新生兒下肢PICC異位的原因分析與護(hù)理對(duì)策

1、新生兒下肢PICC置管異位的原因分析與護(hù)理對(duì)策陳曉春章優(yōu) 童燕芬 鄭芝蕾（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江溫州3 25027）【摘要】目的 分析140例新生兒下肢靜脈P ICC置管發(fā)生29例異位的原 因，并探討預(yù)防及補(bǔ)救方法。方法 通過(guò)回顧性分析，對(duì)29例異位的新生兒下肢 PICC的不同靜脈置管及不同體重的異位發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析，探討體表測(cè)量方 法、送管方法及患兒的日齡、體重、肢端血循環(huán)等身體狀況與導(dǎo)管異位的關(guān)系， 同時(shí)對(duì)各種異位糾正的方法及糾正后的導(dǎo)管輸液情況進(jìn)行分析、總結(jié)。結(jié)果新 生兒下肢PICC異位與靜脈選擇、置管長(zhǎng)度的外測(cè)量方法、患兒的身體狀況（日 齡、體重、肢端血循環(huán)）、操作者送管技巧

2、等多種因素有關(guān)。結(jié)論新生兒下肢P ICC置管要根據(jù)患兒的日齡、體重、肢端血循環(huán)、靜脈暴露等情況綜合考慮，合 理選擇靜脈。多數(shù)異位可以通過(guò)各種方法預(yù)防或糾正，從而降低患兒的痛苦與醫(yī) 療費(fèi)用?！娟P(guān)鍵詞】新生兒;經(jīng)外周置人中心靜脈；異位;護(hù)理PICC （Peripher a lly I nsert e d Cen t r al Cat h eter）是經(jīng)外周靜 脈置人中心靜脈的導(dǎo)管，山于其具有留置時(shí)間長(zhǎng)、耐高滲、安全、可鼎、由護(hù)士 操作等的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)前已在新生兒科臨床推廣，成為危重新生兒，特別是極低出生體 重兒和超低出生體重兒的重要生命通道。新生兒PICC置入首選上肢靜脈，但對(duì) 于嚴(yán)重休克、肥胖、極低

3、出生體重早產(chǎn)兒、血管變異等因素常致上肢靜脈條件差、 置入PICC導(dǎo)管困難者，如何選擇靜脈留置P I CC導(dǎo)管成為新生兒科臨床的挑戰(zhàn)。 為需PICC置管的患兒開(kāi)辟一條方便、安全、有效的新循環(huán)通路，近兒年下肢 P I CC置管在國(guó)內(nèi)外新生兒科臨床逐步開(kāi)展，并取得良好的效果"】，但山于下肢 靜脈到達(dá)下腔靜脈距離較長(zhǎng)，對(duì)于下肢靜脈血管相對(duì)細(xì)長(zhǎng)的新生兒特別是早產(chǎn)兒, 在臨床實(shí)踐中，導(dǎo)管異位的發(fā)生率比較高，我科于2 0 13年1月至2016年9月共行 新生兒下肢PICC置管140例，其中29例發(fā)生導(dǎo)管異位，發(fā)生率20. 7%?，F(xiàn)將2 9 例新生兒下肢PICC置管異位的原因分析及護(hù)理對(duì)策，報(bào)告如下

4、。資料與方法 一、一般資料本組140例新生兒下肢PICC置管，發(fā)生29例異位，其中男20例，女9例;超 低出生體重兒13例，極低出生體重兒7例，低出生體重兒3例，壞死性小腸結(jié)腸炎 3例，新生兒肺炎2例，腸旋轉(zhuǎn)不良1例；胎齡2 438（30. 59±1. 9 2）周，置管時(shí) 日齡 2 15 （4.9 7 ±2.92）天，置管時(shí)體重 0. 682. 9 0（1. 44±0. 1 9）Kgo二、置管材料與方法本組病例全部采用拂山昊朗科技公司生產(chǎn)含有2 6GA（ 1 .9F）單腔PICC導(dǎo)管 的穿刺包與本院供應(yīng)室統(tǒng)一打包消毒的新生兒PICC穿刺消毒包，由具有新生兒 PIC

