新甲型H1N1流感與流感大流行

1、新甲型H1N1流感與流感大流行何劍峰，張正敏1 .流感大流行流感大流行是指當(dāng)人類流感病毒出現(xiàn)新亞型（包括舊亞型的重現(xiàn)），人群普遍缺乏相應(yīng)免疫力，造成病毒在人群中快速傳播，引起 全國(guó)、區(qū)域或全球范圍內(nèi)的廣泛流行。流感大流行具有發(fā)病率高、傳 播迅速和波及范圍廣的特點(diǎn)，可給人類造成巨大的生命與社會(huì)、 經(jīng)濟(jì) 的損失。1.1歷史上的4次流感大流行人類歷史上曾發(fā)生過(guò)多次的流感大流行，自上世紀(jì)有明確記載的 就有四次，第一次大流行發(fā)生于1918 1919年，稱為“西班牙流感” （Spa nish In flue nza）。當(dāng)時(shí)導(dǎo)致約7億多人感染，2 000多萬(wàn)人死亡， 而且死亡者多為青壯年，是人類史上已知的最

2、大瘟疫之一?；仡櫺匝?究發(fā)現(xiàn)引起這次大流行的病原體是 H1N1亞型病毒，而且該病毒的8 個(gè)基因節(jié)段全部來(lái)自于禽類，種系發(fā)生分析表明，這次大流行的流感 病毒的HA基因雖更接近于禽流感病毒，但它屬于哺乳動(dòng)物流感病毒， 有人推測(cè)可能是禽流感病毒全基因先傳給豬再傳給人。第二次大流行發(fā)生于1957年，稱為“亞洲流感（Asian In flue nza）, 最早出現(xiàn)于中國(guó)貴州，由H 2N2亞型（也稱甲2亞型）病毒引起，這一作者單位：廣東省疾病預(yù)防控制中心，廣東 廣州510300作者簡(jiǎn)介：何劍峰（1966 ）,男，大學(xué)本科，主任醫(yī)師。主要從事傳染病預(yù)防控制工作及 相關(guān)研究亞型是人和禽流感病毒通過(guò)基因重配而來(lái)

3、，其 HA、NA 、 PB1 三個(gè) 基因片段來(lái)源于禽流感病毒，其余的基因片段來(lái)自當(dāng)時(shí)人流感病毒。第三次大流行發(fā)生于 1968年，稱為“香港流感”（Hong Kong Influenza） ，最早出現(xiàn)于中國(guó)香港（后經(jīng)回顧調(diào)查，廣東、上海等地 比香港還要早），由 H3N2 亞型（也稱甲 3 亞型 ）病毒引起，這一亞型 也是人和禽流感病毒通過(guò)基因重配而來(lái)，其 HA 和 PB1 基因來(lái)源于 禽流感病毒，其余的基因節(jié)段來(lái)自當(dāng)時(shí)人流感病毒。人流感病毒 HA 基因被禽流感病毒的等位基因取代，由其表達(dá)的 HA 抗原（在病毒表 面）屬禽流感病毒的HA，當(dāng)時(shí)的人群缺乏相應(yīng)的HA糖蛋白的中和 抗體，從而引起了世界大

4、流行。第四次大流行發(fā)生于 1977 年，稱為“俄羅斯流感” （Russian Influenza） ，由 H1N1 亞型引起，后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最早出現(xiàn)于中國(guó)東 北和華北地區(qū)，傳播較慢， 主要侵襲青年人和中小學(xué)生。唯獨(dú)這次大 流行的毒株與禽流感沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)，對(duì)于此次大流行，有學(xué)者 （Scholtissek 等）認(rèn)為是在一定條件下人流感與動(dòng)物流感發(fā)生第二 次重組，從而使舊亞型毒株又重新出現(xiàn)， 但也有學(xué)者認(rèn)為這次大流行 的毒株可能來(lái)自于隱藏在冰凍地帶、 動(dòng)物宿主體內(nèi)或者是從實(shí)驗(yàn)室意 外逃出。12 流感大流行的威脅流感大流行給人類帶來(lái)的威脅主要有以下幾個(gè)方面， 一是由于大 多數(shù)人對(duì)引起大流行的流感病毒不

