容量復蘇治療階段性2015

1、重癥患者容量治療的階段性重癥患者容量治療的階段性容量容量管理管理容量管理容量管理的階段性的階段性血流動力學血流動力學監(jiān)測的整合監(jiān)測的整合EGDT復蘇需要復蘇需要早期、充分早期、充分復蘇終點復蘇終點由血流動力學由血流動力學到組織氧代謝到組織氧代謝過度復蘇過度復蘇容量反應性容量反應性判斷輸液是否能有效判斷輸液是否能有效提高心輸出量提高心輸出量容量監(jiān)測治療：容量監(jiān)測治療： ICU永遠的主題永遠的主題20012012201020051.早期復蘇、充分復蘇早期復蘇、充分復蘇非常重要！非常重要！Serum lactate measured.Blood cultures obtained prior to

2、antibiotic administration.Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions.In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L:Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not respo

3、nding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg.In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg.Achieve central venous oxyge

4、n saturation (ScvO2) of 70%.* Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative. 1. 乳酸測定乳酸測定 2. 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 3. 抗生素抗生素 4. EGDT: 早期、充分、達標早期、充分、達標 （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%）2004 SSC指南指南 6小時小時 bundle 復蘇目標復蘇目標 1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP65mmHg 3. 尿量尿量0.5/kg. 4

5、. ScvO270%/SvO265%復蘇手段復蘇手段 1. 液體液體 2. 紅細胞輸注紅細胞輸注 3. 多巴酚丁胺多巴酚丁胺2008 SSC指南指南 6小時小時 bundle 2012 SSC指南的初始復蘇目標指南的初始復蘇目標初始復蘇及復蘇目標初始復蘇及復蘇目標vCVPvMAPvUOvScvO2/SvO2vLactate早期充分復蘇降低休克患者死亡率早期充分復蘇降低休克患者死亡率充分復蘇降低休克患者死亡率充分復蘇降低休克患者死亡率容量容量管理管理容量管理容量管理的階段性的階段性血流動力學血流動力學監(jiān)測的整合監(jiān)測的整合EGDT復蘇需要復蘇需要早期、充分早期、充分復蘇終點復蘇終點由血流動力學由血

6、流動力學到組織氧代謝到組織氧代謝過度復蘇過度復蘇容量反應性容量反應性判斷輸液是否能有效判斷輸液是否能有效提高心輸出量提高心輸出量容量監(jiān)測與治療：容量監(jiān)測與治療： ICU永遠的主題永遠的主題早、夠早、夠勿過度勿過度勿過長勿過長2. 減少液體超負荷減少液體超負荷同樣重要！同樣重要！ARDS ALI胃腸道大手術(shù)胃腸道大手術(shù)Lobo2000 ml/d vs. 3000 ml/d2740 ml/d vs. 5388 ml/d創(chuàng)傷創(chuàng)傷SEPSISARF AKI透析患者透析患者非透析患者非透析患者容量不足：容量不足：器官和組織缺血器官和組織缺血容量過多：容量過多：器官和組織水腫器官和組織水腫組織灌注組織灌注

7、（血流量（血流量Q=P/R）P=平均動脈壓平均動脈壓-組織內(nèi)壓組織內(nèi)壓R=8L/(r4) （泊肅葉定律）（泊肅葉定律）（血液粘度，血液粘度，L血管長度，血管長度，r血管半徑）血管半徑）容量不足與過多均導致組織灌注不足容量不足與過多均導致組織灌注不足3. 了解液體復蘇的階段性了解液體復蘇的階段性非常重要！非常重要！Vincent Vincent ：容量治療四階段：容量治療四階段 早期：毛細血管滲漏早期：毛細血管滲漏后期：第后期：第3 3間隙水分大量回吸收間隙水分大量回吸收1. 1. 盡早復蘇盡早復蘇2 2、充分復蘇、充分復蘇3. 3. 避免過量復蘇避免過量復蘇1. 1.及時脫水及時脫水2.2.充