5、C置管資質(zhì)的2名護(hù)士完成操作。將患兒置于暖箱或搶救臺(tái)上，心電監(jiān)護(hù)、經(jīng) 皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)，體表測(cè)量置管長(zhǎng)度。操作者穿隔離衣，戴無(wú)菌手套，按我院置管 流程規(guī)范操作叫置管靜脈選擇為:3 4例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜，8 8例踝關(guān)節(jié)大隱靜 脈，12例小隱靜脈,6例胭靜脈。置管當(dāng)日進(jìn)行胸部與下肢X攝片定位，確定尖端 的位置。下肢靜脈PICC置管導(dǎo)管尖端最佳位置:導(dǎo)管位于下腔靜脈內(nèi)、膈肌之上、 右心影外lcm處（T8T 1 0）,即下腔靜脈中上段叫三、導(dǎo)管異位判斷置管后攝胸片示P I CC導(dǎo)管頭端不在下腔靜脈，而進(jìn)入肝靜脈、腎靜脈、腸系 膜靜脈、腹股溝靜脈等其它血管內(nèi)。不包括因?yàn)閷?dǎo)管過(guò)長(zhǎng)兒進(jìn)入心房與心室，或 導(dǎo)管

6、尖端不在最佳下腔靜脈位置，但仍在下腔靜脈內(nèi)。結(jié)果一、導(dǎo)管異位情況（一）不同靜脈置管的異位發(fā)生惜況 2例在大隱靜脈內(nèi)盤曲，3例在腹股溝 靜脈反折下行，8例在復(fù)查X線側(cè)位片后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管中段分別在腹腔內(nèi)折返2圈或1 圈后再行，異位肝靜脈5例、腸系膜靜脈4例、腎靜脈1例，異位于其他靜脈無(wú)法將 預(yù)定長(zhǎng)度送入的6例。具體見(jiàn)表1。表1不同靜脈置管的異位發(fā)生情況（例，）左側(cè)右側(cè)x:P置管數(shù)異位數(shù)（百分比）置管數(shù)異位數(shù)（百分比）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈1 21 ( 8 33%)221 ( 4.55 %)5. 900048踝關(guān)節(jié)大隱靜脈339( 2 7. 7 7%)5510 (18. 1 8 %)6500. 033小隱靜

7、脈53 ( 6 0.0 0%)73(42. 85)8. 120. 023胭靜脈21 (50. 0 0%041 (25. 00%)9. 1 10019(二) 不同體重患兒置管的異位發(fā)生情況，見(jiàn)表2。表2不同體重患兒下肢PICC置管異位發(fā)生情況體重(g)宜管例數(shù)異位數(shù)異位率(%)> 25001616259. 5213.89<10 00672029. 85二.2 9例下肢PICC異位的處理方法與結(jié)果，見(jiàn)表3。表3 29例PICC異位的處理方法與結(jié)果異位部位異位例數(shù)處理方法結(jié)果大隱靜脈2在大隱靜脈盤曲后再上 行導(dǎo)管尖端位于大隱靜脈腹股溝靜脈3送管困難，未能置入，退 管見(jiàn)回血，當(dāng)CVC靜脈

8、使用7天拔管導(dǎo)管尖端位于股靜脈腰升靜脈3繼續(xù)低滲液體輸液7天導(dǎo)管尖端盤旋于腰升靜 脈腹腔內(nèi)反折8退管6-9cm，見(jiàn)回血后 間斷輸液10-13d導(dǎo)管頭端至上腹部靜脈肝靜脈5退管2-4cm,繼續(xù)輸液25-36d導(dǎo)管頭端至肝靜脈腸系膜靜脈6繼續(xù)低滲液體輸液17-23 天導(dǎo)管頭端至腸系膜上、 下靜脈腎靜脈2繼續(xù)低滲液體輸液17-23 天導(dǎo)管頭端至腎靜脈退管時(shí)雙人操作，操作者穿隔離衣、戴無(wú)菌手套、鋪無(wú)菌巾，一人持無(wú)齒無(wú) 菌銀子緩慢退管，一人將抽有生理鹽水的10ml注射器連接P I CC導(dǎo)管接連接器 端,退管置預(yù)期的長(zhǎng)度并回抽血通暢后，用含有生理鹽水的10ml沖管，固定導(dǎo)管。調(diào)整位置后的P ICC導(dǎo)管，不

