氣切病人語(yǔ)音閥

1、氣切病人語(yǔ)音閥1病人一旦氣切放置了氣切套管其說(shuō)話的功能 至少在一段時(shí)間內(nèi)會(huì)部分或全部喪失。而病人最 痛苦的是無(wú)法表達(dá)自己的要求，愿望，傷痛和情 感。不能說(shuō)話不僅僅使病人喪失了語(yǔ)言上的溝通 能力，也在心理和情感上承受了很大的壓力。目前，雖然臨床上護(hù)理人員通過(guò)讀唇，手寫，圖 片，拼音，甚至更高級(jí)的電子振動(dòng)發(fā)聲器，語(yǔ)音 合成電腦等等方法，根據(jù)病人的病情和說(shuō)話功能 損傷的嚴(yán)重程度幫助病人解決語(yǔ)言溝通上的困 難，但是這些方法仍然無(wú)法完全取代病人自己能 夠說(shuō)話，用語(yǔ)言表達(dá)自己的方式。如果在我們的 護(hù)理工作中能夠把那些仍然具有恢復(fù)說(shuō)話功能 的病人評(píng)估出來(lái)，盡早地，用最簡(jiǎn)單的裝置和方 法恢復(fù)病人自有的說(shuō)話功能

2、，這無(wú)疑是對(duì)氣切病 人最大的幫助。1.氣切病人為什么會(huì)喪失說(shuō)話功能？簡(jiǎn)單的講，一般人說(shuō)話是由于呼吸時(shí)氣流通過(guò)聲 帶使聲帶產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音（一般人是在呼氣 時(shí)發(fā)出聲音，極少數(shù)人在吸氣時(shí)也可以發(fā)出聲 音）。如果氣流太弱不足以使聲帶產(chǎn)生振動(dòng)，或 者氣流根本不能到達(dá)聲帶，聲音就不會(huì)產(chǎn)生，人 也就不能說(shuō)話。氣切病人的氣切套管位于聲帶下。那么不管氣切 病人是否在呼吸機(jī)上，如果氣切套管的氣囊是在 充氣的狀態(tài)下，病人呼吸時(shí)氣流只能通過(guò)氣切套 管進(jìn)出，氣流無(wú)法到達(dá)聲帶，所以病人不能說(shuō)話。如果氣切套管的氣囊不是在充氣狀態(tài)下，病人呼 吸時(shí)仍有部份氣流會(huì)從套管流出，至使到達(dá)聲帶 的氣流過(guò)弱，病人仍然不能正常說(shuō)話。那

3、么怎么才能使氣切病人說(shuō)話，恢復(fù)說(shuō)話的功能 呢？2. Passy-Muir speaking valve （PMV）-（帕西-繆爾 語(yǔ)音閥）這是一種非常簡(jiǎn)單，實(shí)用的，可以使氣切病人說(shuō) 話的語(yǔ)音閥（準(zhǔn)確的中文翻譯找不到）。它是以 DR. Passy 和 Mr. David A. Muir 的名字共同 命名的。Mr. David A. Muir 5 歲時(shí)被診斷出肌營(yíng)養(yǎng)不良， 最后發(fā)展到四肢癱瘓。23歲那一年，David進(jìn)入大學(xué)主修生物化學(xué)工程。在一次不幸的呼吸停止搶救后，他經(jīng)過(guò)氣切，最終成為呼吸機(jī)依賴 病人。在他意識(shí)到自己再不能說(shuō)話并絕望的時(shí) 候，一個(gè)不能放棄的念頭鼓勵(lì)他經(jīng)過(guò)了非常艱辛 的努力終于設(shè)

4、計(jì)出這個(gè)語(yǔ)音閥。 他認(rèn)為，他的語(yǔ) 音閥不僅能使自己說(shuō)話而且還能夠幫助許多人 提高他們的生活品質(zhì)。 Mr. David A. Muir 1990 年去世。我希望這個(gè)語(yǔ)言閥不僅可以幫助外國(guó)人，也可以 造福于那些氣切的中國(guó)人。1). PMV的工作原理PMV如上圖所示，它裝有一個(gè)單向，閉合的硅 膠閥（非常薄的一個(gè)薄膜），病人只有在吸氣的時(shí) 候單向閥打開(kāi)讓空氣或氧氣進(jìn)到肺里， 而在呼氣 時(shí)單向閥關(guān)閉，迫使呼出的氣體通過(guò)聲帶，鼻腔 和口腔將氣體排出（由于PMV是單向閥，在放 置PMV時(shí)必須將套管氣囊內(nèi)的氣體全部抽出， 否則病人無(wú)法呼氣造成窒息）。這也就是PMV能 夠讓氣切病人說(shuō)話的基本原理。PMV始終處于

