抗菌藥物兒科臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)意見 - 四 --

1、抗菌藥物的兒科應(yīng)用抗菌藥物兒科臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)意見(四中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會兒科藥學(xué)專業(yè)組中圖分類號R969.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼C文章編號1672-108X(200603-0048-034兒科各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療4.2兒童細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療兒童器官功能發(fā)育逐步完善或成熟,但較嬌嫩,活動范圍在逐漸增大,但免疫能力仍較偏低,以及環(huán)境等因素,亦極易發(fā)生細(xì)菌性感染性疾病。細(xì)菌性感染性疾病是兒童常見疾病之一。4.2.1小兒中耳炎小兒中耳炎是小兒上呼吸道感染使用抗生素的主要指征。小兒中耳炎包括急性中耳炎、滲出性中耳炎和復(fù)發(fā)性中耳炎。病原菌主要為肺炎球菌、流感桿菌、卡他布蘭漢球菌,

2、亦見葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌及支原體等。病毒也可為中耳炎的病原,但不需應(yīng)用抗菌藥物治療。4.2.1.1治療原則(1血白細(xì)胞計數(shù)可供參考,一般病毒感染患兒白細(xì)胞計數(shù)往往偏低或在正常范圍內(nèi);細(xì)菌性感染患兒白細(xì)胞計數(shù)增多,中性增高。(2可作病原學(xué)檢測,用藥前應(yīng)取中耳滲液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗。(3對難于確診的早期急性中耳炎患兒可暫不使用抗菌藥物,但一旦確診應(yīng)立即使用抗菌藥物;大部分的滲出性中耳炎可自行緩解,故滲出性中耳炎初始治療亦可不使用抗菌藥物;若滲出性中耳炎的耳滲液持續(xù)3個月以上,應(yīng)使用抗菌藥物;化膿性中耳炎是抗菌藥物的絕對指征,應(yīng)立即給予抗菌藥物治療。(4抗菌藥物治療應(yīng)首選復(fù)方磺胺甲口惡唑、青霉

3、素類抗菌藥物;亦可選用第一、第二代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。4.2.1.2病原治療(1確診有指征使用抗菌藥物的中耳炎患兒,可口服復(fù)方甲口惡唑、阿莫西林或口服青霉素V或靜脈滴注青霉素。青霉素過敏的患兒可使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或頭孢羥氨芐、頭孢拉定或頭孢克洛;復(fù)發(fā)性急性中耳炎預(yù)防用藥,可選用復(fù)方磺胺甲口惡唑或阿莫西林,療程在一個月以上的宜選用復(fù)方磺胺甲口惡唑。(2明確病原菌后應(yīng)結(jié)合病情調(diào)整用藥方案,改用敏感抗菌藥物。(3療程:急性中耳炎無并發(fā)癥,一般為710日;對鼓膜穿孔或2歲以下幼兒可適當(dāng)延長;復(fù)發(fā)性急性中耳炎預(yù)防用藥,不應(yīng)超過26個月。4.2.2小兒鼻竇炎小兒鼻竇炎常由感染或非感染因素即變態(tài)反

4、應(yīng)所引起。感染性鼻竇炎大多為病毒性鼻竇炎。病毒性鼻竇炎和變態(tài)反應(yīng)所致的鼻竇炎不需抗菌藥物治療,大多能自愈。細(xì)菌感染性鼻竇炎病原菌大多為肺炎球菌、流感桿菌、卡他布蘭漢球菌,亦見葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌及支原體等。應(yīng)給予抗菌藥物治療。4.2.2.1治療原則(1有下列指征,可初步確定為細(xì)菌感染:有局部細(xì)菌感染的征象;有持續(xù)10天以上的病程;外周血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)增多,中性增高。(2應(yīng)用抗菌藥物前取鼻竇部穿刺分泌物作涂片和細(xì)菌培養(yǎng)。(3小兒細(xì)菌性鼻竇炎一般應(yīng)選擇抗菌譜較窄的抗菌藥物。4.2.2.2病原治療(1小兒細(xì)菌性鼻竇炎治療首選口服阿莫西林、青霉素V或靜脈滴注青霉素G;當(dāng)青霉素類治療3日無效或復(fù)