9、能輸注高濃度藥物如化療藥、營(yíng)養(yǎng)液，因在下腔靜 脈外的其它血管血流量小，不足以稀釋高濃度的藥液，易導(dǎo)致血漿滲透壓改變， 血管內(nèi)皮細(xì)胞因脫水而變得粗糙,血細(xì)胞易聚集成血栓及藥物刺激局部靜脈，使 靜脈痙攣收縮變硬，導(dǎo)致局部組織的缺血、缺氧、壞死0。原因分析與護(hù)理對(duì)策一、導(dǎo)管異位與靜脈選擇有關(guān)從表1可見(jiàn),不同靜脈置管其異位率明顯不同。小隱靜脈最高（左側(cè)60. 00%, 右側(cè)42. 8概），其次為胭靜脈（左側(cè)50. 0 0 %,右側(cè)2 5.00%）與踝關(guān)節(jié)大隱靜脈（左 側(cè)27.7 7 %,右側(cè)18. 18%）,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈最低（左側(cè)8.3 3%,右側(cè) 4.55%）;左下肢靜脈置管異位均高于右下肢（

10、P5.05）。不同靜脈置管異位發(fā)生 率不同，與靜脈解剖結(jié)構(gòu)及長(zhǎng)度有關(guān)。小隱靜脈起始于足背靜脈弓的外側(cè)端，在 足部有多個(gè)靜脈分支，各分支直接或匯聚后而至小隱靜脈主干，常與足背靜脈弓 外側(cè)端或外踝前靜脈合并后經(jīng)外踝后方上行，蒂部小隱靜脈有多個(gè)靜脈瓣，故最 容易發(fā)生送管困難與導(dǎo)管異位。胭靜脈山脛前、后靜脈在胭窩下角處匯成后注入 小隱靜脈，故異位率低于小隱靜脈。大隱靜脈是下肢管徑最粗、管壁最耳的淺靜 脈，它始于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端，向上恒定地經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)緣伴隱神經(jīng) 上行，靜脈瓣較少，故送管容易，最不易發(fā)生導(dǎo)管異位。郭舒文等研究表明，下 肢PICC置管長(zhǎng)度的增加，送管困難度也隨之增加，從而增加異位

11、的發(fā)生率，踝關(guān) 節(jié)大隱靜脈到達(dá)下腔靜脈距離較膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈長(zhǎng)，左下肢靜脈到達(dá)下腔靜 脈距離較右下肢長(zhǎng)，因此踝關(guān)節(jié)大隱靜脈異位發(fā)生率高于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈， 左下肢異位發(fā)生率高于右下肢。另外左、右骼總靜脈與下腔靜脈夾角分別為（4 0 ± 3 ）度秋1 7± 4 ）度，左側(cè)明顯大于右側(cè)，說(shuō)明下肢靜脈通過(guò)骼總靜脈時(shí)左側(cè)不 易進(jìn)入下腔靜脈巴 因此左側(cè)下肢PICC置管易發(fā)生異位。置管靜脈的選擇影響 導(dǎo)管的異位發(fā)生率，故應(yīng)首選下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈，次選踝關(guān)節(jié)大隱靜脈靜 脈，最后胭靜脈與小隱靜脈。而左右下肢，應(yīng)首選右側(cè)，再選左側(cè)。但臨床工作 中，當(dāng)下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈與踝關(guān)節(jié)大隱

