ACOG最新多胎妊娠管理指南要點解讀(全文)

1、ACOG最新多胎妊娠管理指南要點解讀（全文）過去幾十年來多胎妊娠發(fā)生率顯著上升，經(jīng)過三十多年的上 升后近些年來幵始出現(xiàn)小幅下降。上世紀八九十年代多胎妊 娠發(fā)生率迅速上升，至1998 年左右達到高峰。其發(fā)生率上 升的主要原因歸結(jié)為兩點：孕產(chǎn)婦高齡化和輔助生育技術(shù)的 推廣。多胎妊娠帶來的圍產(chǎn)期并發(fā)癥也越來越多，包括胎兒畸形、 子癇前期、妊娠期糖尿病。多胎妊娠最常見的并發(fā)癥是早產(chǎn) 以及早產(chǎn)兒發(fā)病與死亡。盡管提出許多干預措施以期延長孕 周、改善預后，但目前沒有證據(jù)證明任何一項措施有實際療 效。背景胎兒及新生兒發(fā)病率與死亡率多胎妊娠增加胎兒及新生兒發(fā)病率與死亡率（表1），死 胎風險增加5倍，新生兒死亡風

2、險增加7倍，主要因為早 產(chǎn)造成。與單胎相比，多胎妊娠婦女早產(chǎn)風險增加6倍， 32孕周前早產(chǎn)風險增加13倍。多胎妊娠新生兒及嬰兒的短期及長期風險也會升高。v 32 孕周的早產(chǎn)雙胎較相當孕周單胎早產(chǎn)兒發(fā)生腦室出血及室周白質(zhì)軟化的風險升高2倍。這也部分解釋了為何多胎妊娠兒腦癱風險會升高多胎妊娠顯著增加醫(yī)療費用，包括產(chǎn)前及新生兒期，主要 因為早產(chǎn)。與足月新生兒相比，雙胎早產(chǎn)兒第一年的醫(yī)療 費用升高10倍。表1多胎妊娠發(fā)病與死亡轉(zhuǎn)征單腦雙胎三胎四盼I平均應(yīng)生3285234516S01419 1平均魚周38.53531. 730. 3V34周占比2.119.363. 132. 637.占比8.260.39

3、8. 397.4腦癱發(fā)生率每干個活產(chǎn)）1.6728新生兒死亡（每千午活產(chǎn)）5.423.652. 596* 3絨毛膜性超聲能確定胎兒數(shù)目、估計孕周、確定絨毛膜性與羊膜性。 多胎妊娠的絨毛膜性具有很重要的臨床價值。單絨雙胎并 發(fā)癥的風險升高。早孕期判斷絨毛膜性最準確，理想孕周 為早孕期和中孕期早期。與雙絨雙胎相比，單絨雙胎胎兒及新生兒發(fā)病率和死亡率 更高，如先天異常、早產(chǎn)和生長受限。這種趨勢也能在高 序多胎妊娠中觀察到，如單絨三胎或雙絨三胎要比三絨三 胎風險更高。單絨毛膜性雙胎需要增加篩查和潛在干預。因此，盡早確 定絨毛膜性對于多胎妊娠相當重要。母體發(fā)病與死亡多胎妊娠母體并發(fā)癥比單胎更常見，如妊娠

4、劇吐、GDM高血壓、貧血、出血、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后抑郁等。多胎妊娠母體高血壓患病風險與胎兒數(shù)目呈正相關(guān)，高血 壓風險分別為：單胎6.5% ，雙胎12.7% ，三胎20%。研 究表明，輔助生育增加子癇前期風險。子癇前期在雙胎妊娠中常見，且發(fā)病更早。這更加重并發(fā) 癥的發(fā)生，如早產(chǎn)（V 35孕周雙胎早產(chǎn)率為34.5%，單胎為6.3% ）和胎盤早剝（4.7% ，單胎為0.7% ） o多胎妊娠 是子癇前期的高危因素，建議低劑量阿司匹林預防，起始 孕周為1228 周之間（理想孕周在16周前），持續(xù)至分 娩。高序多胎妊娠更容易發(fā)生子癇前期，臨床表現(xiàn)可能不多胎妊娠發(fā)生與孕婦年齡相關(guān)，即使排除ART助孕。v 20 歲