8、分脫水充分脫水3.3.避免過量復蘇避免過量復蘇雙向容量治療原則雙向容量治療原則第一期第一期 ：低灌注，發(fā)?。旱凸嘧ⅲl(fā)病6 6小時以內(nèi)小時以內(nèi) 早期目標導向治療（早期目標導向治療（EGDTEGDT）第二期：再灌注，發(fā)病第二期：再灌注，發(fā)病48-7248-72小時小時 限制性液體治療限制性液體治療第三期：水腫，發(fā)病第三期：水腫，發(fā)病7272小時以后小時以后 晚期目標導向性液體清除，反向容量復蘇晚期目標導向性液體清除，反向容量復蘇 （Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFRLate Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）Cord

9、emans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Ann Intensive Care. 2012;2 Suppl 1:S1.Cordemans Cordemans ：三次打擊（：三次打擊（three-hitsthree-hits）學說）學說 容量復蘇的階段性容量復蘇的階段性4. 準確判斷容量狀態(tài)準確判斷容量狀態(tài)對實施階段性補液策略對實施階段性補液策略非常重要！非常重要！早期：毛細血管滲漏早期：毛細血管滲漏后期：第后期：第3 3間隙水分大量回吸收間隙水分大量回吸收1. 1. 盡早復蘇：盡早復蘇：起點？起點？2 2、充分復蘇：、充分復蘇：復蘇終點？復蘇終

10、點？3. 3. 避免過量復蘇避免過量復蘇1. 1.及時脫水：及時脫水：起點？起點？2.2.充分脫水：充分脫水：終點？終點？3.3.避免過量脫水避免過量脫水容量治療的迷惑容量治療的迷惑血壓、心率、皮膚彈性、尿量血壓、心率、皮膚彈性、尿量中心靜脈壓、肺動脈楔嵌壓中心靜脈壓、肺動脈楔嵌壓左右心室舒張末期容積左右心室舒張末期容積每搏輸出量、每分鐘心輸出量每搏輸出量、每分鐘心輸出量壓力指標：壓力指標：容量指標：容量指標：OPS(SDF)OPS(SDF)、PhiPhi、動脈血乳酸、動脈血乳酸、SaO2SaO2、SvO2SvO2、StO2StO2、Pcv-aCO2Pcv-aCO2微循環(huán)及微循環(huán)及組織氧代謝指

11、標組織氧代謝指標如何通過容量監(jiān)測把握容量治療的階段性？如何通過容量監(jiān)測把握容量治療的階段性？臨床指標：臨床指標：PPVSVV,PLR,PPVSVV,PLR,快速補液試驗快速補液試驗容量反應性指標：容量反應性指標：1. 1. 傳統(tǒng)臨床指標傳統(tǒng)臨床指標MAP SVR X CO(Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988)Rackow, JAMA 1991 “休克在出現(xiàn)血壓下降之前，休克在出現(xiàn)血壓下降之前，早已發(fā)生組織灌注不足早已發(fā)生組織灌注不足”傳統(tǒng)臨床指標傳統(tǒng)臨床指標血壓不能敏感反映組織灌注減少血壓不能敏感反映組織灌注減少Occult tissue hypoxia 31 of

12、36 patients had normal BP but withtissue hypoxia as ScvO2 2 mM/L復蘇后血壓恢復正常不代表組織灌注正常復蘇后血壓恢復正常不代表組織灌注正常Rady and Rivers, Am J Emerg Med, 1996忽視隱形休克的治療增加死亡率忽視隱形休克的治療增加死亡率Outcomes of Patients with a Baseline MAP 100, Lactate 4 mM/LControl n = 33 and Treatment n = 30PSPVSVVPPV SVV等機械通氣相關(guān)指標等機械通氣相關(guān)指標條件：條件： *

13、 *呼吸機正壓通氣呼吸機正壓通氣 潮氣量潮氣量10-15ml/kg10-15ml/kg 呼吸頻率呼吸頻率 20bpm20bpm * *無自主呼吸干擾無自主呼吸干擾呼吸周期呼吸周期PPV SVV指標注意事項指標注意事項條件：呼吸機正壓通氣，無自主呼吸干擾條件：呼吸機正壓通氣，無自主呼吸干擾 潮氣量潮氣量10-15ml/kg10-15ml/kg 呼吸頻率呼吸頻率 20bpm30bpm30bpm 潮氣量潮氣量Vt8ml/kgVt8ml/kg 低氣道驅(qū)動壓低氣道驅(qū)動壓=20cmH2O =20cmH2O * *不能用于嚴重心律失?；颊卟荒苡糜趪乐匦穆墒С；颊?* *不能用于有自主呼吸時不能用于有自主呼吸

