阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)結(jié)果的綜合評(píng)估

1、    阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征多導(dǎo)睡眠儀 監(jiān)測(cè)結(jié)果的綜合評(píng)估        摘要由于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的多參數(shù)性，以及OSAS患者夜間表現(xiàn)個(gè)體間的差異性，在診斷及評(píng)估患者病情上尚無(wú)一個(gè)簡(jiǎn)單可循的原則。為解決這一問(wèn)題，必須首先了解OSAS患者各種呼吸紊亂發(fā)生的原因。盡管學(xué)者們普遍認(rèn)為OSAS患者的病因?yàn)槎嘁蛩匦?，諸如肥胖，小下頜畸形，下頜后縮，解剖異常等，但不同病因?qū)е乱归g呼吸紊亂的病理機(jī)制可能具有一致性，這表現(xiàn)在不同患者的呼吸

2、紊亂曲線的某些相似性。多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)在評(píng)估OSAS患者病情中有很高的價(jià)值，現(xiàn)將用多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)OSAS的研究進(jìn)展作一綜述。關(guān)鍵詞睡眠呼吸暫停綜合征；多導(dǎo)睡眠描記術(shù)；睡眠障礙中分類(lèi)號(hào)R 332.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)1008-8202(2000)06-0373-03 近20年，睡眠醫(yī)學(xué)作為一個(gè)相對(duì)較新的領(lǐng)域，得到了睡眠生理學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、口腔科學(xué)等相關(guān)學(xué)科的重視1。目前阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患病人數(shù)有逐漸增多的趨勢(shì)。盡管人們?cè)缭?9世紀(jì)末就已認(rèn)識(shí)到此病的病態(tài)表現(xiàn)(pickwickian綜合征），但OSAS的病因，病理機(jī)制仍有許多尚未清楚的內(nèi)容。各種治療手段亦均有缺陷，不能完全解除

3、患者的痛苦2。1965年，Gastaut3首次從睡眠的角度研究此綜合征，此后多導(dǎo)睡眠儀睡眠監(jiān)測(cè)成為研究OSAS的必要手段，用多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)患者整夜的睡眠是診斷OSAS的主要依據(jù)，對(duì)評(píng)估患者病情，選擇治療手段及評(píng)估預(yù)后具有極高的價(jià)值。但由于監(jiān)測(cè)參數(shù)的復(fù)雜性，對(duì)其檢測(cè)結(jié)果的評(píng)估尚無(wú)一個(gè)簡(jiǎn)單可循的原則。1睡眠結(jié)構(gòu)分析1968年加利福尼亞大學(xué)Allan Rechtschaffen和Anthony Kales的重要文獻(xiàn)“A manual of standardized terminology,techniques and scoring system for sleep stages of human

4、subjects”奠定了睡眠生理研究的方法、技術(shù)。多導(dǎo)睡眠儀的睡眠分析方法依據(jù)的是R&K標(biāo)準(zhǔn)。1.1睡眠時(shí)間（sleep time）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以睡眠時(shí)發(fā)生反復(fù)的呼吸暫停為其主要特點(diǎn)，呼吸暫停頻率依賴(lài)于患者睡眠時(shí)間的準(zhǔn)確判定。多導(dǎo)睡眠儀參照R&K標(biāo)準(zhǔn)確定的腦電、頦下肌電和眼動(dòng)電參數(shù)判定睡眠與蘇醒。計(jì)算機(jī)自動(dòng)睡眠分析有時(shí)可能給出錯(cuò)誤的結(jié)果，最常發(fā)生的錯(cuò)誤是將R&K活動(dòng)期（R&K movement time）誤判為蘇醒期。睡眠時(shí)間的誤判直接影響到呼吸紊亂指數(shù)的判定，從而得出錯(cuò)誤的結(jié)論。Verbraecken4發(fā)現(xiàn)在某些患者的R&K蘇醒期（R&am