5、女性的多胎妊娠發(fā)生率為16.3%，而40歲女性多胎妊娠高達71.1%，年齡越大，產(chǎn)科并發(fā)癥越多，不考慮胎兒數(shù)目，這些并發(fā)癥包括高血壓、糖尿病及胎盤早剝。輔助生育技術(shù)對多胎妊娠的影響過去幾十年，ART的推廣使用造成了多胎妊娠發(fā)生率的顯 著升高。對多胎妊娠影響最明顯的AR T技術(shù)主要是IVF和 卵巢超刺激。2017 年數(shù)據(jù)顯示，ART受孕的25%為雙胎， 0.9%為高序多胎，近些年來的數(shù)據(jù)顯示高序多胎幵始下 降。多胎妊娠減胎及選擇性減胎多胎妊娠減胎降低了早產(chǎn)及其他新生兒和產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā) 生。Co chran e數(shù)據(jù)顯示三胎妊娠減為雙胎，與持續(xù)三胎妊 娠相比，妊娠丟失、產(chǎn)前并發(fā)癥、早產(chǎn)、低體重兒、剖宮

6、 產(chǎn)和新生兒死亡風險與自然受孕雙胎類似。高序多胎妊娠 減胎可降低子癇前期的發(fā)生，發(fā)生率由三胎妊娠的30%降 低為雙胎的14%。薈萃分析數(shù)據(jù)顯示，15周前雙胎妊娠減 為單胎可降低早產(chǎn)風險以及增加出生體重。多胎妊娠減胎，目標胎兒的選擇應(yīng)基于干預技術(shù)的可用性 和絨毛膜性。單絨使得減胎過程復雜化，如單絨胎兒減胎， 對于單絨配對的另一個胎兒的負面影響不清楚，出于此原 因通常建議對高序多胎妊娠中的一對單絨胎兒均減胎。選擇性減胎目的是減滅多胎妊娠中的異常胎兒，風險要高 于多胎妊娠減胎風險。主要因為選擇性減胎孕周較晚(胎 兒異常診斷孕周一般在1822 周后，而僅基于胎兒數(shù)目的 多胎妊娠減胎孕周多為1012 周

7、)。高 序多胎妊娠選擇性 減胎較雙胎選擇性減胎的妊娠丟失率要高(11.1% vs. 2.4% )，盡管有較高的妊娠丟失率，但減胎后的孕周卻會 延長。臨床考慮與推薦怎樣確定絨毛膜性？胎兒風險很大程度依賴絨毛膜性。因此多胎妊娠應(yīng)盡早確 定絨毛膜性，理想時間為早孕期或中孕期早期，14周前超 聲確定絨毛膜性的敏感度、特異度以及陽性和陰性預測值分 別 為 89.8% 、99.5% 、97.8% 和 97.5% ?？偟?來說，95%的絨毛膜性能得到準確確定。如超聲能清楚分辨出兩個胎盤或不同胎兒性別，可確定為 雙絨。如為一個胎盤，鑒別絨毛膜性最好的超聲特征是雙 胎征（也稱la mbda 或del ta征），

8、如識別出該征象，提 示為雙絨。輔助檢查能否預測多胎妊娠自發(fā)性早產(chǎn)？無征兆患者一些檢查方法用來篩查無征兆多胎妊娠的早產(chǎn)風險，包括 經(jīng)陰道宮頸長度測量、指診、fFN 以及家中子宮監(jiān)測。目 前沒有證實這些方法能預防無征兆多胎妊娠自發(fā)性早產(chǎn)。 對于無征兆多胎妊娠，不推薦這些常規(guī)篩查措施。有征兆患者對于有征兆患者，fFN 及短宮頸的預測價值也很低，不應(yīng) 專門用于急性早產(chǎn)征兆的指導處理。盡管一些觀察性研究 認為，對于有早產(chǎn)癥狀的單胎，fFN 或?qū)m頸長度檢測可降 低不必要資源消耗，但無論是單胎還是多胎妊娠均沒有被 RCT 致證實。常規(guī)預防措施能否延長多胎妊娠的孕周？常規(guī)干預措施包括宮頸環(huán)扎、住院、臥床、宮縮