14、時Intensive Care Med (2010) 36:496503 對于小潮氣量通氣患者，對于小潮氣量通氣患者，PPV13%PPV13%不能排除無容量反不能排除無容量反應性，尤其對于氣道驅(qū)動壓應性，尤其對于氣道驅(qū)動壓20cmH20cmH2 2O O的患者的患者ARDS 小潮氣量小潮氣量氣氣道道驅(qū)驅(qū)動動壓壓ARDSARDS呼吸頻率呼吸頻率1717例低血容量機械通氣患者例低血容量機械通氣患者Anesthesiology 2009; 110:10927ARDS HR/RRARDS HR/RR1717例低血容量機械通氣患者例低血容量機械通氣患者Anesthesiology 2009; 110:1

15、0927當當HR/RR16mmHg, PLR假陰性率假陰性率2573%靜靜脈脈回回流流增增加加左室輸出左室輸出是否改變是否改變胸腔胸腔 SV SV（每搏量）（每搏量） SBP SBP（收縮壓）（收縮壓） CO CO （心輸出量）（心輸出量） Peak Peak （主動脈峰值血流變化）（主動脈峰值血流變化） VTI VTI（左室流出道時間積分）（左室流出道時間積分） OPS /SDF OPS /SDF（偏振光譜成像）（偏振光譜成像） MFI( MFI(微血管血流指數(shù)微血管血流指數(shù)) )3030分鐘輸液分鐘輸液300500ml300500ml或或 1 1分鐘快速輸液分鐘快速輸液100ml100ml

16、C. 液體沖擊試驗液體沖擊試驗（Fluid challenge)液體沖擊預測容量反應性液體沖擊預測容量反應性的優(yōu)勢及局限的優(yōu)勢及局限方法：方法：3030分鐘內(nèi)快速補液分鐘內(nèi)快速補液300500ml300500ml優(yōu)勢：優(yōu)勢：能直接觀察擴容后機體的反應能直接觀察擴容后機體的反應局限：局限：直接輸入液體增加循環(huán)負荷直接輸入液體增加循環(huán)負荷 心衰、心衰、ARDS低氧、腹高壓等低氧、腹高壓等對容量有反應對容量有反應 需要給予立即擴容需要給予立即擴容仍需考慮是否肺、肝或腦組織有脫水的需要仍需考慮是否肺、肝或腦組織有脫水的需要壓力壓力 容量容量 容量反應性容量反應性 擴容有利擴容有利4. 4. 氧代謝指標

17、氧代謝指標 不同個體保證灌注的目標血壓不同，即使同一個體不同不同個體保證灌注的目標血壓不同，即使同一個體不同組織理想血壓不同，理想灌注同時決定于血壓與組織內(nèi)壓組織理想血壓不同，理想灌注同時決定于血壓與組織內(nèi)壓 * 腦灌注壓腦灌注壓=平均動脈壓平均動脈壓-顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 * 腹腔灌注壓腹腔灌注壓=平均動脈壓平均動脈壓-腹內(nèi)壓腹內(nèi)壓 * 腎小球灌注壓腎小球灌注壓=腎入球小動脈壓腎入球小動脈壓-腎小球內(nèi)壓力腎小球內(nèi)壓力組織灌注壓組織灌注壓=平均動脈壓平均動脈壓-組織內(nèi)壓組織內(nèi)壓1）ScvO2/SvO2作為復蘇目標的缺陷作為復蘇目標的缺陷 嚴重休克微循環(huán)微循環(huán)短路，或細胞損傷氧攝嚴重休克微循環(huán)微循環(huán)短路

18、，或細胞損傷氧攝取障礙時，取障礙時，SvO2可以不低可以不低Dobutamine2ug/kg.minDobutamine 5-20ug/kg.minTarget CI 4.5 DO2600研究發(fā)現(xiàn)：增加研究發(fā)現(xiàn)：增加DO2降低降低生存率生存率n=50n=50復蘇后24hr28d院內(nèi)研究（研究（n=124）：）：ScvO2 是否達標不影響預后是否達標不影響預后休克晚期：休克晚期：高高ScvO2組組死亡率更高死亡率更高2 2）乳酸）乳酸作為液體復蘇目標的缺陷作為液體復蘇目標的缺陷1. 1. 擴容后乳酸從組織回到肝臟代謝，半衰期擴容后乳酸從組織回到肝臟代謝，半衰期6-86-8小時，小時，以乳酸作為復