12、靜脈靜脈都同時(shí)顯露明顯時(shí)，按穿 刺靜脈從遠(yuǎn)端到近端選擇的原則，誘使穿刺者選擇后者，因此首選下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi) 側(cè)大隱靜脈時(shí)，穿刺者應(yīng)具有一定的置管穿刺經(jīng)驗(yàn)。二、導(dǎo)管異位與患兒的身體狀況（日齡、體重、肢端血循環(huán)）有關(guān)（一）由于新生兒代謝不穩(wěn)定，正常的新生兒生后35日在手、足、小腿、恥 骨會(huì)陰區(qū)及眼窩處易出現(xiàn)水腫，早產(chǎn)兒尤為明顯妞，下肢水腫影響靜脈顯露，不利 于下肢的穿刺與送管而易導(dǎo)致導(dǎo)管異位，因此新生兒水腫期不易選擇下肢靜脈 PICC置管。（二）對(duì)于下肢血管官腔相對(duì)細(xì)長(zhǎng)的新生兒特別是早產(chǎn)兒，加上新生兒PICC 導(dǎo)管為1.9FrPlCC,細(xì)、軟而且無(wú)導(dǎo)絲導(dǎo)引，異位的發(fā)生率也會(huì)隨之增加，體重 越低,下肢靜

13、脈越細(xì)，就更容易導(dǎo)致送管困難和導(dǎo)管異位。本研究表2顯示，體重 小于lOOOg的新生兒下肢靜脈異位率達(dá)2 9.8 5%,大于2 5 0 0 g異位率為6. 25%, 差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（尺0.01），因此小于lOOOg的新生兒釆用下肢PICC置 管要慎重考慮。（三）新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，體溫易隨環(huán)境溫度變化而改變,PI CC置管 前使用消毒液大面積消毒后，外周靜脈易因皮膚溫度的降低而收縮、痙攣，不僅 影響靜脈顯露，而且易導(dǎo)致送管困難，增加異位發(fā)生率。鑒于此，我們將患兒置 于暖箱或輻射臺(tái)置上，用皮膚溫控制模式調(diào)節(jié)溫度，將傳感器探頭的金屬表面固 定在肚臍和腹部劍狀軟骨之間，調(diào)節(jié)溫度至37.0 &#

14、176;C,在這種模式下，暖箱或輻 射臺(tái)熱量輸出是按患兒的需要自動(dòng)調(diào)節(jié)，當(dāng)皮膚溫度低于37. 0 °C時(shí)，加熱器熱 量輸出會(huì)增加，使患兒加熱，避免皮膚溫度降低而血管收縮、痙攣。消毒前對(duì)消毒 液進(jìn)行預(yù)熱，避免消毒時(shí)對(duì)皮膚的冷刺激。三、導(dǎo)管異位與置管長(zhǎng)度的體表測(cè)量方法的關(guān)系PICC的置入長(zhǎng)度決定了 PI C C頭端的最終位置，在臨床上，我們通過(guò)預(yù)置管 靜脈在體表的投影來(lái)預(yù)測(cè)量置入的長(zhǎng)度，準(zhǔn)確的體表測(cè)量能提高PICC導(dǎo)管尖端到 位率，減少尖端位置異常的發(fā)生，但H前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)最佳的下肢PICC導(dǎo)管尖端 體表測(cè)量方法，文獻(xiàn)對(duì)體表定位后的準(zhǔn)確率也沒(méi)有相關(guān)研究報(bào)道。劉倘等:応研 究表明，體外測(cè)量長(zhǎng)

15、度與最佳置入長(zhǎng)度間差值與身高、體質(zhì)量等有關(guān)，由于不同 胎齡與體重的新生兒身長(zhǎng)差異比較大，因此新生兒行下肢PICC置管的體表測(cè)量長(zhǎng) 度不能千遍一律。我院新生兒科初期下肢PICC置管采用劉惠麗等血的測(cè)量方 法:患兒仰臥，下肢與軀干呈一線，從穿刺點(diǎn)至臍與劍突的中點(diǎn)再加1CID。穿刺初 期置管成功后X線定位，結(jié)果5例體重大于250 0 g的患兒都提示置入長(zhǎng)度過(guò)短，導(dǎo) 管尖端距最佳的位置波動(dòng)在l±0. 2cm,但均仍在下腔靜脈內(nèi)，不納入本組導(dǎo)管異 位范圍;4例體重1 5 0 0-2 5 0 0 g患兒提示導(dǎo)管尖端達(dá)到最佳的位置，上下波動(dòng)在 0±0. 2 cm； 6例小于150 0 g