5、一個(gè)封閉，不漏氣的狀態(tài)直到病 人吸氣為止。這個(gè)封閉狀態(tài)不僅可以使病人能夠 在氣道內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)正向的氣道壓而且還可以使 病人恢復(fù)到一個(gè)近似正常的呼吸系統(tǒng)。這個(gè)封閉 系統(tǒng)還可以在氣切套管內(nèi)產(chǎn)生一股氣流，阻止分 泌物進(jìn)入管道堵塞單向閥。2）.病人的選擇雖然PMV可以使氣切病人說(shuō)話，但不是每一個(gè) 氣切病人都能夠使用PMV。因此，對(duì)病人是否 具備使用PMV的條件應(yīng)該做一個(gè)全面的評(píng)估。 首先病人基本上要：a. 頭腦清醒，有說(shuō)話意識(shí)b. 病情穩(wěn)定，生命體征正常c. 能夠忍受氣囊放氣(deflated cuff),用手堵住套 管可以發(fā)音d. 咳嗽有力，痰量減少，并能夠自己從口腔排 痰e. 氣道通暢無(wú)嚴(yán)重堵塞f.

6、 肺順應(yīng)性良好g. 沒(méi)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)h. 病人最好可以忍受自主呼吸 4-6小時(shí)以上 下面是在套管氣囊被抽氣并放置 PMV后氣道內(nèi)呼出氣流的示意圖3).放置PMV的基本方法a. 在評(píng)估好病人的整體狀況后，進(jìn)一步向病人解 釋清楚放置PMV的目的，PMV的工作原理，放置的方法及操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題。b. 首先要準(zhǔn)備將氣囊中的氣體抽出。抽氣前先要清理氣囊上的痰及進(jìn)行呼吸道的抽痰工作。準(zhǔn) 備好一個(gè)口腔抽痰管和一個(gè)氣道抽痰管， 一個(gè)監(jiān) 測(cè)脈搏和血氧含量的監(jiān)測(cè)器。將監(jiān)測(cè)器與病人手 指連接好，記錄下病人在抽痰和放置 PMV之前 的脈搏，血氧含量，呼吸頻率。盡可能讓病人處 于坐姿，慢慢用注射器從氣囊中抽氣，當(dāng)病

7、人開(kāi) 始咳嗽先抽口腔里的痰，逐步抽空氣囊中的氣， 再?gòu)奶坠苤邪褮獾乐械奶党楦蓛簦ㄒ欢ㄒＷC將 氣囊中的氣全部抽出）。c. 將氣囊中的氣體完全抽出后要注意觀察病人的呼吸狀態(tài)有無(wú)變化，記錄下病人的脈搏，呼吸 頻率，血氧含量，有無(wú)呼吸困難的癥狀（如果病 人不能忍受將氣囊中的氣體抽出，出現(xiàn)呼吸困 難，心跳加快，血氧含量降低等等癥狀，應(yīng)停止 放置PMV的工作。重新將氣囊充氣，恢復(fù)原來(lái) 的呼吸支持）。d. 如果病人整體狀況變化不大，可進(jìn)一步用手指堵住氣切套管，注意病人是否可以用鼻子和嘴 呼吸（檢查有無(wú)氣體可以從套管外流動(dòng)。如果沒(méi) 有氣體流動(dòng)，有可能上呼吸道堵塞或氣切套管太 大），并讓病人試發(fā)音（啊，啊，）

8、。e. 如果病人沒(méi)問(wèn)題，接下來(lái)按順時(shí)針?lè)较驅(qū)?PMV與套管旋緊在一起，但不能太緊。隨后要 繼續(xù)觀察病人的整體狀況，調(diào)整吸氧濃度，保證 血氧含量92%。f. 病人在開(kāi)始使用PMV時(shí)，時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，最 好要有人陪伴，防止病人出現(xiàn)意外。PMV的放 置或取下要由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行。（在美國(guó)這方面的工作由呼吸治療師或語(yǔ)言治療 師來(lái)做。因?yàn)閲?guó)內(nèi)呼吸治療師有限，也沒(méi)有語(yǔ)言 治療師，這方面的工作目前好像還沒(méi)有人做。 只 能寄希望于我們的護(hù)士了。）PMV從1985年被發(fā)明到現(xiàn)在已經(jīng)20多年了。 非?？上г趪?guó)內(nèi)還沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)哪家醫(yī)院在使用。 這 兩天我打電話到Passy-Muri公司才了解到，目 前中國(guó)大陸還沒(méi)有