5、具免疫力， 感染和患病率預(yù)期將高 于季節(jié)性流感，使得大量的受感染人口將需要某種形式的醫(yī)療保健，可很少有國(guó)家在開始時(shí)能具備應(yīng)對(duì)大量突然患病的病人所需的人員、 設(shè)施、設(shè)備。二是在大流行之初及其后的數(shù)月，兩項(xiàng)最重要的醫(yī)療干 預(yù)措施， 即疫苗和抗病毒藥物的供應(yīng)缺乏， 不能使全人群通過(guò)接種建 立免疫屏障，很多發(fā)展中國(guó)家在整個(gè)大流行期間甚至不能獲得疫苗。 三是從歷史上來(lái)看， 一次大流行的死亡人數(shù)存在著很大差異， 死亡率 主要取決于下述四個(gè)因素：受染人數(shù)、病毒的毒性、受染人群的基礎(chǔ) 特性和脆弱性以及預(yù)防措施的有效性。 對(duì)死亡數(shù)字估計(jì)完全是猜測(cè)性 的，世界衛(wèi)生組織為此使用了一個(gè)相對(duì)保守的估算：低至 200 萬(wàn)

6、、 高至 740 萬(wàn)人死亡，這一估算的基礎(chǔ)是 1957 年相對(duì)輕度的流行，如 果是以近似 1918 年發(fā)生的更強(qiáng)的病毒為基礎(chǔ)進(jìn)行估算的話，這一數(shù) 字可能會(huì)更高。 四是流感大流行對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)造成破壞， 因?yàn)榇罅餍?可能讓社會(huì)中出現(xiàn)疾病高發(fā)率和工作人員高缺勤率的情況； 在過(guò)去的 歷次大流行中，流行高峰不是一過(guò)性的，都是兩次甚至三次高峰。當(dāng) 缺勤率大到損及能源、 運(yùn)輸和通訊等基本服務(wù)時(shí)， 將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的社 會(huì)動(dòng)蕩。上述這些均是大流行可能給人類帶來(lái)的威脅。1 3 流感大流行的應(yīng)對(duì)131 世界衛(wèi)生組織（ WHO ）關(guān)于流感大流行的警戒級(jí)別 為應(yīng)對(duì)流感大流行威脅， WHO 曾于 1999 年發(fā)布了流感大流

7、行防 備指南，并在 2005 年進(jìn)行了修訂， 2007 年國(guó)際衛(wèi)生條例 （2005） 的實(shí)施為國(guó)際社會(huì)提供了一個(gè)解決國(guó)際關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題的框架。 對(duì)流感大流行劃分為六個(gè)不同防御階段， 并對(duì)不同的階段 （大流行預(yù) 警階段、大流行病毒的出現(xiàn)階段、 宣布大流行及其隨后的國(guó)際傳播階 段）提出了不同的建議并確定了政府、 工業(yè)界和世界衛(wèi)生組織的職責(zé)。1 32 流感大流行應(yīng)對(duì)目的與措施 流感大流行應(yīng)對(duì)目的是指為減輕大流行的危害， 因此必須針對(duì)大 流行前、 大流行期間及大流行后采取不同預(yù)防控制措施。 各項(xiàng)準(zhǔn)備與 措施通過(guò)各級(jí)政府及相關(guān)行政部門、 專業(yè)部門共同努力， 來(lái)實(shí)現(xiàn)以下 目的：及時(shí)監(jiān)測(cè)、 預(yù)測(cè)預(yù)警流感