19、蘇目標可能導致復蘇過度，乳酸清除以乳酸作為復蘇目標可能導致復蘇過度，乳酸清除率更為科學率更為科學2. 2. 心衰或心衰或ARDSARDS嚴重缺氧嚴重缺氧乳酸乳酸，此時需要限液而，此時需要限液而非擴容非擴容3. ARDS3. ARDS嚴重缺氧嚴重缺氧乳酸乳酸，此時需要限液而非擴容，此時需要限液而非擴容4. 4. 肝代謝障礙肝代謝障礙乳酸乳酸1. 每一項監(jiān)測指標均不完美、不絕對準確或不靈敏，每一項監(jiān)測指標均不完美、不絕對準確或不靈敏，但仍有意義但仍有意義 *CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示補液相低，提示補液相對安全，且動態(tài)變化有一定意義對安全，且動態(tài)變化有一定意義 *SVV/PPV

20、/PLR在合適情況下有助判斷容量反應性在合適情況下有助判斷容量反應性 *起始乳酸高、起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足低可以提示灌注不足2. 我們需要參數(shù)的整合，以及個體化解讀參數(shù)我們需要參數(shù)的整合，以及個體化解讀參數(shù)容量監(jiān)測容量監(jiān)測: :指標如何選擇？指標如何選擇？* * 參數(shù)整合參數(shù)整合* * 技術(shù)整合技術(shù)整合* * 監(jiān)測與干預整合監(jiān)測與干預整合* * 治療整合治療整合 單選：單選：A or B or CA or B or C 多選：多選：A+B+CA+B+C 容量復蘇的監(jiān)測：眾多指標如何選擇？容量復蘇的監(jiān)測：眾多指標如何選擇？早期：毛細血管滲漏早期：毛細血管滲漏后期：第后期：第3

21、3間隙水分大量回吸收間隙水分大量回吸收1. 1. 盡早復蘇盡早復蘇2 2、充分復蘇、充分復蘇3. 3. 避免過量復蘇避免過量復蘇1. 1.及時脫水及時脫水2.2.充分脫水充分脫水3.3.避免過量復蘇避免過量復蘇容量治療的階段性原則容量治療的階段性原則 患者因患者因“上腹劇痛上腹劇痛2 2天天”到當?shù)蒯t(yī)院就診到當?shù)蒯t(yī)院就診 檢查血淀粉酶升高，檢查血淀粉酶升高，CTCT顯示胰腺炎癥顯示胰腺炎癥 診斷為診斷為“重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎” ” 住院治療住院治療 患者出現(xiàn)高熱、血壓低，呼吸促，血氧差，患者出現(xiàn)高熱、血壓低，呼吸促，血氧差，氧合指數(shù)氧合指數(shù)100100，給予緊急氣管插管機械通氣，給予緊

22、急氣管插管機械通氣20122012年年9 9月月2323日轉(zhuǎn)送至我院日轉(zhuǎn)送至我院ICU ICU 進一步治療進一步治療譚譚XXXX，女性，女性，2020歲，肥胖歲，肥胖90kg90kg心率心率120 120 次次/ /分分血壓血壓126/75mmHg126/75mmHgCVPCVP 18cmH18cmH2 2OO，膀胱壓，膀胱壓26cmH26cmH2 2OO呼吸呼吸 3535次次/ /分分, , FiO2 80%,FiO2 80%, PEEP 11cmH2OPEEP 11cmH2OPaO2 56mmHgPaO2 56mmHg（P/F 70P/F 70），），PaCO2 38mmHgPaCO2 3

23、8mmHgLactateLactate：3.2mmol/L3.2mmol/L入入ICU時時被動抬腿實驗被動抬腿實驗（PLR）腹圍腹圍 118cm腹壓腹壓 26mmHg全腹壓痛，輕反跳全腹壓痛，輕反跳痛痛叩濁音叩濁音未聞及腸鳴音未聞及腸鳴音 血壓血壓 X 心率心率 X 尿量尿量 X CVP PAWP X Svo2 X 乳酸或乳酸清除率乳酸或乳酸清除率 X 被動抬腿被動抬腿 X PPV,SVV X 因腹壓高因腹壓高CVPCVP無參考意義無參考意義 因自主呼吸強因自主呼吸強SVVSVV、PPVPPV無參考意義無參考意義 因腹壓高因腹壓高,被動抬腿試驗無指導意義被動抬腿試驗無指導意義 胸片肺水腫：滲出