9、抑制劑以 及宮頸托，并沒有證實能降低新生兒發(fā)病率與死亡率，不 應(yīng)將上述措施僅僅用于多胎妊娠這一單一指征。關(guān)于多胎 妊娠早產(chǎn)以及短宮頸潛在有效的干預措施或其他危險因 素，見ACOG指南第130號。預防性環(huán)扎對于無宮頸機能不全病史的雙胎和三胎妊娠行預防性環(huán)扎未顯示有價值。常規(guī)住院或臥床住院與否的臥床通常推薦用于多胎妊娠，然而 Co chran e 綜述并未顯示對無并發(fā)癥的雙胎妊娠有效。因此不推薦多胎妊娠母親臥床，同時長期臥床也會增加靜脈栓塞和退行性風險預防性宮縮抑制劑使用預防性使用宮縮抑制劑沒有任何價值，同時也會增加肺水 腫風險以及增加母胎心臟負擔及GDM發(fā)生，長期使用B受 體激動劑極少數(shù)增加母體

10、心血管事件甚至死亡，因此不推 薦預防性使用。預防性使用宮頸托目前并沒有高質(zhì)量證據(jù)支持對于多胎妊娠母親預防性使用宮頸托能降低自發(fā)早產(chǎn)及圍產(chǎn)期發(fā)病率，因此不推薦預防性使用孕酮治療是否能降低多胎妊娠早產(chǎn)風險？孕酮治療并不能降低未選擇雙胎或三胎妊娠的早產(chǎn)風險， 因此不推薦使用。關(guān)于多胎妊娠早產(chǎn)以及短宮頸潛在有效 的干預措施或其他危險因素，見ACOG 指南第130號。多胎妊娠早產(chǎn)怎么處理？宮縮抑制劑宮縮抑制劑能短期延長妊娠，以贏得促肺成熟時間完成轉(zhuǎn) 運。如有指征，總的證據(jù)認為，如果短期抑制宮縮，鈣離 子拮抗劑或非甾體抗炎藥應(yīng)作為抑制宮縮的一線藥物。推 薦對于急性早產(chǎn)的多胎妊娠使用短療程宮縮抑制（48小

11、時）以贏得促肺成熟激素對于單胎早產(chǎn)（2434 周），激素使用能降低新生兒死亡、 呼吸窘迫、室周出血以及壞死性小腸炎風險。Cochra n e 數(shù)據(jù)建議對于單胎早產(chǎn)應(yīng)使用激素，對于多胎妊娠應(yīng)進一 步研究證實其價值。然而，基于單胎妊娠的數(shù)據(jù)，NI H建 議對2434 周之間在7天內(nèi)有早產(chǎn)風險的所有患者均應(yīng)使 用激素，無論胎兒數(shù)目。圍存活期胎兒是否使用應(yīng)尊重患 者搶救早產(chǎn)兒的意愿。不建議計劃重復療程或多療程（大于2），對于不到34周在未來7天內(nèi)早產(chǎn)的可考慮給予一個重復療程，先前療程 應(yīng)間隔超過14天。如果臨床情況允許，搶救療程激素可在 前一劑量的7天內(nèi)使用。硫酸鎂用于腦保護盡管一些大型研究并未證實硫

12、酸鎂對于綜合結(jié)局有改善， 但一些薈萃分析得出結(jié)論認為，硫酸鎂的使用可降低腦癱 發(fā)生。目前累積證據(jù)表明，對于32周前早產(chǎn)使用硫酸鎂可 降低早產(chǎn)兒腦癱風險與嚴重程度，不考慮胎兒數(shù)目。建議 應(yīng)使用硫酸鎂作為常規(guī)早產(chǎn)藥物預防。多胎妊娠怎么進行產(chǎn)前胎兒染色體異常篩查？所有多胎妊娠不管年齡均應(yīng)常規(guī)篩查染色體異常。目前沒 有方法能做到雙胎妊娠篩查象單胎那樣準確。這一信息應(yīng) 告知多胎妊娠患者。而且也沒有對三胎及高序多胎妊娠的 血清學篩查數(shù)據(jù)。多胎妊娠的篩查或診斷很復雜，也進而 影響妊娠管理。一般來說，單卵雙胎的遺傳信息是一樣的，當然已有報道 單卵雙胎存在核型不一致的情況。對于雙卵雙胎，篩查陽 性結(jié)果意味著至少

