兒童復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤臨床治療探討

1、兒童復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤臨床治療探討 【摘要】 目的 探討和評(píng)價(jià)鼻內(nèi)鏡下微電動(dòng)吸切協(xié)同激光治療兒童喉乳頭狀瘤的可行性和手術(shù)療效。方法 回顧性分析近5年期間26例兒童復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤患者的臨床資料，對(duì)上述患者分別采取了鼻內(nèi)鏡下單純行電動(dòng)吸切術(shù)6例，鼻內(nèi)鏡下微電動(dòng)吸切術(shù)協(xié)同激光治療，并結(jié)合對(duì)術(shù)腔創(chuàng)面涂透明質(zhì)酸鈉凝膠20例，對(duì)兩種手術(shù)方式的療效進(jìn)行了分析評(píng)價(jià)。結(jié)果 對(duì)單在鼻內(nèi)鏡下行微電動(dòng)吸切術(shù)切除喉復(fù)發(fā)性乳頭狀瘤的患者，術(shù)后4周纖維喉鏡檢發(fā)現(xiàn)喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后23個(gè)月需再次手術(shù)；鼻內(nèi)鏡微電動(dòng)吸切后協(xié)同激光治療的患者，術(shù)后23周內(nèi)，喉部創(chuàng)面再次輔助激光治療48次，16例患者治愈，術(shù)后隨訪38年無(wú)復(fù)發(fā)，4

2、例患者復(fù)發(fā)間隔延長(zhǎng)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸切術(shù)協(xié)同激光治療能有效降低喉乳頭狀瘤的復(fù)發(fā)，該術(shù)式要求術(shù)后短期內(nèi)反復(fù)多次激光輔助治療，并且對(duì)術(shù)腔創(chuàng)面采用了透明質(zhì)酸鈉凝膠，從而避免了聲帶瘢痕過(guò)大和粘連，大大提高了患者的發(fā)音質(zhì)量，部分患者通過(guò)該手術(shù)方案的治療能達(dá)到完全治愈的目的，因此該治療方式值得提倡與推廣。 【關(guān)鍵詞】 兒童喉乳頭狀瘤；鼻內(nèi)鏡；激光；透明質(zhì)酸鈉凝膠 【Abstract】 Objective To study and evaluate the feasibility and effect of nasal endoscopy electric suction cutting and las

3、er surgery for recurrent laryngeal papilloma in juvenile. Methods The clinical data of 26 cases of recurrent laryngeal papilloma from 2002 to 2007 were retrospectively analyzed. 12 cases of male and 14 cases of female, their average age was 6.4 years (1 to 14 years). The patients were treated by ele

4、ctric suction cutting under nasal endoscopy or electric suction cutting synergying laser, and postoperative wound with sodium hyaluronate gel treatment. Results The recurrent laryngeal papilloma were only operated by electric suction cutting with nasal endoscopy, laryngeal papilloma relapsed with fi

5、brolaryngoscope examination after operation four weeks, and were operated again during 2 to 3 months. The recurrent laryngeal papilloma were treated by electric suction cutting synergies laser treatment with the help of nasal endoscopy and they were also treated repeatedly several times with laser a

6、fter 2 or 3 weeks. 16 cases cured perfectly with no reappearance after 3 to 8 years, and the other 4 cases were recurrence interval prolongation.Conclusion Electric suction synergy laser treatment can effectively reduce the recurrence and also need laser treatment several times after operation to im

7、prove the cure effect. The sodium hyaluronate gel is adopted on the wound of vocal cords, it is avoid the vocal cords scar and adhesion, and to improve the quality of pronunciation. Some patients can be cured by this treatment method, and it is should be advocated in the clinical work. 【Key words】 L

8、aryngeal papilloma in juvenile; nasal endoscopy; laser; sodium hyaluronate gel 在過(guò)去的30余年里，喉顯微手術(shù)加CO2激光是兒童喉乳頭狀瘤的首選。隨著科技發(fā)展，可應(yīng)用于喉部手術(shù)的器械也越來(lái)越多，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于喉乳頭狀瘤手術(shù)的顯微電動(dòng)吸切器有取代傳統(tǒng)激光手術(shù)的趨勢(shì)。美國(guó)兒童耳鼻咽喉協(xié)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查顯示近年超過(guò)一半的喉乳頭狀瘤手術(shù)采用顯微電動(dòng)吸切器1。雖然CO2激光手術(shù)在過(guò)去的數(shù)年內(nèi)創(chuàng)下了佳績(jī)，但是和顯微吸切器相比仍舊存在許多不足。自2002年以來(lái)，我科鼻內(nèi)鏡下顯微吸切器使得精確切除乳頭狀瘤，同時(shí)用CO2激光低功率輔助

