左眼白內(nèi)障病例模板

1、眼科入院志姓名：駱菊香性別：女年齡：68民族：漢族身份證號：入院日期：2012-11-5 14:14:23家庭住址：涼州區(qū)科技巷社區(qū) 主訴：左眼漸進性視物模糊1年余。現(xiàn)病史：患者自述于入院前1年無明顯誘因出現(xiàn)左眼漸迸性視力下降、視物模糊伴眼前固定 不動暗影，發(fā)病后左眼無紅、腫、脹、痛、同側(cè)頭痛、惡心、嘔吐尊癥狀。未予重視，亦未 予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重，遂于今日特來我院眼科就診，眼科門診檢査后以“左 眼白內(nèi)障”收住入院。入院后患者無發(fā)燒，咳嗽、咳痰，二便如常。既往史：既往健康，無輸血史；預(yù)防接種史不詳。過敏史：無青毒素等藥物過敏史；無其他食物過敏史。傳染病史：無傷寒；無結(jié)核、肝炎等傳染

2、病史。其他眼病史：無其他眼病史。手術(shù)外傷史：無手術(shù)史及外傷史。慢性疾病史：無個人史：生于原籍，否認(rèn)疫水疫地接觸史，近期無異域居住史，生活規(guī)律，無特殊不良喑好。 婚育史：適齡婚育，于女均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：否認(rèn)家族性傳染病史。體格檢査T: 36.5*0 P： 80 次/分 &20 次/分 BP： 120/80 mmHg體格檢査：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神智清楚，精神尚可，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。 頭顱五官發(fā)育正常，耳鼻無異常，扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對 稱，肋間隙無增寬及變窄，呼吸動度均等，呼吸音清晰，無啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動 無彌散，心界

3、不大，心音有力，節(jié)律齊，心率80次/分，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，腹平 坦，未見腸型及蠕動波，無靜脈曲張及蜘蛛痣，肝脾肋下未觸及，腹部無壓痛、反跳痛，未 觸及明顯包塊，叩診鼓音，無移動性濁音，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。肛門及外生 殖未査，脊柱尺四肢發(fā)育正常無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，生理反射存在，已彬斯基征等病理反 射未引出。眼科檢査:右眼左眼視力4.7指數(shù)/I米角膜角膜清亮、透明，角膜清売、透明，結(jié)膜結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。前房前房適中，KP(),房閃(-),前房適中，KP(),房閃(-),瞳孔潼孔圓,宜徑約3mm,對光反應(yīng)存在。瞳孔園，直徑約3mm,對光

4、反應(yīng)存在。晶體晶體輕度混濁，晶體灰白色混濁，眼底窺視不清窺視不入眼壓TnTn其他元無輔助檢査：1. 血常規(guī)：白細胞5.15X1O9/L,紅細胞3.68xlO12/L,血紅蛋白125g/L,血小板數(shù)目70xlO9/Lo2. 尿常規(guī)：未見明顯異常。3. 肝功五項：表面抗原：陰性，總膽紅素6.4unwl/L,直接膽紅素3.0um(>l/L,間接膽紅素3.4umoi/L,谷丙捷氨酶 37.4U/L,4-胸腹透視：兩肺及腹部未見明顯異常。5心電圖：実性心、律，41、電圖示：正常。6. 血凝四項：正常。7. 傳染病四項：HAV(),HCV(-),HIV(),TP(-)。8. 血糖：6.3mm(>

5、;l/Lo初步診斷：左眼白內(nèi)障病史記錄者：病史記錄時間：眼科首次病程記錄2012-11-06 17:05:39姓合：駱菊香性別：女年齡：68左眼漸進性視物模糊1年余。病史特點：因“左眼漸進性視物模糊1年余?！笔兆∪朐??；颊咦允鲇谌朐呵?年無明顯誘因出現(xiàn) 左眼漸進性視力下降、視物模糊伴眼前固定不動暗影，發(fā)病后左眼無紅、月申、脹、痛、同側(cè) 頭痛、惡心、嘔吐尊癥狀。未予重視，亦未予治療，近期左眼視物模糊癥狀加重，遂于今日 特來我院眼科就診，眼科門診檢査后以”左眼白內(nèi)障”收住入院。入院后患者無發(fā)燒，咳嗽、 咳痰，二便如常。體格檢査：T:36.5°CP：80 次/分R20 次/分BP: 120