9、代理商代理這個(gè)產(chǎn)品，只有香港和臺(tái)灣有代理。但是不管現(xiàn)在我們有沒(méi)有這個(gè) 產(chǎn)品，這方面的知識(shí)我們應(yīng)該了解。有人說(shuō)中國(guó) 可以用15年超過(guò)美國(guó)，任重道遠(yuǎn)，我們更應(yīng)該 提咼護(hù)理知識(shí)和技能，加強(qiáng)護(hù)理教育，由其是在 職教育。PMV不僅可以直接與氣管套管連接，還可以非 常容易的與呼吸機(jī)管道連接。它有多種選擇，成 年人，兒童，甚至嬰兒都可以使用。4).適合使用PMV的氣切病人a. 呼吸機(jī)依賴b. 四肢癱瘓c. 神經(jīng)肌肉疾病d. 雙側(cè)聲帶麻痹e. 睡眠呼吸暫停f. 無(wú)法忍受堵管g. COPD5).堵管與使用PMV的區(qū)別 通常國(guó)內(nèi)在臨床上對(duì)即將作氣管拔管的病人采 取堵管的方法來(lái)評(píng)估病人是否已經(jīng)具備拔管的 條件。但是

10、這種方法可能會(huì)過(guò)濾掉相當(dāng)一部分不 能忍受堵管，但可以忍受PMV的氣切病人的拔 管機(jī)會(huì)。堵管時(shí)病人呼，吸都要經(jīng)過(guò)套管與氣管之間的間 隙和口，鼻腔氣道從呼吸作功的角度考慮，堵 管的病人需要克服氣道阻力所做的呼吸功要比 使用PMV要高。如果病人沒(méi)有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，為 減少氣道阻力，通常我們會(huì)給這部分病人更換更 小號(hào)（減少套管直徑），無(wú)氣囊的氣切套管，這樣 做會(huì)在一定程度上對(duì)增加呼吸功的問(wèn)題有所改 善。堵管可以使那些靠鼻管或面罩提供氧氣的氣切 病人說(shuō)話，但是無(wú)法使仍在呼吸機(jī)上的病人說(shuō) 話。PMV可以通過(guò)適當(dāng)?shù)慕宇^與呼吸機(jī)管道相 連接，讓那些不能忍受脫機(jī)，氣囊放氣的病人在 呼吸機(jī)上也可以說(shuō)話。PMV可以作為

11、氣切病人拔管時(shí)的中間手段，即: 氣囊放氣（如果病人可以忍受）PMV（如果病人 可以忍受）堵管（如果病人可以忍受）拔管在每一個(gè)使用PMV的病人的房間都會(huì)貼有使用PMV的注意事項(xiàng)。n. ion.Just hcrenipved:treatnicnison of breath orle breathingDXYCN3. Talking tracheostomy tube （用于說(shuō)話的氣切 套管）Talki ng Trach Tube 是在臨床上使氣切病人說(shuō) 話的一種套管。它不同于 PMV ,通常是用于那 些既不能脫機(jī)也不能忍受氣囊放氣的病人（我們 是用在長(zhǎng)期臥床，肥胖的，COPD末期的病人）。 它的優(yōu)

12、點(diǎn)是將機(jī)械通氣和說(shuō)話功能彼此分開(kāi)，病人使用時(shí)不會(huì)因?yàn)檎f(shuō)話而造成呼吸困難。工作原理：如上圖所示，Talking Tracheostomy Tube 除了 球囊以外，還有另外一條比較粗的導(dǎo)管。白色透 明的一端有一個(gè)可以用拇指控制的通氣孔， 用于 控制氣體流過(guò)導(dǎo)管的多少。與之相連接的接頭可 與一條沿長(zhǎng)導(dǎo)管相連接直接接到氧氣或空氣流 量表上。導(dǎo)管的另一端(氣體出口端)位于套管 氣囊上方。病人要說(shuō)話時(shí)，將流量表調(diào)至4-6L/M大小，讓 病人或病人家屬用拇指堵住通氣孔，氣體就會(huì)從 氣囊上方流向聲帶，使病人可以說(shuō)話。不用時(shí)將 拇指移開(kāi)，氣體排到空氣中。缺點(diǎn)：1) .說(shuō)話音質(zhì)不穩(wěn)定，取決于氣體流量的大?。?)