5、p;K wakefulness stage,STW）常可觀察到顯著的阻塞性呼吸暫停，為解釋此現(xiàn)象，作者根據(jù)R&K標(biāo)準(zhǔn)，在允許的范圍內(nèi)更改分析參數(shù)，將R&K蘇醒期分割成STW-a；STW-b和STW-c 3期，在患者欲睡時(shí)（drowsiness;STW-b;STW-C）可識(shí)別明顯的阻塞性呼吸暫停。1.2睡眠結(jié)構(gòu)（sleep architecture）根據(jù)R&K標(biāo)準(zhǔn)腦電、頦下肌電和眼動(dòng)電的信號(hào)特征，人的正常睡眠可分為快速眼動(dòng)期（REM）和非快速眼動(dòng)期（NREM），根據(jù)睡眠深度NREM期又可分為、和期。整夜睡眠中，各期占有相對(duì)固定的比例，并且相互交替發(fā)生，形成46次NREM-

6、REM睡眠周期。隨著各期的交替變化，肌肉張力、呼吸、心率及血壓等生理參數(shù)發(fā)生相應(yīng)的變化，各期在睡眠過(guò)程中各具生理功能5。OSAS患者呼吸暫停誘發(fā)的皮層喚醒中斷睡眠進(jìn)程，使患者的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，顯著的變化是、期和REM期嚴(yán)重減少，整夜的NREM-REM睡眠周期紊亂6，由于患者深度睡眠剝奪，OSAS患者出現(xiàn)白天嗜睡、乏力、注意力減弱、反應(yīng)遲鈍、記憶力減弱等癥狀7。 呼吸暫停具有睡眠時(shí)相依賴(lài)性8，呼吸暫?？蓛H發(fā)生于、期，而在、期消失或發(fā)生嚴(yán)重的阻塞性低通氣。許多患者可以?xún)H在REM期見(jiàn)到呼吸暫停9，REM期是OSAS患者呼吸暫停發(fā)生頻度及持續(xù)時(shí)間最嚴(yán)重的時(shí)段，其伴發(fā)的低血氧也常是整夜最嚴(yán)重的時(shí)相10，在

7、排除OSAS診斷時(shí)，患者監(jiān)測(cè)信號(hào)中必須存在REM期，否則可能漏診。1.3皮層喚醒（cortical arousal）呼吸暫停誘發(fā)的皮層喚醒是指一過(guò)性（1.5s）的肌電活動(dòng)增加和隨后的腦電快波活動(dòng)11。發(fā)生喚醒的機(jī)制與呼吸暫停時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)上氣道機(jī)械受體的刺激有關(guān)12。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，呼吸暫停后發(fā)生喚醒是呼吸暫停終止的原因13，喚醒后氣道開(kāi)放，呼吸恢復(fù)。但并非所有的呼吸暫停后均有喚醒。不伴有喚醒的呼吸暫停氣道開(kāi)放恢復(fù)呼吸的原因尚不清楚。Rees14比較兩組有喚醒與無(wú)喚醒呼吸事件的胸腹壓力、持續(xù)時(shí)間及CO2張力，兩者無(wú)顯著差異。 喚醒導(dǎo)致的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂與患者白天的嗜睡程度有關(guān)，但許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，某些患者

8、夜間喚醒次數(shù)與患者白天的嗜睡程度并不一致。Stradling15認(rèn)為，這可能與睡眠深度及喚醒程度有關(guān)，但這一問(wèn)題仍未能很好的解決。 睡眠紊亂指數(shù)（sleep disturbance index）指患者平均每小時(shí)喚醒的次數(shù)，在某種程度上表達(dá)了患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂的程度，并與患者白天的嗜睡程度有一定的相關(guān)性16。2呼吸事件分析（respiratory events）OSAS患者夜間反復(fù)發(fā)生的呼吸事件是對(duì)患者的主要危害，它的直接后果是反復(fù)的通氣不足，血氧下降和睡眠中斷，患者的病情輕重與它直接相關(guān)。呼吸事件為人們所接受的標(biāo)準(zhǔn)是鼻口氣流減少3050，對(duì)一次呼吸事件的完整描述必須包括以下幾個(gè)方面：（1）呼吸事