13、一個胎兒的染色體異常風險升高。早孕期，四聯(lián)、序貫或整合篩查是雙胎妊娠篩查的選擇， 盡管目前很少前瞻性研究證實其篩查效能。中孕期雙胎妊 娠血清學篩查可驗證60%的T21胎兒（5%篩查陽性率水 平）。薈萃分析認為，早孕期聯(lián)合篩查雙胎妊娠，檢出率 為89%，假陽性率為5.4% ，與單胎相似。NT測量直接評估單個胎兒，標準及截止值與單胎相同。對 于三胎妊娠的經(jīng)驗有限，但研究顯示NT測量可行，結(jié)合 年齡也可預測T21和T18。值得注意的是，一項關(guān)于單絨 雙胎的研究顯示，NT超過95th 能預測38%的TTTS。單 絨使得早孕期遺傳篩查更為復雜。CfDN A可用于雙胎妊娠篩查?？偟膩碚f，使用cfDN A對

14、 于雙胎T21檢出率是滿意的。但是報道的受影響病例數(shù)比 單胎要少。對于T18/T 13的檢出率尚不能判斷。雙胎妊娠 兩個胎兒貢獻了不同數(shù)量的cfDNA ，染色體異常胎兒可能 含有更少的胎兒DN A，因此可能會掩蓋非整倍體檢測結(jié) 果。近來研究認為，cfDN A檢測在雙胎中T21的檢出率類 似單胎，但失敗率要高。如果其中一個胎兒死亡或畸形，可能會出現(xiàn)血清學或 cfDN A不準確，應(yīng)告知患者。多胎妊娠胎兒染色體異常產(chǎn)前診斷存在哪些問題？羊穿和CVS可用于有意愿明確遺傳診斷的多胎妊娠患者， 兩種取樣技術(shù)相關(guān)的妊娠丟失率相似（1%1.8% ，略高于 單胎取樣），CVS具有早診斷優(yōu)勢。但兩種取樣技術(shù)對于多

15、胎妊娠均存在技術(shù)困難。CVS取樣 錯誤發(fā)生率約為1%。遺傳診斷羊穿一般在15周以上取樣， 取樣錯誤較低，對于單絨雙胎較為復雜，因單絨雙胎核型 不一致的可能性較低，患者一般選擇只取樣一個胎兒。前 提是絨毛膜性一定要得以明確。遺傳診斷明確后，隨后的咨詢應(yīng)該包括其中之一胎兒異常 的情況，后續(xù)選擇包括放棄全部胎兒、對異常胎兒選擇性 減胎以及不進行任何干預繼續(xù)妊娠。發(fā)育不一致多胎是否面臨不良結(jié)局風險？多胎妊娠胎兒發(fā)育不一致一般定義為大胎兒與小胎兒體重估計相差20% o對于不合并結(jié)構(gòu)異常、非整倍體、不一致感染、羊水過少 或FGR的生長不一致多胎，是否增加不良結(jié)局存在爭議。一些研究顯示，生長不一致雙胎但均為

16、AGA不增加胎兒/ 新生兒不良結(jié)局。但至少一個胎兒存在FGR的多胎妊娠新 生兒發(fā)病率增加7.7倍。而且發(fā)育不一致雙胎與孕周相匹 配的單胎相比，圍產(chǎn)期死亡率及發(fā)病率均升高。因此應(yīng)高 度重視發(fā)育不一致雙胎的妊娠結(jié)局。其中一胎死亡怎么處理？早孕期相當數(shù)量的多胎妊娠會出現(xiàn)自發(fā)減胎（1個或多個）， 通常稱為va ni shin g twin s。發(fā)生幾率隨孕囊數(shù)目增加而增 加，雙胎為36%，三胎為53%，四胎為65% o中晚孕期有5%的雙胎和17%的三胎可能會出現(xiàn)一個或更 多胎兒死亡。絨毛膜性影響妊娠丟失率，單絨雙羊較雙絨 雙羊死胎率升高。14孕周后，如果一胎死亡，隨后存活胎 兒中，單絨存活兒有15%可