24、？漏出？胸片肺水腫：滲出？漏出？擴容擴容 ？ 脫水脫水 ？ 強心強心 ？此患者血流動力學此患者血流動力學監(jiān)測監(jiān)測的糾結(jié)？的糾結(jié)？腹腔高壓患者血流動力學改變的機理下腔靜脈回流減少GEDV 胸腔壓力增加CVP/PAOP 心臟舒張受限心臟舒張受限外周阻力 BP SV /CO GEDP SV/CO ？BP /HR 腹腔高壓胸腔壓增加？容量再分布？SVV SVV變化較大變化較大下腔靜脈下腔靜脈回流減少回流減少PLR假陰性率高假陰性率高提高提高PPV閾值閾值20.5%仍可預測容量反應性仍可預測容量反應性胸腔壓增加，胸腔壓增加，容量再分布容量再分布PPV SVV預測容量反應性預測容量反應性特異性下降特異性下

25、降 患者心率快、乳酸高，可能需要患者心率快、乳酸高，可能需要擴容擴容 患者腹腔高壓達患者腹腔高壓達26cmH2O, 26cmH2O, 擴容擴容可能導致患者可能導致患者ACSACS 患者嚴重患者嚴重ARDSARDS，氧合指數(shù)，氧合指數(shù)100100，擴容擴容可能加重低氧可能加重低氧 患者胸片提示肺門粗，患者胸片提示肺門粗，擴容擴容可能導致心衰可能導致心衰患者的血流動力學患者的血流動力學治療治療的糾結(jié)？的糾結(jié)？更完整全面的監(jiān)測更完整全面的監(jiān)測RALARVLVEVLW前負前負荷荷后負后負荷荷心功心功能能PBV肺水肺水前負荷前負荷ITBWITBWGEDVGEDV心功能心功能SV(SVI)SV(SVI)C

26、O(CI)CO(CI)GEFGEFCFICFIdpmxdpmx后負荷后負荷SVRISVRI滲透性滲透性 or or 漏漏出性出性PVPIPVPI肺水情肺水情況況EVLWEVLW容量反應性監(jiān)測：容量反應性監(jiān)測：SVVSVV、PPVPPV生命體征生命體征9月23日 MAP(mmHg) MAP(mmHg)117117 HR( HR(次次/ /分分) )114114 CVP CVP（mmHgmmHg）/ /膀胱壓膀胱壓18/2618/26心功能心功能 CICI (3.0-5.0)(3.0-5.0)4.04.0 SVI SVI (40-60)(40-60)3333 CFI CFI (4.5-6.5)(4

27、.5-6.5)1010 GEF GEF (25-35%)(25-35%)3333 dPmxdPmx (1200-(1200-2000)2000)15101510后負荷后負荷： SVRISVRI (1700-2400)(1700-2400)21902190前負荷前負荷： GEDIGEDI (680-800)(680-800)410410肺水肺水： ITBIITBI (850-1000)(850-1000)512512 ELWIELWI (3.0-7.0)(3.0-7.0)6 6肺通透性肺通透性：PVPIPVPI (1.0-3.0)(1.0-3.0)2.12.1PiCCOPiCCO血壓低血壓低心率快心率快每搏量低每搏量低容量不足容量不足需要擴容需要擴容但考慮呼吸與腹壓但考慮呼吸與腹壓給予了脫水給予了脫水禁食，胃腸減壓禁食，胃腸減壓抑制胰液分泌：制酸劑、生長抑素、烏司他丁抑制胰液分泌：制酸劑、生長抑素、烏司他丁呼吸、心臟等臟器功能支持治療呼吸、心臟等臟器功能支持治療B B超引導腹腔穿刺引流超引導腹腔穿刺引流維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定CTCT檢查、床邊胸片檢查檢查、床邊胸片檢查 CVVHCVVH脫水脫水(-1866ml)(-1866ml) 對容量有反應對容量有反應 需要給予立即擴容需要給予立即擴容仍需考慮是否肺、肝或腦組