6、/80 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神智清楚，精神可，査體臺作，問答切題。全身皮臍無黃染，全 身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。勁軟、氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞尺干、 濕性羅音。心率80次/分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞尺病理性雜音。腹平軟，未見腸型 及蠕動波，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音肓次/分。生理反射存在，病理反射未引出。眼科檢査：VOD：4.7,V()S:指數(shù)/I米。右眼眼瞼無紅腫及內(nèi)外翻倒睫，淚點在位，指壓淚囊無膿性分泌物溢出。結(jié)膜無充血、 水腫，鞏膜無堇染。裂檢：角膜清亮、透明，前房適中，KP(),房閃(-),虹膜色正，紋理 清，瞳孔園，直徑約3mm,對光反應(yīng)存在。晶體輕度混

7、濁，玻璃體及眼底窺視不清。左眼眼瞼無紅腫及內(nèi)外翻倒睫，淚點在位，指壓淚囊無膿性分泌物溢出。結(jié)膜無充血、 水腫，鞏膜無黃染。裂檢：角膜清亮、透明，前房適中，KP(),房閃(-),虹膜色正，紋理 清，睦孔園，直徑約3mm,對光反應(yīng)存在。晶體灰白色混濁，玻璃體窺視不見。査眼底： 窺視不入。測眼壓：5.5/5= 17.30mmhg/ou<> 診斷：左眼白內(nèi)障診斷依據(jù)：1. 患者駱菊香，女，68歲；2左眼漸進性視物模糊1年余。3眼科檢査：VOD:4.7,V()S:指教/I米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。 査眼底：窺視不入。右眼晶體輕度混濁，玻璃體及眼底窺視不清。測眼壓： 5.

8、5/5= 17.30mmhg/ ou。鑒別診斷：1外傷性白內(nèi)障：無外傷史，無角鞏膜破裂表現(xiàn)，可以排除外傷性白內(nèi)障。2并發(fā)性白內(nèi)障：無視網(wǎng)膜脫離等眼底病史，可以排除并發(fā)性白內(nèi)障。診療計劃：一 診斷計劃1. 査：血、尿常規(guī)。2. 査：胸腹部透視、心電圖。3. 査：凝血四項。4. 査：肝功五項、血糖，5. 査：傳染病四項。二.治療計劃1. 請上級醫(yī)師察看病人，確定診斷。2. 注意休息、加強營養(yǎng)。3. 做奸病人手術(shù)前心理準(zhǔn)缶。4. 常規(guī)準(zhǔn)爸術(shù)眼。5. 準(zhǔn)備擇期在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”。病史記錄者：病史記錄時間：2012-11-06 17:05:39住院病人（或家屬）知情談話記錄

9、第一次知情談話記錄（48小時談話記錄）時間地點醫(yī)師談話內(nèi)容摘要：1、初步診斷：左眼白內(nèi)障2、診療計劃：1）完善術(shù)前各項相關(guān)檢查；2）擇期在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”治療。3、預(yù)后：左眼已形成白內(nèi)障，玻璃體及眼底不能窺視，不能診斷玻璃體及眼底有無病變, 如果患有玻璃體及眼底疾病，術(shù)后視力不肯定，如果無玻璃體及眼底疾病，一 般術(shù)后視力較好。4、其他：1）保管好隨身攜帶物品，避免丟失，若丟失后醫(yī)院不予賠償。2）離院或回家時向主管醫(yī)生尺護士請假，離院后發(fā)生的一切均由自己負(fù)責(zé);3）術(shù)后積極點眼液；4）注意術(shù)后衛(wèi)生及清潔，避免感染。病人減家屬）簽字：2012-11-06 08:35:3

10、9科主任王克年主治醫(yī)帥査房記錄今日科主任王克年主治醫(yī)師查房，患者無不適主訴。PE: V（）D:4.7,VOS:指 數(shù)/I米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不清。 右眼晶體輕度混濁，玻璃體窺視不清，查眼底窺視不清?？浦魅瓮蹩四曛髦吾t(yī)帥 査房后指示：完善各項術(shù)前檢査。術(shù)眼生物測量，確定人工晶體度數(shù)。已執(zhí)行。上級醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽名：2012-11-07 08:35:39吳成賢副主任醫(yī)師査房記錄今日吳成賢副主任醫(yī)師査房，患者無不適主訴。PE： VOD:4.7,V（）S指數(shù)/I 米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。查眼底：窺視不清。右眼 晶體輕度混濁，玻璃體窺視不清