17、能會死亡，而在雙絨存活兒中 有3%可能會死亡。存活兒神經(jīng)受損情況，單絨有18%的 風險，雙絨只有1%風險。盡管中孕期晚期或晚孕期早期單 絨雙胎其中一個死亡，另一存活胎兒面臨著顯著患病或死 亡風險，即使存活兒即刻分娩也沒有明顯獲益。因此，單 絨雙胎如果在34孕周前其中一胎死亡，隨后處理應(yīng)基于母 體狀況或幸存胎兒狀態(tài)做出決定。因此，處理應(yīng)個體化， 建議與有經(jīng)驗的母胎專家咨詢。如雙胎診斷較晚，絨毛膜 性不確定，隨后管理應(yīng)根據(jù)胎兒生長發(fā)育以及其他指征進 行個體化管理。雙絨妊娠產(chǎn)前胎兒監(jiān)護的作用？確定絨毛膜性后，1822 孕周可進行胎兒解剖結(jié)構(gòu)、羊水、 胎盤以及生長評估。對于無并發(fā)癥的雙絨雙胎，可每4周

18、 超聲檢查一次。全球產(chǎn)科網(wǎng)絡(luò)(GON et )合作組織最近的一項系統(tǒng)性綜述提供了妊娠34周后接受期待管理的雙胎每周死胎數(shù)據(jù)。隨 著胎齡的增加，雙胎的死胎風險增加，單絨雙胎的死產(chǎn)風 險顯著高于雙絨雙胎。基于孕周分層和絨毛膜性的死胎風險取絨死胎率(1000)單絨死胎率/lOT0)二-1 7-.-4 |= 7 -0.935 0/ 7-35 6-7JS0.82.836 0/7-36 6/7M1. 54.537 0/7-37 6/73,49.638 a 7-38 610.6對無并發(fā)癥雙胎孕婦進行監(jiān)測的最佳胎齡尚不清楚。然而， 對于無并發(fā)癥的雙絨雙胎，在妊娠的36周幵始可以考慮每 周進行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護。對于

19、雙絨雙胎妊娠合并母體或胎兒疾?。ㄈ缣荷L受限）的患者，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護和分娩計劃應(yīng)個體化單絨并發(fā)癥怎么處理？單絨多胎妊娠應(yīng)更密切隨訪，因為更易出現(xiàn)并發(fā)癥，包括 TTTS、TAPS、胎兒畸形及死胎。M FM 已推出關(guān)于單絨妊 娠的管理清單。因單絨妊娠胎兒先天心臟畸形風險增加， 建議對胎兒進行心臟超聲檢查。TTTS在單絨雙胎中的發(fā)生 率約為10%15% ，通常在中孕期發(fā)現(xiàn)。推薦自16孕周幵 始每兩周超聲檢查一次。診斷以單絨毛膜性和羊水差別為依據(jù)，需要排除其他情況 如sFGR 或因結(jié)構(gòu)、遺傳或感染導致的生長不一致。在缺 少生長或羊水失衡情況下常規(guī)監(jiān)測臍血流是否有益尚無證 據(jù)。診斷為TTTS后，預后主要依賴孕周和嚴重程度。根 據(jù)Qui n tero 分期系統(tǒng)進行分期，干預包括激光凝固、羊 水減量或RFA選擇性減胎，需由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生進行管 理。因為單絨妊娠具有較高死胎風險及潛在的嚴重臨床后果，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護應(yīng)在32孕周幵始單羊雙胎發(fā)生率約為1/10000，然而在經(jīng)IVF后妊娠的發(fā)生率會增加。單羊妊娠圍產(chǎn)期死亡估計約為12%23% o產(chǎn)前監(jiān)護 應(yīng)個體化，建議在具備條件的母胎醫(yī)學科就診，一般在 2428 孕周