高尿酸血癥和痛風(fēng)治療--中國專家共識培訓(xùn)講學(xué)

1、高尿酸血癥和痛風(fēng)治療-中國專家共識 高尿酸血癥的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，男性高于女性，南方和沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)較同期國內(nèi)其他地區(qū)患病率高，患病人群呈現(xiàn)越來越年輕化的趨勢。 據(jù)統(tǒng)計，1998年上海高尿酸血癥患病率為10.1%；2003年南京高尿酸血癥患病率為13.3%；2004年廣州高尿酸血癥患病率高達21.8%；2009年山東高尿酸血癥患病率為16.7%，比同地區(qū)2004年明顯增加，而且隨著年齡增長而增高。2010年江蘇農(nóng)村高尿酸血癥患病率達12.2%。同期黑龍江、內(nèi)蒙古高尿酸血癥患病率達13.7%，且男性高達21%。2006 年寧波男、女性高尿酸血癥患病年齡分別為43.612.9歲和55.

2、7 12.4歲，比1998年的上海調(diào)查結(jié)果中男、女性患病年齡分別提前15歲和10歲 。 高尿酸血癥與代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素。 當(dāng)血尿酸（SUA)分別為600mol/L時，代謝綜合征的發(fā)生率分別為18.9%，36%，40.8%，59.7%，62%和70.7%，呈顯著正相關(guān)。 血尿酸水平與胰島素抵抗顯著相關(guān)，與體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和腰圍、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）呈負相關(guān)。 高尿酸血癥是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險隨著血尿酸水

3、平的升高而增加。普通人群中血尿酸水平每增加60mol/L，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險增加17% 。 血尿酸是高血壓發(fā)病的獨立危險因素，二者可能存在因果關(guān)系。尿酸與腎動脈性高血壓相關(guān)，尤其是使用利尿劑者。血尿酸水平每增加60mol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加13%。 血尿酸可預(yù)測心血管及全因死亡，是預(yù)測心血管事件發(fā)生的獨立危險因素。Meta分析結(jié)果顯示，在校正了年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙和高膽固醇血癥因素后，高尿酸血癥患者的冠心?。–HD）總體發(fā)生風(fēng)險為1.09，高尿酸血癥患者冠心病死亡的風(fēng)險為1.16。血尿酸每增加60mol/L，與正常血尿酸相比，冠心病死亡的風(fēng)險增加12%。 高尿酸血癥顯著增加心

4、血管死亡風(fēng)險，更是心力衰竭、缺血性卒中發(fā)生及死亡的獨立危險因素。降低血尿酸可以顯著改善冠脈血流及擴張型心肌病的左室功能，減少高血壓腎病患者心血管及全因死亡的風(fēng)險。 血尿酸水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險。而腎功能不全又是痛風(fēng)的重要危險因素。大量研究證實，隨著血尿酸的增高，慢性腎?。–KD）、糖尿病腎病的患病率顯著增加，而生存率顯著下降，而且，血尿酸也是急慢性腎功能衰竭發(fā)生及預(yù)后差的強有力的預(yù)測因素。而腎功能不全，腎小球濾過率（eGFR）360mol/L與痛風(fēng)發(fā)作有顯著相關(guān)性，血尿酸水平越高，痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率也越高。將血尿酸控制在300mol/L以下更有

5、利于痛風(fēng)石的溶解。 高尿酸血癥的定義：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平：男性420mol/L，女性360mol/L。 高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48 mgkg-1h-1，尿酸清除率0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率10%為尿酸生成過多型， 5%為尿酸排泄不良型， 5%10%為混合型。 臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型。 高尿酸血癥的高危人群包括：高齡、男性、肥

6、胖、一級親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式等。對于高危人群，建議定期進行篩查，通過檢測血尿酸，及早發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥。（一）飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）等均可使血尿酸水平升高。（二）疾病因素：高尿酸血癥多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響。因此注意對這些患者進行血尿酸檢測，及早發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥。（三）避免長期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)病的藥物：建議經(jīng)過權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。對于需服用利尿劑且合并高尿酸血癥的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑。而小劑量阿司匹林（325mg/d）盡管升高血尿酸，但

7、作為心血管疾病的防治手段不建議停用。 控制目標(biāo)：血尿酸360mol/L（對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸420mol/L（男性），360mol/L（女性）。 建議對于高尿酸血癥合并心血管危險因素和心血管疾病者，應(yīng)同時進行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，使血尿酸長期控制在7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過程中要檢測尿pH。 常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。 積極控制肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病或卒中、慢性腎病等。 二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。 根據(jù)患者的病情及高尿酸血癥分型，藥物的

8、適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項等進行藥物的選擇和應(yīng)用。目前臨床常見藥物包含抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌呤醇和苯溴馬隆。 XOI抑制尿酸合成，包括別嘌呤醇及非布索坦。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉(zhuǎn)為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉(zhuǎn)變成尿酸），使尿酸生成減少。 非布索坦，為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑。別嘌呤醇1.慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，控制急性痛風(fēng)發(fā)作時，需同時應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在開始的幾個月內(nèi)。2.用于治療伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎病。3.用于反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者。4.用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化

9、療或放療后繼發(fā)的尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等1.小劑量起始，逐漸加量：起始劑量50mg/次，每日2-3次;2-3周后增至每日200-400mg，分2-3次服用，嚴(yán)重痛風(fēng)者可至600mg/d；維持量成人每次100-200mg，每日2-3次。2.腎功能下降時： Ccr60ml/min，推薦劑量為50mg-100mg/d Ccr3.54mmol）或有泌尿系結(jié)石則禁用此類藥物，在潰瘍病或腎功能不全者慎用。 適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr20 ml/min的腎功能不全患者。對于Ccr60 ml/min的成人無需減量，每日50100 m

10、g。通常情況下服用苯溴馬隆68天血尿酸明顯下降，降尿酸強度及達標(biāo)率強于別嘌呤醇，堅持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平達到目標(biāo)值。長期治療1年以上（平均13.5個月）可以有效溶解痛風(fēng)石。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒有藥物相互影響。 用法及用量：成人開始劑量為每次口服50 mg，每日一次，早餐后服用。用藥13周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50100 mg。 注意事項：治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于15002000 ml），以促進尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH調(diào)節(jié)在6.

11、26.9之間。定期測量尿液的酸堿度。 不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害，國外報道發(fā)生率為1/17000。 禁忌證：對本品中任何成分過敏者。嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球濾過率低于20 ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。 用法及用量：成人一次0.25 g，每日2次，一周后可增至一次0.5 g，每日2次。 根據(jù)臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物用量，原則上以最小有效量維持。 注意事項：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分（每日2500 ml左右），防止形成

12、腎結(jié)石，必要時同時服用堿化尿液的藥物。定期檢測血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。 禁忌證：對本品及磺胺類藥過敏者。肝腎功能不全者。伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細胞毒的抗癌藥、放射治療患者，均不宜使用本品，因可引起急性腎病。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應(yīng)用原來的用量，同時給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。 尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低血尿酸水平。 生物合成的尿酸氧化酶主要有： 重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉針劑，目前適用于化療引起的高尿酸血癥患者； 聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG-uricase），靜脈注射使用。以上二者均有快速、強力降低血尿酸的療效