11、，查眼底窺視不清。吳成賢副主任醫(yī)帥査房后指 示：積極術(shù)前討論，備術(shù)，已執(zhí)行。上級醫(yī)帥簽字：醫(yī)師簽名：術(shù)前小結(jié)患者駱菊香，女，68歲，因“左眼漸進性視物模糊1年余”以“左眼白內(nèi)障”收住。體 査：BP: 120/80 mmHg,神志清、精神可，心、肺、腹部未見明顯異常。眼科情況:VOD:4.6,V（）S: 指數(shù)/I米。裂檢：左眼晶狀體灰白色混濁，玻璃體窺視不清。査眼底：窺視不清。右眼晶 體輕度混濁，玻璃體窺視不清，査眼底窺視不清。測眼壓：5.5/5= 17.30mmhg/（）uo診斷為“左 眼白內(nèi)障”。入院后積極完善各項相關(guān)檢査，經(jīng)積極準(zhǔn)備并經(jīng)科室術(shù)前討論認(rèn)為診斷明確， 手術(shù)指征明確，擬于今日3P

12、m在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)”?，F(xiàn)相 關(guān)情況以及手術(shù)可能存在的意外與并發(fā)癥等均已向患者家屬講明，家屬及本人同意手術(shù)，對 手術(shù)存在的風(fēng)險表示理解，并已簽宇。手術(shù)通知單已送手術(shù)室，等待手術(shù)。醫(yī)生簽若：病史記錄時間：2012-11-07 17:06:39白內(nèi)障人工晶體術(shù)前談話姓名：駱菊香主訴：術(shù)前診斷：手術(shù)名稱：性別：女年齡：68左眼漸迸性視物模糊1年余左眼白內(nèi)障左眼白內(nèi)障曩外摘除+人工晶體植入術(shù)住院號：00529202出血；4術(shù)后視力難以肯定；6淺前房&后囊膜破裂；10.驅(qū)逐性脈絡(luò)膜出血;12角膜水腫、大泡；14繼發(fā)青光眼；16黃斑囊樣水腫；后發(fā)障；麻醉方式：術(shù)眼球后阻

13、滯麻醉術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥：I 麻醉意外、呼吸心跳驟停;3感染、眼內(nèi)炎；5角膜后彈力層脫離；7虹膜脫出；9懸韌帶斷裂；II 玻璃體脫出；13虹膜睫狀體炎；15瞳孔變形;17脈絡(luò)膜農(nóng)視網(wǎng)膜脫商；19.人工晶體異位。單位及家屬意見：簽名:年月日醫(yī)師簽宇：年月日手術(shù)記錄單姓名:駱菊香性別:女年齡：68住院號:()()52920手術(shù)時間：2012-11-07 15:13:26手術(shù)次數(shù)：1術(shù)前診斷：左眼白內(nèi)障 術(shù)后診斷：左眼白內(nèi)障 手術(shù)者：王克年、張麗娜 手術(shù)名稱：左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù) 麻醉者：王克年麻醉方式：術(shù)眼球后阻滯麻醉手術(shù)程序：病理所見：術(shù)中見晶狀體灰白色混濁手術(shù)經(jīng)過：患者于

14、手術(shù)床上呈仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)眼皮膚，鋪無菌巾單。2%利多 卡因行球后神經(jīng)阻滯麻醉，按摩眼球5分鐘，置開瞼器，上直肌縫線固定沿角鞏緣 1(): 30-1: 30孤形剪開球結(jié)膜，向后分離結(jié)膜瓣暴露鞏膜床約4mm,燒止血。沿角 鞏緣行弦長約6mm,深約3mm的鞏膜隧道切口。穿刺刀沿隧道切口 12: 0()入前房, 注入約0.15ml粘彈劑，開罐式截囊，截囊針轉(zhuǎn)動并游離晶體核，擴大隧道切口，娩 出晶體核，沖洗前房皮質(zhì)至睦孔區(qū)透明。注入前房約0.15ml粘彈劑，撐開后囊，置 入+22.5D的后房型人工晶體，調(diào)至位正。沖洗殘留皮質(zhì)及粘彈劑，觀察切口漏水, 10()眼科縫合線間斷縫合隧道切口 1針。慶大霉素