16、的患兒提示置入長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)管尖端距最佳的位 置波動(dòng)在0 . 5 ± 0 .lcmo通過(guò)一段時(shí)期的臨床實(shí)踐，我們將體位測(cè)量的長(zhǎng)度進(jìn) 行改良，體重大于2500 g的患兒，在原先測(cè)量的長(zhǎng)度上加lcm；體重1500-2500g 為原先的測(cè)量長(zhǎng)度；體重小于1500g在原先測(cè)量的長(zhǎng)度上減0.5cm。本組的改良 體外測(cè)量方法是否適合于所有的早產(chǎn)兒，有待臨床的進(jìn)一步研究，僅供參考。四、導(dǎo)管異位與送管方法有關(guān)為了防導(dǎo)管損傷，一般釆用無(wú)齒銀徒手送管，操作者作用力大，容易造成用力 不均勻及增加對(duì)血管內(nèi)膜的摩擦刺激,使大血管收縮痙寧，導(dǎo)管誤入靜脈分支, 導(dǎo)致導(dǎo)管反折、彎曲發(fā)生異位，快速送管，可以明顯增加導(dǎo)管

17、異位危險(xiǎn)性：。同 時(shí)穿刺肢體處于伸直狀態(tài),可以減小血管的彎曲，減小阻力，使導(dǎo)管易于送人。改 良送管方法，操作者只需用較小的力輕輕夾住導(dǎo)管往前送入，避免送管用力過(guò)猛, 摩擦血管內(nèi)膜，使血管內(nèi)膜受損，出現(xiàn)應(yīng)激性血管痙攣致送管困難。如果送入導(dǎo) 管受阻時(shí)不要強(qiáng)行用力送管，可以采取以下措施:改變患兒穿刺肢體角度、體 位或稍停片刻后再送管回撤導(dǎo)管至回血通暢的位置后，再輕輕送入導(dǎo)管用抽 有生理鹽水的10ml注射器脈沖式?jīng)_管，邊推進(jìn)邊送管，起到引導(dǎo)作用，脈沖式 沖管動(dòng)作必須輕柔。熱敷穿刺血管上方或用10m 1注射器抽取加溫的生理鹽 水脈沖式?jīng)_管用無(wú)菌剪刀修剪3M水膠體敷料3x5 cm,沿著靜脈的走向黏貼, 當(dāng)

18、操作者將導(dǎo)管輕輕往前送入后不放手，助手立即用無(wú)菌棉花簽在3M水膠體敷 料上面沿著血管的走向輕輕按摩，促使導(dǎo)管往前移動(dòng)躁動(dòng)患兒給予吸吮安慰奶 嘴如果上述處理仍無(wú)法送入導(dǎo)管，可重新選擇靜脈穿刺。本組有7例踝關(guān)節(jié)大 隱靜脈送管困難，通過(guò)以上第、改良方法后成功送入下腔靜脈；3例膝關(guān)節(jié)內(nèi) 側(cè)大隱靜脈、1例胭靜脈送管困難，通過(guò)以上第、改良方法后成功送入 下腔靜脈。結(jié)論P(yáng)ICC導(dǎo)管異位可明顯增加PICC其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如穿刺點(diǎn)漏液、肢 體腫脹、導(dǎo)管脫出、靜脈炎及血栓栓塞等危險(xiǎn)情況,常常導(dǎo)致不能完成治療而提 前拔管刖。下肢PICC導(dǎo)管異位除了與靜脈選擇有關(guān)外，還與置管長(zhǎng)度的外測(cè)量 方法、患兒的身體狀況、操作

