jìn)行由表及里、審慎鑒別，去粗取精、去偽存真地進(jìn)行邏輯推理，細(xì)致分析，結(jié)合臨床，肯定結(jié)論。換言之，當(dāng)無(wú)名性GGN一旦出現(xiàn)增大、增強(qiáng)、病灶變實(shí),或兼有腫瘤微血管CT成像征時(shí),應(yīng)停止隨訪,建議VATS手術(shù)切

7、除,以免延誤早期肺癌（AIS或MIA）的診治。當(dāng)前，通過(guò)影像學(xué)手段對(duì)肺腺癌進(jìn)行全面組織學(xué)分類(lèi)判斷是一個(gè)新的課題。影像學(xué)征象與病理的組織學(xué)改變還存在一定差距，要作到完全相符合也并不現(xiàn)實(shí)。但是腺癌新分類(lèi)對(duì)影像學(xué)的最大挑戰(zhàn)是要求影像學(xué)的診斷盡可能做到向腺癌的組織病理分類(lèi)靠攏或接近。有研究顯示，經(jīng)外科手術(shù)切除的肺癌患者中有超過(guò)70%者為浸潤(rùn)性腺癌，此類(lèi)腺癌由復(fù)雜異質(zhì)性組織學(xué)亞型混合而成，即使是通過(guò)顯微鏡觀察，要對(duì)這些復(fù)雜的組織學(xué)亞型混合體進(jìn)行分類(lèi)也相當(dāng)不容易。因此，僅有小的活檢標(biāo)本（穿刺或纖支光鏡）要作出一個(gè)非常準(zhǔn)確的腺癌的病理分型幾乎是不可能的。此時(shí)借助影像學(xué)推斷或評(píng)估出組織學(xué)類(lèi)型就有相當(dāng)大的臨床價(jià)

8、值及參考意義。肺癌死亡率一直居高不下，這與患者發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分已是晚期有很大關(guān)系。如何以最小的代價(jià)來(lái)提高早期肺癌的檢出率仍為肺癌研究的重點(diǎn)。低劑量CT檢查對(duì)肺癌的篩查能發(fā)現(xiàn)更多早期肺癌患者，無(wú)疑可提高肺癌的手術(shù)切除率，減少細(xì)胞學(xué)和小標(biāo)本活檢不能對(duì)肺腺癌進(jìn)行組織分類(lèi)的情況。但同時(shí)，低劑量CT 篩查可發(fā)現(xiàn)更多小結(jié)節(jié)，通常是數(shù)量較多、大小不一、新舊交替、種類(lèi)復(fù)雜、多無(wú)特征。這就給診斷帶來(lái)新的問(wèn)題。荷蘭學(xué)者對(duì)歐洲最大規(guī)模肺癌篩查試驗(yàn)（NELSON試驗(yàn)）的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。分析共涉及7155名研究對(duì)象的近1萬(wàn)個(gè)低劑量CT檢測(cè)到的肺部非鈣化結(jié)節(jié)，定量評(píng)估其直徑、體積和體積倍增時(shí)間（VDT），并隨訪2年。結(jié)節(jié)直徑

9、<5mm（結(jié)節(jié)體積<100mm3）與無(wú)結(jié)節(jié)無(wú)顯著差異，肺癌概率0.6%；結(jié)節(jié)直徑510mm（結(jié)節(jié)體積100300mm3）肺癌概率0.9% 5.8%，需要隨訪CT；結(jié)節(jié)直徑10mm（結(jié)節(jié)體積300mm3）肺癌概率11.1% 26.2%，須即刻采取進(jìn)一步措施。體積倍增時(shí)間VDT >600天肺癌概率為00.9%；VDT 400600天肺癌概率為4.0% ；VDT <400天肺癌概率為6.7%25.0%。由此可見(jiàn)，提高早期肺微小腺癌的診斷和鑒別診斷水平始終是影像學(xué)研究的重要課題。圖1左上肺有2個(gè)病灶：小的在前（箭），位于胸膜旁，3mm磨玻璃微結(jié)節(jié)，周?chē)匆?jiàn)細(xì)小血管，屬AAH;大的在后（箭頭），10mm磨玻璃小結(jié)節(jié)，有外周血管進(jìn)入，符合AIS。經(jīng)VATS葉切手術(shù)，病理證實(shí)。圖2CT增強(qiáng)掃描右下肺背段脊柱旁6mmGGN，其前緣可見(jiàn)微小血管進(jìn)入內(nèi)部（箭）。VATS及病理：原位腺癌（AIS）。圖3 同一病例的冠狀面圖像重組示CT增強(qiáng)掃描6mmAIS內(nèi)的腫瘤微血管CT成象征（箭）圖4 同一病例的矢狀面CPR圖像重組示6mmAIS腫瘤微細(xì)血管CT成像征：由右下肺動(dòng)脈分支供血（增強(qiáng)掃描），這是AIS與AAH兩者的鑒別要領(lǐng)（箭