9、件類(lèi)型（pattern）；（2）呼吸事件持續(xù)時(shí)間（duration）；（3）伴隨呼吸事件的減血氧（desaturation）?；颊哒购粑鼱顩r的總體描述則需包括：（1）呼吸事件發(fā)生頻率（RDI）；（2）呼吸事件對(duì)正常呼吸的損害程度；此值與呼吸事件頻率及持續(xù)時(shí)間相關(guān)；（3）呼吸事件對(duì)整夜的血氧損害程度。見(jiàn)1。1呼吸事件的形態(tài)2.1呼吸事件類(lèi)型1968年根據(jù)Gastaut呼吸事件發(fā)生時(shí)呼吸曲線形態(tài)將呼吸事件分為3種類(lèi)型。中樞性呼吸暫停（Cn.A）：氣流和胸腹運(yùn)動(dòng)停止超過(guò)10s，鼻口氣流停止緣自呼吸動(dòng)力的停止。Philip17將Cn.A分為4種類(lèi)型，（1）最常見(jiàn)的一種，常見(jiàn)于OSAS患者睡眠開(kāi)始階段

10、，這種類(lèi)型反映了患者呼吸中樞對(duì)CO2快速逸出的反應(yīng)。中樞性呼吸暫停少量存在于患者的淺睡眠期或存在于阻塞性呼吸暫停后發(fā)生的高通氣后。Rundell18認(rèn)為，這是高通氣后發(fā)生的血氧分壓升高和CO2分壓降低導(dǎo)致呼吸中樞呼吸驅(qū)動(dòng)力降低所致。呼吸肌力降低導(dǎo)致的節(jié)律性呼吸運(yùn)動(dòng)停止也可能是其原因之一；（2）罕見(jiàn)，反映了患者呼吸中樞的病理?yè)p害，這種類(lèi)型夜間及白天均出現(xiàn)以中樞性為主的呼吸暫停。Rundell18在睡眠研究中發(fā)現(xiàn)，純粹以中樞性呼吸暫停為主的患者非常罕見(jiàn)。我們實(shí)驗(yàn)室在100余例患者的PSG監(jiān)測(cè)中也未發(fā)現(xiàn)1例以中樞性呼吸暫停為主的患者。Dorow19報(bào)道了因小動(dòng)脈硬化、腦梗塞、腫瘤、出血、感染和外傷等

11、顱內(nèi)疾病引起的以中樞性呼吸暫停為主的中樞性呼吸暫停綜合征（central sleep apnea syndrom），可以?xún)H發(fā)生在患者睡眠時(shí)。此種因顱內(nèi)疾病引起的睡眠呼吸暫停與OSAS的病因、病理、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等均不相同。兩者屬不同的范疇，OSAS患者睡眠中發(fā)生的中樞性呼吸暫停與上述的中樞性呼吸暫停綜合征的意義完全不同；（3）Issa20提出，因咽喉粘膜受刺激，反射性地引起中樞性呼吸暫停，是OSAS患者發(fā)生中樞性呼吸暫停的原因之一；（4）OSAS患者在REM期偶有明顯延長(zhǎng)的中樞性呼吸暫停，這種類(lèi)型與REM期肌肉張力明顯降低有關(guān)。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者夜間發(fā)生的中樞性呼吸暫停通常伴有較少的

12、減血氧，不伴有皮層喚醒，對(duì)人體的危害較小。阻塞性呼吸暫停（Ob.A）：胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)存在，而無(wú)鼻口氣流超過(guò)10s。這是OSAS患者主要的呼吸紊亂類(lèi)型。由于它通常伴有明顯的血氧下降和此后的皮層喚醒，是較重的呼吸紊亂類(lèi)型。 混合性呼吸暫停（Mi.A）：前期缺乏胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)隨后出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)。Mi.A的治療與阻塞性呼吸暫停完全一樣，這種分型更多的是理論上的意義。低通氣（Hyp）：呼吸氣流降低超過(guò)10s。根據(jù)低通氣的形態(tài)分為中樞性和阻塞性?xún)煞N21，中樞性低通氣表現(xiàn)為鼻口氣流隨胸腹運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)同步同幅度的變化，阻塞性低通氣在胸腹運(yùn)動(dòng)較強(qiáng)時(shí)未出現(xiàn)增強(qiáng)的氣流，低通氣的發(fā)生是胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)減低或上氣道部分

