淺議醫(yī)療事故責(zé)任程度的細(xì)化

1、淺議醫(yī)療事故責(zé)任程度的細(xì)化        【摘 要】醫(yī)療事故鑒定t作的不斷深入對(duì)責(zé)任程度劃分提出了更高的要求，本文通過(guò)對(duì)2個(gè)鑒定案例責(zé)任程度判定的分析，討論了細(xì)化責(zé)任程度的必要性、可行性，提出了細(xì)化責(zé)任程度要根據(jù)案件實(shí)際情況，盡量滿足委托方的要求，同時(shí)應(yīng)注意統(tǒng)一的表達(dá)方式和增強(qiáng)鑒定的科學(xué)性。【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故；責(zé)任程度f(wàn)中圖分類號(hào)】d9194【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】10079297(2006)04027303discussion on judging the duty degree of medical mal

2、practicel1 guohong,song hong-zhang,， e 一hong,za ng yahchinese medical association medical accident appraisal office，beo'ing,100710【abstract】a higher standard for judging the duty degree is needed in medical malpractice appraisa1by analysis of twocases， we discussed the necessity and feasibility

3、of the measure of medical malpractice we suggested that the assessment ofmedical practice should reflect clientsdemandsit is important that the expressions should stay consistentscientific methodsshould be used in the measure of medical malpractice【key words】medical malpractice；duty degree醫(yī)療事故處理?xiàng)l例(以

4、下簡(jiǎn)稱條例)及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法(以下簡(jiǎn)稱辦法)中對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任程度的劃分有明確規(guī)定，因此，責(zé)任程度的劃分是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的關(guān)鍵內(nèi)容之一，是民事賠償以及刑事、行政處分的重要參考依據(jù)。條例施行以來(lái)中華醫(yī)學(xué)會(huì)和各地醫(yī)學(xué)會(huì)組織了大量的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的，鑒定專家組根據(jù)條例、辦法的規(guī)定進(jìn)行了責(zé)任劃分。隨著醫(yī)療事故鑒定工作的不斷深入有一部分鑒定案例對(duì)責(zé)任程度的劃分：【作提出了更高的要求，專家組和醫(yī)學(xué)會(huì)在責(zé)任程度的進(jìn)一步劃分方面做了積極的探索，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。一、案例介紹【案例1】患者因停經(jīng)38周，不規(guī)律腹痛2小時(shí)于×年×月x日17時(shí)到a醫(yī)院就診，入院診

5、斷：妊娠38周，gip0，分娩先兆。入院待產(chǎn)觀察，6小時(shí)后查宮底高34 cm宮縮(+)，未聽(tīng)見(jiàn)胎心音，經(jīng)b超檢查后確診胎死宮內(nèi)。2小時(shí)后患者主訴陰道流血量多，查宮口開(kāi)大2 cm。于宮口觸及較多血塊，陰道內(nèi)有少許血塊。雙下肢輕度浮腫，血壓l8513 kpa，心率100次分。診斷為妊高癥，胎盤(pán)早剝，死產(chǎn)。立即轉(zhuǎn)b醫(yī)院。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，b醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中診斷為子宮胎盤(pán)卒中、dic，靜脈推注肝素50 mg后縫合子宮并關(guān)腹。關(guān)腹后短時(shí)間內(nèi)切口及縫線處滲血達(dá)到2 000 ml左右，遂再次開(kāi)腹，行子宮次全切術(shù)，子宮標(biāo)本送病理檢查。鑒定專家組分析認(rèn)為：a醫(yī)院在患者入院后對(duì)其腹痛及陰道出血重視不夠，產(chǎn)程