8、的大流行；延遲或減緩流感大流行的 傳播速度； 在流感大流行期間最大限度地減少嚴(yán)重疾病和死亡； 最大 程度地減少流感大流行對(duì)廣東社會(huì)或經(jīng)濟(jì)秩序的破壞。 這些應(yīng)對(duì)措施 主要包括監(jiān)測(cè)、檢測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查控制、信息溝通、救治、藥物貯備與 使用（抗流感病毒藥物、中成藥等） 、疫苗、健康促進(jìn)、危機(jī)應(yīng)對(duì)等。 2甲型 H1N1 流感2009 年甲型 H1N1 流感大流行是一次由甲型流感病毒新亞型所 引發(fā)的全球性流行流感大流行。2 1 大流行的發(fā)現(xiàn)與甲型 H1N1 流感病毒2009 年 3 月底，甲型 H1N1 流感（當(dāng)時(shí)稱為豬流感）首先在墨 西哥和美國(guó)加利福尼亞州、得克薩斯州出現(xiàn)，并引起傳播。 4 月 25 日，

9、世界衛(wèi)生組織的緊急委員會(huì)在日內(nèi)瓦召開會(huì)議， 鑒于墨西哥疫情 向全球發(fā)出全球緊急預(yù)警， 世衛(wèi)總干事陳馮富珍宣布把這次疫情定位 為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，其原因是對(duì)于該病毒導(dǎo)致的病例 中的臨床癥狀、流行病學(xué)及病毒學(xué)報(bào)告缺乏認(rèn)識(shí)； 4 月 27 日，世衛(wèi) 再召開會(huì)議， 把流感大流行警戒級(jí)別從第三級(jí)提升至第四級(jí)， 預(yù)示新 型流感病毒可以在人與人之間傳播。 4 月 29 日，世衛(wèi)再次把流感大 流行警戒級(jí)別提升至第五級(jí)， 強(qiáng)烈地提示即將發(fā)生流感大流行。 5 月， 世界衛(wèi)生組織將這種新型流感病毒命名為新甲型 H1N1 流感病毒 ( Novel H1N1 Influenza ) ,6 月 11 日，正

10、式將警戒級(jí)別提升至最高 的第六級(jí)，即宣布流感大流行已經(jīng)發(fā)生。甲型流感病毒是人類最常感染的流感病毒之一。所謂“ H1N1 ”是病 毒名稱的縮寫，其“H”指的是血球凝集素(Hemagglutinin )、而N”指 的是神經(jīng)氨酸酶( Neuraminidase )，兩種都是病毒上的抗原名稱。 血球凝集素共有1 15型，神經(jīng)氨酸酶共有1 9型。一些H1N1的 種類可以在人類間傳播，包括 1918 年的流感大爆發(fā)，另一些可在雀 鳥和豬只間傳播，在人們已熟悉的季節(jié)性流感中就有 H1N1 。引起本 次大流行的甲型 H1N1 流感是按它的血凝素蛋白和神經(jīng)氨酸酶的類 型來(lái)分分的，但它有與以往季節(jié)性 H1N1 流

11、感病毒不同的基因構(gòu)成， 是在之前從未被發(fā)現(xiàn)的一個(gè)全新的病毒， 它的病毒基因是人類流感病 毒、豬流感及禽流感的基因組成全新的組合， 為一新的甲型流感病亞 型病毒。22 甲型 H1N1 流感流行病學(xué)特征傳染源：甲型 H1N1 流感病人為主要傳染源， 無(wú)癥狀感染者也具 有傳染性。目前尚無(wú)動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。傳播途徑：主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、 眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。 接觸患者的呼吸道分泌物、 體液 和被病毒污染的物品亦可能引起感染。 通過(guò)氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待 進(jìn)一步確證。易感人群：人群普遍易感。下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā) 展為重癥病例， 1.妊娠期婦女； 2.

12、伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸 系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng) 疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能 抑制（包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）、19歲以 下長(zhǎng)期服用阿司匹林者；3肥胖者（體重指數(shù)40危險(xiǎn)度高，體重指 數(shù)在3039可能是高危因素）；4年齡V 5歲的兒童（年齡V 2歲更 易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；5年齡65歲的老年人。據(jù)新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM ）報(bào)道：4月15日至5月5日， 美國(guó) 41 個(gè)州確診的 642 例甲型 H1N1 流感病例中， 年齡從 3個(gè)月到 81 歲不等， 60%的病例是 18 歲及以下人群， 16%的