13、狹窄所致。由于低通氣后均伴有血氧下降及皮層喚醒，低通氣對(duì)患者的損害程度與阻塞性呼吸暫停相同。 綜上所述，中樞性呼吸暫停及中樞性低通氣的鼻口氣流停止及減弱完全緣自胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)的有無(wú)，并多系呼吸中樞對(duì)化學(xué)氣體刺激的反應(yīng)所致。它對(duì)人體的危害較輕。一般認(rèn)為在呼吸紊亂指數(shù)相同的情況下，阻塞性呼吸暫停越多，患者的病情越重。阻塞性低通氣、阻塞性呼吸暫停及混合性呼吸暫停3者后期均表現(xiàn)為胸腹運(yùn)動(dòng)持續(xù)增強(qiáng)而鼻口氣流停止或減弱。這表明了患者上氣道的塌陷性。但患者間不同的上氣道塌陷程度，在呼吸紊亂曲線上的不同表現(xiàn)，在呼吸紊亂曲線的分型上沒(méi)有涉及。在PSG監(jiān)測(cè)中各種程度的阻塞性呼吸紊亂均被歸為一類(lèi)，在相同的呼吸紊亂指數(shù)

14、下掩蓋了患者上氣道塌陷的差異性。2.2呼吸紊亂指數(shù)（respiratory disturbance index,RDI）RDI指每小時(shí)呼吸暫停及低通氣的次數(shù)。此值是OSAS患者診斷及判斷病情的主要指標(biāo)。正常人群的正常值為RDI5，但正常老年人群的此值較高22。He等23對(duì)264例未治療的OSAS患者19年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，RDI20的患者其累計(jì)存活率為96%，而RDI20的患者只有63。故RDI20具有臨床意義。各實(shí)驗(yàn)室診斷OSAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。RDI的高低在一定程度上反映了患者的病情，但某些患者RDI的高低與其夜間的血氧下降程度及白天癥狀并不一致，單純以RDI的高低作為判斷病情的指標(biāo)有一定

15、的缺陷，在診斷過(guò)程中必須同時(shí)考慮患者呼吸暫停的時(shí)間及減血氧程度。2.3正常呼吸損傷程度呼吸暫停的持續(xù)時(shí)間與患者的氣道塌陷及對(duì)缺氧的耐受程度有關(guān)。呼吸暫停發(fā)生后血氧逐漸下降達(dá)到呼吸中樞興奮閾值，胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)逐漸增強(qiáng)刺激上氣道機(jī)械受體導(dǎo)致喚醒，呼吸暫停終止。 呼吸損傷時(shí)間指數(shù)（respiratory impair time index，RIT）指每小時(shí)呼吸暫停及低通氣的時(shí)間，此值與呼吸紊亂指數(shù)及持續(xù)時(shí)間相關(guān)，使用此指數(shù)能很好地反映患者的呼吸損傷程度，增加患者間的可比性。2.4血氧損傷程度呼吸暫停后伴隨的血氧下降是判斷患者病情的重要指標(biāo)，低血氧程度除與呼吸暫停時(shí)間有關(guān)外，尚與暫停開(kāi)始前的動(dòng)脈血氧水平

16、、靜脈血氧水平、肺內(nèi)殘氣量及患者的氧消耗量有關(guān)。低血氧的描述包括睡眠時(shí)平均血氧水平，血氧下降次數(shù)及最低血氧值。Chesson24采用血氧損傷時(shí)間指數(shù)（saturation impair time index,SIT90-70）描述患者的血氧下降程度，此值表明患者血氧每小時(shí)低于90，80和70的時(shí)間，能客觀地反映患者整夜的血氧狀況，且可增加患者間的可比性，有一定的使用價(jià)值。徐學(xué)海（衛(wèi)生部耳鼻喉科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，250012）王廷礎(chǔ)（衛(wèi)生部耳鼻喉科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，250012）參考文獻(xiàn)1Charles F,et al.Sleep apnea-an historical perspective J .O

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