6、觀察不仔細(xì)，處理不規(guī)范病歷記錄不全面，沒(méi)有及時(shí)掌握病情的變化，發(fā)生胎死宮內(nèi)。b醫(yī)院在患者診斷明確的情況下處理不及時(shí)兩小時(shí)后方行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中dic的診斷依據(jù)不足，無(wú)使用肝素的指征。術(shù)后大體病理標(biāo)本顯示：子宮11 cm x 10 cmx 7 cm且鏡下胎盤(pán)及子宮肌壁未見(jiàn)血栓形成，子宮肌層無(wú)出血，故子宮胎盤(pán)卒中診斷不成立。由于肝素的使用加重了子宮出血，且對(duì)術(shù)中出血處理的措施不力，導(dǎo)致子宮切除。專家組認(rèn)為，兩醫(yī)院上述醫(yī)療過(guò)失行為與患者的人身?yè)p害結(jié)果有因果關(guān)系，應(yīng)共同承擔(dān)主要責(zé)任(其中a院承擔(dān)主要責(zé)任中的25b院承擔(dān)主要責(zé)任中的75)。【案例2】患者因“打傷致腹痛2小時(shí)”于×年×月

7、x 日23時(shí)到c醫(yī)院急診就診，b超示：肝、脾、雙腎未         見(jiàn)明顯挫傷征象，肝腎間隙積液(58 mitt×12 mitt)。接診醫(yī)生查體后診斷為腹部外傷，給予輸液、抗炎等處理。凌晨輸液完畢后患者離院回到住所，次日晨34時(shí)許病情突然加重，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)患者已作者簡(jiǎn)介李國(guó)紅(1968一)，男，漢族，北京市人，醫(yī)學(xué)碩士研究生，副研究員，主要從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定管理與研究。tel：+86-1 0-85 1 58090；e-maihliguohongcmaorg12n· 274

8、83;經(jīng)死亡。尸體檢驗(yàn)報(bào)告：死亡原因?yàn)槟c管破裂、感染性休克。鑒定專家組分析認(rèn)為醫(yī)方存在下列過(guò)失：(1)醫(yī)院安排無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師獨(dú)立擔(dān)任急診科工作；(2)患者有明確的腹部閉合性損傷病史，在b超已明確有腹腔積液的情況下，經(jīng)治醫(yī)師沒(méi)有請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步檢查診斷，沒(méi)有將患者留急診室觀察：(3)在輸液過(guò)程中，陪護(hù)人員兩次反映患者持續(xù)嚴(yán)重腹痛經(jīng)治醫(yī)師沒(méi)有查看患者；(4)病歷中無(wú)文字記載向患方告知病情變化隨時(shí)就診。鑒定專家組認(rèn)定醫(yī)方的過(guò)失行為與患者的死亡有因果關(guān)系，構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任(其中，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任，經(jīng)治醫(yī)師承擔(dān)輕微責(zé)任)。二、細(xì)化醫(yī)療事故責(zé)任程度必要性我們工作中遇到的

9、需要細(xì)化責(zé)任程度的并非少見(jiàn)，以上兩個(gè)例子較有代表性。條例頒布實(shí)施后，有關(guān)法律法規(guī)相繼出臺(tái)。使得一些醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任程度進(jìn)行細(xì)化成為必要。卜一)細(xì)化醫(yī)療事故責(zé)任程度便于衛(wèi)生行政部門(mén)處理醫(yī)療爭(zhēng)議醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是衛(wèi)生行政部門(mén)處理醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵程序之一醫(yī)療事故的等級(jí)和責(zé)任程度劃分既是衛(wèi)生行政部門(mén)確定賠償數(shù)額的基礎(chǔ)，川又是對(duì)責(zé)任醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政處罰的依據(jù)。有的衛(wèi)生行政部門(mén)文件規(guī)定：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，如果醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任或主要責(zé)任則吊銷醫(yī)院的執(zhí)照，次要責(zé)任限期停業(yè)整頓；二級(jí)甲等醫(yī)療事故醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)主要責(zé)任則吊銷行醫(yī)執(zhí)照，如果為次要責(zé)任暫停執(zhí)業(yè)l0個(gè)月。隨著行政處罰的力度加大，其震懾