19、者送管技巧等因素有關(guān)。在臨床實(shí)踐中，要根據(jù)新 生兒的日齡、體重、肢端血循環(huán)、靜脈暴露等情況綜合考慮、合理選擇靜脈。一 般下肢靜脈PICC置管，首選右側(cè)下肢大隱靜脈，體重小于1000g的新生兒下肢靜脈 異位率高，要慎重考慮。多數(shù)異位可以通過(guò)各種方法預(yù)防或糾正，調(diào)整后尖端不 在下腔靜脈中上段時(shí)，可以繼續(xù)輸液，但液體的濃度選擇要慎重，因此置管后必須 盡快攝X線片明確導(dǎo)管頭端的位置，以便及時(shí)調(diào)整，從而降低患兒的痛苦與醫(yī)療費(fèi)用。參考文獻(xiàn)1 Butler O' Hara M, D * Angi o CT, Hoe y H» et a 1 An evid e nee based c ath

20、et e r b u ndl e al t e r s cen t r a 1 v e no u s cat h ete r s t rategy in newborn inf ants J J P e diatr> 2012, 1 6 0 ( 6 )： 9 7 29 7 7. D O I :10. 338 9 / fimmu 2 0 12. 0 029 8 .2 Wrig h t s on DD P e rip h erally I ns e r t e d Central Cat heter Com plications in Neona t es Wi t h Uppe r Ver

21、sus Lower Ext r em i ty In s ert i on Si t e s J .AdvNeo natal C a r e. 2 01 3,13 (3)： 198-204. DOI: 10.1 0 9 7/ANC. 0b013e31827 e 1 dO 1.3 郭舒文，謝麗琴，許麗萍，等.早產(chǎn)兒經(jīng)右下肢靜脈留宜PICC導(dǎo)管的可行性J.中華護(hù) 理雜志,2012, 47(2 ) : 1 53-1 5 4 .D0I:10.3 7 6 1 / j. is s n. 0 2 54-1769. 2 0 1 2. 02.021.4 周燕，湯曉敏,程曉微，等.PICC導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程降低導(dǎo)管

22、相關(guān)性感染的效果J.解 放軍護(hù)理雜志,20 1 2, 2 9(2B):5 1-52. D0I： 1 0. 396 9/j. issn. 10 0 8-99 9 3.2 012. 0 4. 0 1 7 .5- G a mul k a B, Mendoza C , ConnoU y B Eval u at ion of a uni q u e, nurse inserte d,pe r ip-h e r a lly inser ted centra 1 c a t h ete r p r ogr a m J Pediatr i cs, 200 5, 15(6)： 1602-1606.6 郭舒文，謝

23、麗琴，陳開(kāi)珠，等.早產(chǎn)兒右下肢靜脈PICC送管方法的改進(jìn)J.護(hù)理學(xué)雜 志，2 0 14, 29 (8)： 13- 1 5. DO I : 10. 3 8 70/h lxzz 2 014.0 8.0 1 3.7 程田志，劉榮志,馬麗，等.新生兒經(jīng)皮股靜脈穿刺下腔靜脈置管術(shù)的應(yīng)用J.實(shí)用兒 科臨床雜志，200 6, 2 1(14):897. D0I： 10.396 9 / j .i ssn.10 0 3-515 X 2 006. 14. 0 42.8 高東霞.PICC尖瑞定位及移位的研究進(jìn)展J.護(hù)理學(xué)雜志,2 0 15, 30(7) :110. DOI： 1 0 3 8 7 0/hlxzz. 20 1 5. 0 7. 1 1 0 9 楊凡，孟慶娟,姜紅，等早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管尖端左位的研究進(jìn)展J護(hù)理研究，2 014,28(12):4481. D0I： 10. 39 6 9/j.is s n. 1 0 096 4 93. 2 014. 36. 001.2863. DOI :1 0.39 6 9/j. iss n 1 0 09-649