13、 .氣囊上的痰如果沒(méi)有經(jīng)常清除有可能將氣囊 上的出氣口堵塞；3) .不適用于有嚴(yán)重焦慮不安的病人；4）.不適用于由于中樞神經(jīng)的損傷而引起的有語(yǔ) 音障礙的病人。Talki 119 tra<hco$tamy lubeR.epres.entation of the talking tracheastomy1 tube. Anr is passed proxtmally beyond the vocal cords and pSon-ation occurs whert th上 port shown i± manually occluded.尺為柑rf 和:書(shū) Cunf*nt 恥vpc

14、屯中 匚aa JSfl£； ac 口&"匚 PtiiSM汕a PA4. Fenestrated Tracheostomy Tube （有孔氣切套 管）有孔氣切套管是我們?cè)谂R床上經(jīng)常使用的另外 一種讓氣切病人說(shuō)話的套管。如圖所示：有孔氣切套管的特點(diǎn)：1) .通常在套管外管有一個(gè)或多個(gè)通氣孔，內(nèi)管分為有孔或無(wú)孔兩種；2) .有孔套管又可分為有氣囊或無(wú)氣囊兩種；3) .孔的作用就是為了使氣體通過(guò)套管到達(dá)聲帶 使病人發(fā)音說(shuō)話。當(dāng)病人在呼吸機(jī)上，氣囊充氣， 有孔氣切套管就像一般套管的作用一樣。4) .當(dāng)病人要說(shuō)話時(shí)，將氣囊放氣，拔出內(nèi)管(或 使用有孔內(nèi)管)，并用紅色的氣管套管

15、塞將套管堵住，病人就可以在呼氣時(shí)發(fā)音說(shuō)話。如果病人 無(wú)法忍受堵管，可以用PMV代替堵管。5.堵管堵管是目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院在準(zhǔn)備給氣切病人 拔管時(shí)所采取的一種最簡(jiǎn)單的方法。能夠忍受堵 管的病人當(dāng)然也可以用這種方法說(shuō)話。 堵管時(shí)盡 可能用無(wú)氣囊套管而且最好使用套管直徑比較 小的套管，這樣會(huì)減少氣流通過(guò)套管到達(dá)聲帶時(shí) 的阻力。但是很多病人無(wú)法忍受從使用氣切套 管呼吸直接到套管堵管用鼻子和嘴呼吸。上面一共介紹了幾種我們?cè)谂R床上使用的讓氣 切病人說(shuō)話的方法，提供給大家參考。謝謝！Q請(qǐng)問(wèn)，接了 PMV再接呼吸機(jī)，PMV是單向 活瓣，呼吸回路不久沒(méi)氣體通過(guò)了嗎， 氣囊不充 氣的話，不就一直漏氣了嗎？是的。P

16、MV是單向閥，接在呼吸機(jī)上時(shí)套管氣 囊必需放氣而且還要把氣抽干凈。目的是讓病人 呼氣時(shí)減少呼氣時(shí)的阻力，使呼氣時(shí)的氣道暢 通，讓氣流能夠通過(guò)病人的聲帶使病人可以發(fā)音 說(shuō)話。（如果氣囊不放氣，病人吸氣時(shí)呼吸機(jī)通 過(guò)單向閥的PMV送氣到肺里，呼氣時(shí)氣流不能 從PMV排出，病人就會(huì)窒息死亡）。當(dāng)然這就 出現(xiàn)呼吸機(jī)在吸氣時(shí)漏氣，呼氣時(shí)沒(méi)有氣流回到 呼吸機(jī)的呼氣閥一端而造成呼吸機(jī)低潮氣量 /低 分鐘通氣量報(bào)警。解決漏氣的方法就是要做漏氣補(bǔ)償。吸氣時(shí)，在VC增加潮氣量，在PC增加吸氣壓 力，在PSV增加壓力支持水平 PS;呼氣時(shí)，調(diào)整低潮氣量/低分鐘通氣量的報(bào)警預(yù) 設(shè)值。Q舒適度的問(wèn)題，不在呼吸機(jī)上的病人

17、，如果呼 吸肌無(wú)力，常常會(huì)感到吸氣困難，難以忍受。不 過(guò)，有些病人在逐漸增加使用 PMV的時(shí)間后， 忍受力會(huì)提高，吸氣困難的問(wèn)題就會(huì)改善。如果是在呼吸機(jī)上的病人，剛開(kāi)始的時(shí)候，有些 病人會(huì)由于氣囊的氣抽出以后，從口鼻腔漏出的 氣體太多而感到不舒服，這需要護(hù)理人員細(xì)心調(diào) 節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)，找到一個(gè)合適的呼吸機(jī)設(shè)置（我們使用PMV通常是使用PB-840上的無(wú)創(chuàng) 功能）。但是大部分人在呼吸機(jī)上使用 PMV是 可以忍受的。不過(guò)，不是所有氣切的病人都可以使用 PMV。 能否使用PMV ,還需要經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估。PMV的禁忌癥中有一條是，嚴(yán)重的氣道堵塞不 適合使用語(yǔ)音閥。這是因?yàn)樯喔髩嫊?huì)導(dǎo)致病人 呼氣受阻，弓I起病人呼吸困難。所以，舌根后墜 的病人是不適合使用PMV o吞咽與說(shuō)話瓣膜一、設(shè)備吞咽與說(shuō)話瓣膜著 名的品牌有 Montgomery , Shikani-French , Shi