15、2萬單位+地塞米松2n)g結(jié)膜瓣 下注射，整復(fù)結(jié)膜瓣。術(shù)眼遮蓋，步入病房。手術(shù)者簽名記錄者簽名記錄時間2012-11-07 18:13:26住院病人術(shù)后談話記錄姓名駱菊香性別女年齡68床號+1住院號0052920手術(shù)日期2012-11-07術(shù)前診斷左眼白內(nèi)障術(shù)后診斷左眼白內(nèi)障手術(shù)情況簡述手術(shù)經(jīng)過：患者于手術(shù)床上呈仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)眼皮膚，鋪無菌巾單。2%利多卡因行球后神經(jīng)阻滯麻醉，按摩眼球5分鐘，置開瞼器，上直肌縫線 固定沿角鞏緣1（）： 30-1: 30孤形剪開球結(jié)膜，向后分離結(jié)膜瓣暴露鞏膜床約 4mm,燒止血。沿角鞏緣行弦長約6mm,深約3mm的鞏膜隧道切口。穿刺刀沿 隧道切口 12: （

16、）0入前房，注入約0.15ml粘彈劑，開罐式截囊，截囊針轉(zhuǎn)動并 游離晶體核，擴大隧道切口，娩出晶體核，沖洗前房皮質(zhì)至瞳孔區(qū)透明。注入 前房約0.15ml粘彈劑，撐開后囊，置入+22.5D的后房型人工晶體，調(diào)至位正。 沖洗殘留皮質(zhì)及粘彈劑，觀察切口漏水，1（）-（）眼科縫合線間斷縫合隧道切口 1針。慶大客素2萬單位+地塞米松2n結(jié)膜瓣下注射，整復(fù)結(jié)膜瓣。術(shù)眼遮蓋, 步入病房。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及相應(yīng)治療揩施1注意術(shù)眼外傷及大便干燥。2注意術(shù)眼清潔及衛(wèi)生，避免眼球感染；醫(yī)生簽字：家屬（委托人）簽字：年 月曰術(shù)后病程記錄患者駱菊香，女，68歲，因“左眼漸進性視物模糊1年余”門診以“左眼白內(nèi)障”收 住院

17、。入院后完善各項輔助檢査，今日3Ptn在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植 入術(shù)”，術(shù)程順利，出血不多，歷時40分鐘。術(shù)畢，送患者回病房。予以抗炎、止血、對癥 治療。醫(yī)生簽名：病史記錄時間：2012-11-07 18:15:262012-11-08 08:15:26科主任王克年主治醫(yī)師査房記錄患者術(shù)后第一天，今日科主任王克年主治醫(yī)帥查房，患者無不適主訴，PE: VOS: 4.5,結(jié)膜充血（+）,切口平整。裂檢：角膜水腫，前房適中，瞳孔直徑 約2.5mm,對光反應(yīng)存在，人工晶體位正。指示：全身治療繼續(xù)，即日給予左眼 滴典必殊眼液，已執(zhí)行。上級醫(yī)師簽字:醫(yī)師簽名：2012-11-09 08:

18、15:26吳成賢副主任醫(yī)師査房記錄患者術(shù)后第二天，吳成賢副主任醫(yī)師查房，患者無不適主訴，PE: VOS: 4.7, 結(jié)膜充血（ + ）,切口平整。裂檢：角膜輕度水腫，前房適中，房水清亮，睦孔 直徑約3mm,對光反應(yīng)存在，人工晶體位正。玻璃體、眼底窺視不清。指示： 患者恢復(fù)良好，全身治療繼續(xù)，謹(jǐn)囑執(zhí)行。上級醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽名：2012-11-09 10:15:26岀曉記錄患者駱菊香，女，68歲，因咗眼漸進性視物模糊1年余“門診以"左眼白內(nèi) 障”收住院，于2012-1 l-07-3Pm在局麻下行“左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入 術(shù)”。今日査房，患者無不適主訴，PE: VOS: 4.7,結(jié)膜充血（ + ）,切口平整。 裂檢：角膜輕度水腫，前房適中，房水清亮，睦孔直徑約3mm,對光反應(yīng)存在, 人工晶體位正。玻璃體、眼底窺視不清?；颊叱咂浼覍僖蟪鲈?，請示上級醫(yī)師 后痊愈出院。上級醫(yī)師簽字：醫(yī)帥簽名：眼科出院小結(jié)姓名：駱菊香性別：女年齡：68民族：漢族身份證號：入院日期：2012-11-5 14:14:23出院日期：2012-11-9一、入院