9、治療，既阻止或減少?gòu)?fù)發(fā)，又成功的避免了熱量對(duì)周圍組織的損傷，而且顯微吸切器也較激光切除容易達(dá)到病變部位。1 資料與方法 1.1 一般資料 收集我院2002年1月-2007年12月間，26例兒童喉乳頭狀瘤，所有患兒有2次以上喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)手術(shù)史。其中男12例，女14例，年齡在114歲之間，平均年齡6.4歲。臨床表現(xiàn)：26例患者父或母有性病史。所有患兒均有持續(xù)聲嘶，21例患兒初診時(shí)伴有度喉梗阻，2例度喉梗阻。纖維喉鏡檢：喉部病灶主要位于假聲帶、聲帶、喉室及前聯(lián)合等處,其中,全部患兒假聲帶有病灶，17例聲帶有病灶，9例喉室有病灶，11例前聯(lián)合有病灶,2例患兒扁桃體、口咽部及喉咽部有病灶，4例患兒有聲

10、門下病灶。 12 治療方法 19例患者在全麻氣管插管后手術(shù)，5例在清醒狀態(tài)下先摘除部分喉乳頭狀瘤后再插管全麻，另2例先行氣管切開全麻后手術(shù)。利用鼻內(nèi)鏡下微吸切器切除患兒的腫瘤，同時(shí)激光手術(shù)治療協(xié)同，未行氣管切開患兒考慮術(shù)后可出現(xiàn)呼吸困難，先行一側(cè)喉部激光術(shù)，2周后再行另一側(cè)。行氣管切開患兒，同時(shí)行雙側(cè)激光。術(shù)后喉部創(chuàng)面均涂透明質(zhì)酸鈉凝膠。間隔時(shí)間23周，喉部再行激光治療?；純悍磸?fù)做48次。2 結(jié)果 26例患兒中16例患者治愈，術(shù)后隨訪38年無(wú)復(fù)發(fā)，16例患者中有10例雙聲帶無(wú)粘連，4例前聯(lián)合處有粘連、聲嘶，無(wú)呼吸困難，2例雙聲帶增厚，表面不光滑。9例患者復(fù)發(fā)間隔延長(zhǎng)。26例患兒中2例氣管切開者

11、，1例無(wú)復(fù)發(fā)14歲拔除氣管導(dǎo)管；另1例術(shù)后3年無(wú)復(fù)發(fā)，拔除氣管導(dǎo)管（圖1）。 3 討論 Morrell在19世紀(jì)30年代末期首次報(bào)道乳頭狀瘤病變，當(dāng)時(shí)乳頭狀瘤發(fā)現(xiàn)于兒童的咽喉部，現(xiàn)在看來(lái)很顯然乳頭狀瘤也可以發(fā)生在身體的其他部分，而且可以發(fā)生于任何年齡組。直到20世紀(jì)40年代，Chevalier J首次提出了術(shù)語(yǔ)“兒童喉乳頭狀瘤”。在西方國(guó)家，喉乳頭狀瘤的年發(fā)病率在47/100萬(wàn)人口24。復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤在成人的發(fā)病率約為2/10萬(wàn)，兒童約為4/10萬(wàn)5。喉乳頭狀瘤基于發(fā)生年齡可被劃分為成人型、兒童型及兒童時(shí)期發(fā)病持續(xù)至成年期三種類型。兒童乳頭狀瘤 80發(fā)生在7歲以前，更多集中于4歲以下，2

12、歲以下發(fā)圖1 微吸切器、激光手術(shù)治療協(xié)同，4次術(shù)后3年無(wú)復(fù)發(fā)，聲帶前端有粘連，拔除氣管導(dǎo)管病的占25左右6。成人型乳頭狀瘤發(fā)病高峰在3040歲左右。由于該病病理機(jī)理尚未完全明確，兒童喉乳頭狀瘤較成人型喉乳頭狀瘤更具侵襲性，尤其是3歲以下的病例6，7，治療也更為棘手。 目前國(guó)內(nèi)治療喉乳頭狀瘤有多種方法，然尚無(wú)防治喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)的特效方法,Deunas等8報(bào)告7%患兒手術(shù)100多次,也有的報(bào)道半數(shù)患兒手術(shù)10多次。王揮戈9手術(shù)治療44例喉乳頭狀瘤，僅18例長(zhǎng)期緩解。因此喉乳頭狀瘤治療理念是應(yīng)用綜合治療手段致力于解除喉梗阻和減緩病灶的復(fù)發(fā)。喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)主要是上皮成熟過(guò)程可能發(fā)生障礙而形成喉乳頭狀瘤

13、。臨床上乳頭狀瘤患者正常喉黏膜上皮中HPV-DNA的恒定，所以有些患者雖經(jīng)精細(xì)的外科手術(shù)治療，但因有病毒殘存于體內(nèi)而成為乳頭狀瘤復(fù)發(fā)的原因。這種臨床上恒定存在于正常喉黏膜上皮中的HPV，單靠手術(shù)治療難以根除。手術(shù)摘除腫瘤后，復(fù)發(fā)的位置主要有兩處：摘除腫瘤的原位置；原腫瘤周圍形態(tài)正常的組織損傷。其原因可能與手術(shù)切除不夠徹底，有殘余的微病灶存在有關(guān)10。鄰近形態(tài)正常的組織受喉乳頭狀瘤病毒侵襲可能是復(fù)發(fā)的另一原因，因此手術(shù)時(shí)徹底摘除乳頭狀瘤是延長(zhǎng)和避免復(fù)發(fā)的一個(gè)重要手段。我們?cè)趶?fù)合靜脈麻醉用鼻內(nèi)鏡指引下顯微吸切器切除患兒的腫瘤，同時(shí)激光手術(shù)治療協(xié)同，先行一側(cè)喉部激光2周后再行另一側(cè)。在23周內(nèi)再行激