10、力有時(shí)遠(yuǎn)大于經(jīng)濟(jì)賠償。不明確“醫(yī)方”不同比例的責(zé)任程度，有時(shí)會(huì)使行政處理因缺乏依據(jù)而存在隨意性和不確定性。明確劃分不同比例的責(zé)任程度是衛(wèi)生行政處理的要求，也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員高度負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。(二)細(xì)化醫(yī)療事故責(zé)任程度是司法審判的需要醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)是訴訟過(guò)程中的關(guān)鍵證據(jù)之一。當(dāng)事故涉及多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，法官由于欠缺醫(yī)學(xué)知識(shí)，有時(shí)很難科學(xué)判斷各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償比例。盡管法官有一定的自由裁量權(quán)，但只有科學(xué)地使用這種權(quán)利，才能最大限度地維護(hù)法律的尊嚴(yán)。在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中細(xì)化責(zé)任程度，有助于法官更好地判斷各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。本文案例1中醫(yī)療事故的“醫(yī)方”為兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，a醫(yī)院造成胎死宮內(nèi)而使

11、患者成為“未育婦女”，b醫(yī)院使該患者最終成為“未育婦女子宮缺失”的狀態(tài)。因此，兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過(guò)失均與患者處于“未育婦女子宮缺失”的傷殘狀態(tài)有因果法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第4期)關(guān)系，但主要原因在b醫(yī)院，故鑒定專家組認(rèn)定兩個(gè)醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)不同責(zé)任。審判法官注意到了鑒定書(shū)中對(duì)兩醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任區(qū)分，并以此為依據(jù)，順利完成了糾紛的調(diào)解工作現(xiàn)階段，以“醫(yī)療事故罪”起訴的刑事案件有增多趨勢(shì)。醫(yī)療事故罪的主體是醫(yī)務(wù)人員，罪名能否成立。不僅與醫(yī)療事故等級(jí)有關(guān)，也與當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療事故中所承擔(dān)的責(zé)任程度有著密切的關(guān)系。醫(yī)療事故罪認(rèn)定方面的學(xué)術(shù)研究有不同觀點(diǎn)各地法院審判時(shí)掌握的標(biāo)準(zhǔn)也存在一定差異。有

12、些法院在審理醫(yī)療事故罪案件時(shí)，參照“交通事故罪”的定性，認(rèn)為在重大醫(yī)療事故中承擔(dān)主要責(zé)任的即可定為醫(yī)療事故罪。然而，醫(yī)療事故罪的主體僅限于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任造成就診人死亡或嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的醫(yī)務(wù)人員。121在此類醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過(guò)程中，如能在判定醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任同時(shí)，明確當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員過(guò)失的程度，對(duì)司法審判有著積極的作用。本文例2為檢察院委托立案案由為涉嫌“醫(yī)療事故罪”。本案“醫(yī)方”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)令尚未取得職業(yè)醫(yī)師資格的人員單獨(dú)值急診班，是造成這一事件發(fā)生的主要原因。如果籠統(tǒng)稱“醫(yī)方”負(fù)主要責(zé)任，盡管在鑒定書(shū)中對(duì)當(dāng)事醫(yī)院和當(dāng)事醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)有明確闡述但如果沒(méi)有結(jié)論性的責(zé)任程度劃分，仍會(huì)使

13、司法機(jī)關(guān)對(duì)案件的定性存在困惑。由于本案鑒定結(jié)淪明確了當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員在此醫(yī)療事故中的過(guò)失程度，故委托單位收到鑒定結(jié)論后立即作撤訴處理不再追究刑事責(zé)任。三、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中細(xì)化責(zé)任程度可行性(一)細(xì)化責(zé)任程度符合條例規(guī)定條例第3條提出了“定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確”的要求，賦予了鑒定家劃分責(zé)任的權(quán)利。辦法第36條規(guī)定了責(zé)任程度的判定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療事故的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，條例規(guī)定涉及多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可在其中一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)鑒定。因此劃分“醫(yī)方”不同成分在醫(yī)療事故中所承擔(dān)的責(zé)任比例是鑒定活動(dòng)的重要內(nèi)容之一，細(xì)化責(zé)任程度符合條例的精神。(二)鑒定專家組有細(xì)化責(zé)任程度的能力細(xì)化醫(yī)療事故責(zé)任方不同