5、發(fā)性細(xì)菌性鼻竇炎可選用頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛、西力欣等第一、第二代頭孢菌素或紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。(2細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果,明確病原菌后應(yīng)結(jié)合病情調(diào)整用藥方案,改用敏感抗菌藥物。(3療程:一般待癥狀、體征改善后繼續(xù)使用抗菌藥物7日,約1014日為一療程;根據(jù)病情或復(fù)發(fā)性細(xì)菌感染性鼻竇炎也可延長至34周。4.2.3小兒感染性喉炎小兒感染性喉炎大多由病毒所致,原發(fā)性細(xì)菌性感染不多見。無并發(fā)癥的單純性病毒性喉炎無需應(yīng)用抗菌藥物治療。原發(fā)性細(xì)菌性感染性喉炎常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌及大腸桿菌,應(yīng)及時給予抗菌藥物治療。4.2.3.1治療原則(1

6、可作外周血常規(guī),可常見白細(xì)胞計數(shù)增多,中性增高,可初步判斷細(xì)菌感染。(2可做咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。(3結(jié)合病史和體征初步判斷為細(xì)菌感染后可采用抗菌藥物治療。4.2.3.2病原治療(1抗菌藥物首選青霉素G、苯唑西林、氯唑西林、阿莫西林等;若為耐藥流感桿菌、大腸桿菌感染可選用阿莫西林-克拉維酸或第二、第三代頭孢菌素;若明確為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染應(yīng)選用(去甲萬古霉素。(2根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的使用。(3應(yīng)結(jié)合病情決定療程,一般為57日。4.2.4小兒扁桃體咽炎小兒扁桃體咽炎包括咽炎、扁桃體炎及咽和扁桃體同時發(fā)炎。小兒扁桃體咽炎病毒是主要的病原,尤其是3歲以下的嬰幼兒,不需使

7、用抗菌藥物。細(xì)菌性扁桃體咽炎的主要病原菌為A、B、C族鏈球菌、卡他布蘭漢球菌、白喉棒狀桿菌及肺炎支原體、肺炎衣原體等,應(yīng)使用抗菌藥物治療。4.2.4.1治療原則(1可作外周血常規(guī),可常見白細(xì)胞計數(shù)增多,中性增高,并結(jié)合病情,可初步判斷細(xì)菌性感染。(2可做咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。(3對病原尚未確定的扁桃體咽炎的患兒不應(yīng)急于應(yīng)用抗菌藥物。(4明確為細(xì)菌性扁桃體咽炎,或有扁桃體周圍膿腫、蜂窩組織炎、咽后壁膿腫等化膿性并發(fā)癥患兒、或已引發(fā)風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等非化膿性并發(fā)癥患兒均應(yīng)使用抗菌藥物消除感染病灶。4.2.4.2病原治療(1對細(xì)菌性扁桃體炎患兒抗感染治療應(yīng)首選青霉素G;亦可選用阿莫西林、頭孢氨

8、芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定;對支原體、衣原體感染患兒可選用紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。(2根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果,并結(jié)合臨床病情,調(diào)整抗菌藥物。(3療程:無并發(fā)癥的扁桃體咽炎一般為57日;風(fēng)濕病、腎小球腎炎患兒的咽炎一般為1014日;出現(xiàn)嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥的患兒使用抗菌藥物的療程,可視病情適當(dāng)延長。4.2.5小兒急性會厭炎小兒急性會厭炎是一種聲門上喉炎,多見于嬰幼兒和學(xué)齡前兒童。細(xì)菌感染是導(dǎo)致本病的主要因素。主要病原菌為B型流感桿菌;其次為肺炎球菌、溶血性鏈球菌及金黃色葡萄球菌等。4.2.5.1治療原則(1作咽部檢查可基本確診本病。(2應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥

9、敏試驗。(3對確診為小兒會厭炎的患兒應(yīng)立即進(jìn)行抗菌藥物治療。4.2.5.2病原治療(1由于B型流感桿菌大多數(shù)對氨芐西林等青霉素耐藥,而且因本病進(jìn)展快、危險性大,故不宜將氨芐西林等青霉素作為首選藥物,應(yīng)首選頭孢噻肟、頭孢曲松等第三代頭孢菌素。(2根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果,并結(jié)合臨床病情,調(diào)整抗菌藥物。(3療程一般為57日。4.2.6小兒急性支氣管炎小兒急性支氣管炎是由感染、物理化學(xué)刺激或過敏引起的氣管-支氣管粘膜急性炎癥。大多發(fā)生于小兒上呼吸道感染后,由病毒引起或病毒感染基礎(chǔ)上由致病細(xì)菌引起的繼發(fā)感染,起病較急,常與支氣管肺炎無明確界限。由病毒感染、物理化學(xué)刺激或過敏引起的小兒急性支氣管炎無須

10、抗菌藥物治療,細(xì)菌感染引起的小兒急性支氣管炎應(yīng)在對癥治療的同時給予抗菌藥物治療。小兒急性細(xì)菌性支氣管炎常見的病原菌主要有肺炎球菌、鏈球菌、流感桿菌、百日咳桿菌及支原體等。4.2.6.1治療原則(1外周血白細(xì)胞計數(shù)可供參考,一般病毒感染患兒白細(xì)胞計數(shù)往往偏低或在正常范圍內(nèi);細(xì)菌性感染患兒白細(xì)胞計數(shù)增多,中性增高。(2可作病原學(xué)檢測,用藥前留取咽試培養(yǎng),并作藥敏試驗;有條件的可作快速抗原檢測試驗(RADT作為輔助病原診斷。(3可選用覆蓋上述病原菌的抗菌藥物。4.2.6.2病原治療(1疑為細(xì)菌感染,病原菌未明確前,可選用口服磺胺類、青霉毒類抗菌藥物;癥狀較重患兒可選用青霉素G或頭孢菌素類抗生素;疑為

11、支原體感染的患兒可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。(2根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,明確病原菌后改用敏感抗生素。(3療程一般47日。4.2.7小兒肺炎肺炎是兒童期常見病。主要由細(xì)菌、病毒、支原體、真菌和其他原因等引起的肺部炎癥。根據(jù)病理可分為大葉性、節(jié)段性、支氣管性和間質(zhì)性;根據(jù)病程還可分為急性和遷延性;從病原學(xué)又可分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內(nèi)肺炎。臨床上各種分類之間有區(qū)別,治療上也有所不同,但也有聯(lián)系。重癥肺炎可累及心血管、消化、血液、神經(jīng)等系統(tǒng)以及引起電解質(zhì)紊亂。對由細(xì)菌、支原體、真菌等引起的肺炎或混合感染引起的肺炎,應(yīng)積極給予抗菌藥物治療。4.2.7.1治療原則(1細(xì)菌性肺炎的判斷外周白細(xì)胞計數(shù):細(xì)菌性感染患兒

12、白細(xì)胞計數(shù)增多,中性增高;嚴(yán)重者亦可見白細(xì)胞減少,或可出現(xiàn)中毒顆粒;支原體肺炎白細(xì)胞計數(shù)大多正常;病毒性肺炎患兒白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱?。四唑氮藍(lán)試驗:細(xì)菌感染時,中性粒細(xì)胞吞噬作用增強,四唑氮藍(lán)試驗陽性細(xì)胞增多,病毒感染時則不增加。C反應(yīng)蛋白:細(xì)菌感染時,C 反應(yīng)蛋白濃度上升,非細(xì)菌感染時則上升不明顯。(2用藥前應(yīng)立即采集痰液或下呼吸道分泌物標(biāo)本,做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng);全身癥狀嚴(yán)重的患兒應(yīng)同時送血培養(yǎng)。(3盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。社區(qū)獲得性肺炎應(yīng)選用覆蓋肺炎球菌和流感桿菌,嚴(yán)重的還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌;醫(yī)院內(nèi)肺炎應(yīng)選用覆蓋肺炎球菌、流感桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎

13、支原體、肺炎衣原體、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌以及產(chǎn)其他內(nèi)酰胺酶的耐藥菌株、厭氧菌和真菌等有效的抗菌藥物。輕癥患兒可口服或肌注給藥;重癥患兒宜選用靜脈給藥,待臨床癥狀顯著改善后改口服給藥。(4療程依病情和不同病原而異,一般24周。4.2.7.2病原治療(1病原菌未明確前:輕癥患兒可首選青霉素,肌注、靜注或靜滴,亦可選用口服阿莫西林-克拉維酸或氨芐西林-舒巴坦等廣譜青霉素或頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克洛等第一、二代頭孢菌素類抗生素。嬰幼兒或重癥肺炎患兒可選用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢噻肟、頭孢曲松等第三代頭孢菌素類抗生素,靜滴。疑為流感桿菌肺炎應(yīng)首選氨芐西林-舒巴坦、

14、阿莫西林-克拉維酸等廣譜青霉素,其次為第二、第三代頭孢菌素,亦可選用紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。疑為B型A族溶血性鏈球菌肺炎應(yīng)以大劑量青霉素靜滴,亦可與復(fù)方磺胺甲口惡唑聯(lián)合應(yīng)用,亦可選用頭孢硫脒、頭孢呋辛等第一、第二代頭孢菌素類抗生素靜滴。疑為大腸桿菌肺炎,首選氨芐西林肌注或靜滴,嚴(yán)重患兒可選用頭孢曲松和頭孢他啶。疑為金黃色葡萄球菌肺炎,首選苯唑西林、氯唑西林肌注或靜滴,亦可選用阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢他啶等靜滴。疑為支原體肺炎患兒可選用紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。疑為合并厭氧菌感染患兒可加用克林霉素或甲硝唑。疑為假單胞菌等革蘭陰性細(xì)菌感染患兒可選

15、用頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟等。(2明確病原菌后,可按藥敏試驗結(jié)果結(jié)合病情調(diào)整用藥。(3根據(jù)藥敏試驗,若必須加用氨基糖苷類抗生素或須用(去甲萬古霉素,則應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測并密切監(jiān)測耳、腎功能變化;對產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染患兒可考慮選用亞胺培南或美洛培南。4.2.8小兒肺膿腫肺膿腫是由于化膿性疾病使肺實質(zhì)受損形成洞腔,內(nèi)含膿液,它可以由肺部或鄰近組織的化膿性炎癥直接蔓延或細(xì)菌血行性感染所致。病原菌以金黃色葡萄球菌、厭氧菌為多見,其次為肺炎球菌、鏈球菌及大腸桿菌。4.2.8.1治療原則(1外周血白細(xì)胞計數(shù),可見白細(xì)胞總數(shù)明顯增多,中性明顯增高;但慢性期外周血白細(xì)胞計數(shù)可正常,并出現(xiàn)貧血。(2用藥

16、前應(yīng)立即采集痰液標(biāo)本,做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng);全身癥狀嚴(yán)重的患兒應(yīng)同時送血培養(yǎng)。(3盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。應(yīng)選用對金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎球菌、鏈球菌及大腸桿菌敏感的抗菌藥物。(4療程一般在46周以上。4.2.8.2病原治療(1根據(jù)臨床表現(xiàn),疑為金黃色葡萄球菌感染的患兒可選用耐酶青霉素和第一代頭孢菌素類抗生素;疑為肺炎球菌、鏈球菌感染患兒可選用青霉素類或頭孢菌素類抗生素,必需時可加用氨基糖苷類抗生素;疑為厭氧菌感染的患兒可選用甲硝唑、替硝唑或克林霉素;均為靜脈滴注。(2療程宜長,可根據(jù)病灶吸收情況而定。(3必要時可在引流后腔內(nèi)直接注入抗菌藥物。(4明確病原菌后,可按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。(5明確病原菌后,若必須加用氨基糖苷類抗生素,則應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測并密切檢查耳、腎功能變化。4.2.9小兒膿胸和膿氣胸小兒膿胸和膿氣胸多發(fā)生于嬰幼兒期,嚴(yán)重肺部感染或肺膿潰破,或鄰近臟器感染所致膿胸,同時又有氣體進(jìn)入胸腔形成膿氣胸。常見有金黃色