14、光治療喉部病灶，在短時(shí)間內(nèi)治療213次。 如此治療后部分患者達(dá)到治愈，筆者認(rèn)為主要是反復(fù)、短時(shí)間內(nèi)激光治療，因局部過(guò)熱、汽化和炭化作用能殺死喉黏膜上皮中HPV-DNA，同時(shí)短時(shí)間內(nèi)喉乳頭狀瘤剛剛再次復(fù)發(fā)，這時(shí)治療乳頭狀瘤清晰，治療范圍很好控制，且用激光治療的功率小，其治療過(guò)程中激光氣化腫瘤組織和正常組織的深度好掌握。術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥總發(fā)生率為3.86%,主要是聲帶粘連，氣管切開2例，無(wú)死亡。其并發(fā)癥的發(fā)生率均低于文獻(xiàn)報(bào)告的數(shù)字。說(shuō)明本手術(shù)短期內(nèi)雖次數(shù)多，仍安全可行,且操作簡(jiǎn)便,采用CO2激光和鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)來(lái)處理喉部病灶,可更好地保護(hù)喉的正常黏膜和功能,減少并發(fā)癥。 有學(xué)者提出氣管切開對(duì)

15、乳頭狀瘤氣管內(nèi)擴(kuò)散有促進(jìn)作用,但目前仍有許多醫(yī)師對(duì)復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤造成喉梗阻需氣管切開術(shù)適應(yīng)證掌握過(guò)松,忽視了氣管切開術(shù)及以后的護(hù)理造成的醫(yī)源性損傷與乳頭瘤氣管內(nèi)擴(kuò)散的關(guān)系。Shapire AM等報(bào)道1120%左右的無(wú)氣管切開患兒和60%70%的氣管切開患兒出現(xiàn)氣管病變,說(shuō)明氣管切開對(duì)氣管內(nèi)病變有明顯促進(jìn)作用。我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果雖有相同，但乳頭瘤氣管內(nèi)擴(kuò)散少。Derkay12等認(rèn)為許多患兒必需氣管切開,主要是這部分患兒發(fā)病早,病情重,有些患兒在氣管切開前就有氣管內(nèi)病變。然筆者的結(jié)論完全不同，認(rèn)為患兒的病情輕重,表現(xiàn)在喉梗阻程度和復(fù)發(fā)的周期長(zhǎng)短的差異上,喉乳頭瘤自發(fā)向氣管發(fā)展的趨勢(shì)不強(qiáng)。喉梗阻多

16、為腫瘤發(fā)展阻塞所致,并不是因?yàn)槟[瘤侵犯氣管。在嚴(yán)重呼吸道梗阻情況下,筆者首選局麻下強(qiáng)行摘除部分腫瘤,解除呼吸困難，再行氣管插管,只要技術(shù)熟練,全麻后氣管插管均可成功。成功插管建立呼吸通道后,立即使用有效和安全的鼻內(nèi)鏡下顯微激光手術(shù),既可切除腫物又不引起嚴(yán)重喉水腫,術(shù)后可立即拔管,不需氣管切開術(shù)。2000年后在本科就治的5歲的患兒均出現(xiàn)過(guò)不同程度呼吸困難,但我們絕大多數(shù)未再進(jìn)行氣管切開,有效地減少了氣管切開和氣管內(nèi)乳頭狀瘤的出現(xiàn)。然喉梗阻度以上患者，無(wú)法在極短時(shí)間摘除腫瘤，需行氣管切開。氣管切開術(shù)中操作應(yīng)快、輕，再在鼻內(nèi)鏡下顯微激光手術(shù)盡可能完全摘除腫瘤。短期內(nèi)重復(fù)激光治療，不僅可達(dá)到喉部腫瘤根

17、治的目的，而且可避免氣管內(nèi)擴(kuò)散?，F(xiàn)在認(rèn)為氣管切開后較早拔管出現(xiàn)氣管內(nèi)腫瘤的可能性明顯小于不拔管者,本組患兒中也觀察到有此趨勢(shì)。我們主張?jiān)跉夤芮虚_術(shù)后應(yīng)盡早拔管,減少氣管黏膜損傷導(dǎo)致的腫瘤向氣管擴(kuò)散的可能性。【參考文獻(xiàn)】 1 Rabiya S.Tuma, Pediatric Recurrent Respiratory Papillomatosis: Fighting the Battle of a Rare But Serious Disease. ENT Today，2006,10:10-12. 2 Bomholt A. Juvenile laryngeal papillomatosis. A

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