14、主體間的責(zé)任程度是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題，屬技術(shù)鑒定范疇，它需要專業(yè)人員具有很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。具有豐富的醫(yī)學(xué)理論和臨床專業(yè)知識(shí)的醫(yī)鑒專家對(duì)反映醫(yī)療過(guò)失行為致人身?yè)p害結(jié)果因果關(guān)系大小的責(zé)任程度的認(rèn)定，應(yīng)該更有發(fā)言權(quán)，也最具有權(quán)威性。相關(guān)的法律法規(guī)及鑒定技巧方面的培訓(xùn)，鑒定經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，尤其是長(zhǎng)期從事司法鑒定工作的法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第l3卷(第4期)法醫(yī)參與了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，使鑒定專家組對(duì)責(zé)任程度的劃分有了較強(qiáng)的把握能力，有助于科學(xué)地細(xì)化責(zé)任程度。(三)實(shí)踐中細(xì)化責(zé)任程度取得了滿意的效果我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生條件不均衡?；颊叩蕉嗉裔t(yī)療機(jī)構(gòu)、多科室就診的情況并不少見(jiàn)。因此，我們?cè)阼b定活動(dòng)中也常遇到的需要

15、對(duì)“醫(yī)方”不同主體、不同個(gè)體進(jìn)行責(zé)任區(qū)分的情況，本文所舉出的兩個(gè)例子具有一定代表性。我們通過(guò)對(duì)此類案例追蹤了解到，委托單位十分重視鑒定結(jié)論中對(duì)“醫(yī)方”不同個(gè)體所承擔(dān)的責(zé)任程度劃分，在處理(審判)過(guò)程中也大多采納了鑒定結(jié)論中的責(zé)任分擔(dān)比例。也就是說(shuō)，細(xì)化責(zé)任程度的做法在一定程度上滿足了委托單位的需求，得到了委托單位的認(rèn)可，為處理此類案件提供了有效依據(jù)。四、細(xì)化責(zé)任程度中存在問(wèn)題及設(shè)想(一)統(tǒng)一細(xì)化責(zé)任的表達(dá)方式目前尚無(wú)明確規(guī)定采用何種方式表達(dá)“醫(yī)方”不同個(gè)體之間的責(zé)任分擔(dān)比例，各地常用的表達(dá)方式有兩種：以百分比形式或是以文字表述形式(主要、次要等)。兩種方式均在細(xì)化責(zé)任程度過(guò)程中發(fā)揮了積極的作用

16、，但又都存在一定的局限性。文字表達(dá)方式中的“主要”、“次要”的概念比較模糊，是否套用醫(yī)療事故責(zé)任程度中的主要責(zé)任、次要責(zé)任的概念并無(wú)相關(guān)規(guī)定。如果套用，其中主要責(zé)任可以是51，也可以是99，31過(guò)于寬泛的責(zé)任劃分增加了處理(審判)難度。百分比的形式可以解決上述問(wèn)題，故在鑒定過(guò)程中專家更愿意使用百分比形式。但精確的百分比難以做到，而且有時(shí)是不科學(xué)的，建議用百分比范圍或用“相當(dāng)于”來(lái)規(guī)范百分比程度表達(dá)方式。(二)增強(qiáng)細(xì)化責(zé)任程度的科學(xué)性鑒定專家是鑒定的主體，鑒定結(jié)論的科學(xué)性與鑒定專家鑒定能力是分不開(kāi)的。條例頒布后，各地醫(yī)學(xué)會(huì)都對(duì)專家?guī)斐蓡T進(jìn)行了相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，有的地方還把工作做得很細(xì)，分批、分專業(yè)，根據(jù)各?？瓢l(fā)生醫(yī)