13、病例是在學(xué)校暴 發(fā)甲型 H1N1 時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。 381 例資料詳細(xì)可靠的病人中， 18%的病 例最近去過(guò)墨西哥。最常見的癥狀是發(fā)熱（94% ）、咳嗽（ 92% ）和咽痛（66%）； 25%的病例出現(xiàn)腹瀉或嘔吐。 22 例臨床資料明確的住 院病例中， 12 例出現(xiàn)嚴(yán)重的流感癥狀， 11 例出現(xiàn)肺炎， 8例進(jìn)入 ICU 治療， 4 例出現(xiàn)呼吸衰竭， 2 例死亡。據(jù) Science 報(bào)道，目前的臨床資料表明， 該病的嚴(yán)重性似乎低于 1918 年的流感但與 1957 年那次相當(dāng)。在 LaGloria ，兒童的臨床罹 患率約為成人的 2 倍（15 歲： 61%，15： 29%）。 3 種不同的流行 病學(xué)

14、分析得出的基礎(chǔ)傳播指數(shù) Ro的范圍為1.41.6，而基因分析得出的中位數(shù)估計(jì)值是 1.2。這些估計(jì)值與截至 4 月份墨西哥本土已發(fā)生 的人傳人的事實(shí)相一致。 甲型 H1N1 的傳染性要比季節(jié)性流感強(qiáng)， 而 以前流感大流行時(shí)獲得的 R0 比新型甲型 H1N1 流感的 R0 要低。 2 3 甲型 H1N1 流感疫情現(xiàn)狀截至 12 月 27 日，全球有 208 個(gè)國(guó)家或地區(qū)共報(bào)告超過(guò) 50 萬(wàn)例 甲型 H1N1 流感病例，其中死亡人數(shù)超過(guò) 11500 人。據(jù)專家分析， 實(shí)際病例數(shù)和死亡數(shù)遠(yuǎn)超過(guò)報(bào)告數(shù)。病原學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，甲型 H1N1 流感病毒已成為南半球各個(gè)國(guó)家及許多北半球國(guó)家流感流行 的優(yōu)勢(shì)毒株

15、。2009 年 5 月份以來(lái)南半球進(jìn)入流感流行季節(jié)，流感樣病例占就 診病例的比例（ILI% ）出現(xiàn)了峰值，6月上旬以來(lái)甲型H1N1流感成 為南半球各國(guó)家流感流行的優(yōu)勢(shì)毒株，進(jìn)入 10 月份以后南半球流感 流行季節(jié)已經(jīng)結(jié)束， 流感活動(dòng)處于低水平。 甲型 H1N1 流感所導(dǎo)致的 超額死亡率未超過(guò)季節(jié)性流感流行季節(jié)的水平。10 月以來(lái)，北半球已經(jīng)進(jìn)入秋冬季，美國(guó)、日本、歐洲各國(guó)、 中國(guó)等地 ILI 和甲型 H1N1 流感活動(dòng)呈快速上升趨勢(shì)。流行高峰較往 年提前 2 個(gè)月左右， 并持續(xù)快速上升， 流行強(qiáng)度超過(guò)往年季節(jié)性流感 的秋冬季流行高峰， 2009 年 12 月開始下降。 2009 年 10 月后

16、，甲 型 H1N1 流感病毒已成為北半球各國(guó)家流感流行的優(yōu)勢(shì)毒株， 季節(jié)性 A（ H1N1 ）、A（ H3N2 ）和B型的流行同時(shí)存在。24 甲型 H1N1 流感診斷與治療2. 4. 1臨床表現(xiàn)潛伏期一般為17天，多為13天。通常表 現(xiàn)為流感樣癥狀， 包括發(fā)熱、咽痛、 流涕、鼻塞、 咳嗽、咯痰、頭痛、 全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和 /或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微 的上呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。并發(fā)癥：肺炎等。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟 器功能不全或衰竭， 可導(dǎo)致原有基礎(chǔ)疾病病情加重， 呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床 表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。出現(xiàn)以下情況之一者為

17、重癥病例：1持續(xù)高熱3天；2劇烈咳 嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛； 3 .呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺； 4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；7肌酸激酶（CK）、肌酸 激酶同工酶 （ CK-MB ）等心肌酶水平迅速增高； 8.原有基礎(chǔ)疾病明顯 加重。出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例： 1 .呼吸衰竭； 2.感染中毒性休 克； 3 .多臟器功能不全； 4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。 242 實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。 2.血生化檢查： 部分病例出現(xiàn)低鉀血癥 ,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移

18、酶、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。 3. 病原學(xué)檢查：（ 1 ）病毒核 酸檢測(cè)，（ 2）病毒分離， （ 3）血清抗體檢查。 4.胸部影像學(xué)檢查： 合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀陰影。233 治療一般治療：休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給 予退熱治療?？共《局委煟杭仔?H1N1 流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司 他韋（ oseltamivir ）、扎那米韋（ zanamivir ）敏感，對(duì)金剛烷胺和金 剛乙胺耐藥。其他治療：（ 1）如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭， 應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的 治療措施， 包括氧療或機(jī)械通氣等。 （2）合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克 治療。（3 ）出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，

19、給予相應(yīng)支持治療。 （4）合并 細(xì)菌和/或真菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌和 /或抗真菌藥物治療。（5） 對(duì) 于重癥和危重病例， 也可以考慮使用甲型 H1N1 流感近期康復(fù)者恢復(fù) 期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。 對(duì)發(fā)病 1 周內(nèi)的重癥和危重 病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。3甲型 H1N1 流感防控措施本次甲型 H1N1 流感引起的流感大流行，由于起源于北美洲，因 此各國(guó)的流行初期的策略普遍是外防輸入， 內(nèi)防擴(kuò)散的原則， 主要目 的一是延緩病毒在本地區(qū)擴(kuò)散的速度， 以爭(zhēng)取時(shí)間做好藥物等物資生 產(chǎn)與儲(chǔ)備、疫苗的研發(fā)與生產(chǎn)、社會(huì)動(dòng)員與醫(yī)療資源的準(zhǔn)備等；二是 通過(guò)嚴(yán)防措施，降低發(fā)病高峰。我國(guó)

20、在這策略指引下，贏得了關(guān)鍵的 時(shí)間，抗流感病毒藥物、防護(hù)裝備等儲(chǔ)備，疫苗的研發(fā)與生產(chǎn)均取得 了矚目的成績(jī)。在進(jìn)入社區(qū)流行后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療重癥、減少死亡，非藥物治療措施、 流感監(jiān)測(cè)、 疫苗免疫等將是流感大流行應(yīng)對(duì)的主要 手段。3 1 個(gè)人防控措施311 提倡咳嗽禮儀，咳嗽或打噴嚏時(shí)用手或紙巾遮掩口鼻，并且 經(jīng)常洗手；3 12 工作場(chǎng)所、家居要及時(shí)開窗通風(fēng)換氣。3 13 前往車站、醫(yī)院、劇院等人流密集場(chǎng)所和乘坐交通工具應(yīng) 盡量佩戴口罩，最好是外科用一次性口罩。3 14 慢性病患者、肥胖者、孕婦、嬰幼兒和老人，要減少在人 群密集、通風(fēng)不暢的場(chǎng)所逗留， 避免與出現(xiàn)流感樣癥狀的人員密切接 觸。3 15 有發(fā)熱等呼吸道癥狀者，應(yīng)盡量減少外出或外出時(shí)做好戴 口罩等個(gè)人防護(hù)。 急性起病的有呼吸道感染癥狀者尤其是出現(xiàn)高燒持 續(xù)不退或病情反復(fù)者，應(yīng)立即就醫(yī)。316 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、保持均衡的飲食、勤運(yùn)動(dòng)和注意休 息，保持身體健康。3 2 流感監(jiān)測(cè)由于社區(qū)存在大量的輕癥病例和隱性感染， 故開展監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)重 要的工作，監(jiān)測(cè)主要包括流感樣病例監(jiān)測(cè)、流感病