腰椎間盤突出

1、首次病程記錄 2010年11月3日 16:00 病例特點: 1、鄭興榮，女，44歲，工人。 2、主訴:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周。 3、現(xiàn)病史:患者自訴三月前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部酸痛，久坐勞累及陰雨天癥狀加重，休息后稍緩解。病程中無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛等癥。1周前彎腰勞作后感上癥明顯加重，伴左大腿前緣疼痛，咳嗽、打噴嚏時痛甚，夜間痛甚，影響睡眠。今來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥”收入院。     病后精神、睡眠差，飲食、二便正常；體重及體力無改變。 4、既往史:既往

2、有“腰痛反復(fù)發(fā)作”病史多年，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”病史，無手術(shù)、外傷及輸、獻(xiàn)血史，無藥物及食物過敏史。 5、體格檢查: T36.5、P80次/分、R16次/分、BP110/70mmHg      神志清楚，精神差，形體適中，痛苦面容，跛行步態(tài)，查體合作。舌淡苔薄白脈沉澀。頭顱五官無畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。心、肺、腹檢查無異常。腰椎生理曲度略直，腰肌緊張，L3-S1棘間及棘旁壓叩痛（+），無下肢放射痛，挺腹試驗（+），直腿抬高試驗左70°（+）、右（-），咳嗽征（+），屈頸試驗（+），“4”字征

3、（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、輔助資料:2010.11.2于市人民醫(yī)院行腰椎MRI檢查示：L3-4椎間盤輕度突出（左旁中央型）、L4-5椎間盤膨出。 擬診討論: 1、中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者以“腰痛伴左下肢痛”為主癥入院，中醫(yī)屬“腰痛病”范疇。中年女患，長期勞作，勞累后腰府失護(hù)，邪氣趁虛而入，寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利而發(fā)腰痛，“寒性收引，凝滯經(jīng)脈”、“濕性粘膩，阻滯氣機(jī)”，氣血經(jīng)絡(luò)不暢而發(fā)疼痛，結(jié)合舌脈證屬“寒濕痹阻”之象，治宜祛濕散寒，通絡(luò)止痛。 2、中醫(yī)鑒別診斷:與“濕熱浸淫”型鑒別，本證見腰髖馳痛，局部灼熱紅腫，得冷則舒，痛不可觸，多兼發(fā)

4、熱、惡風(fēng)等癥，舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)，與該患者病證不符，可暫不考慮。 3、中醫(yī)診斷:腰痛?。ê疂癖宰瑁?4、西醫(yī)診斷依據(jù): 1）中年女患，有長期彎腰勞作史；2）因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3）專科檢查：腰椎生理曲度略直，腰肌緊張，L3-S1棘間及棘旁壓叩痛（+），挺腹試驗（+），直腿抬高試驗左70°（+），咳嗽征（+），屈頸試驗（+）；4）腰椎MRI檢查示：L3-4椎間盤輕度突出。 5、西醫(yī)鑒別診斷:與“泌尿系結(jié)石”鑒別，本病見腰痛劇烈，并見尿頻、尿急、尿痛等癥，無下肢放射痛，直腿抬高試驗（-），與腰椎間盤突出癥不同，暫不考慮。 6、西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥 診療計劃: 1

5、）針灸科常規(guī)護(hù)理，臥硬板床休息； 2）完善相關(guān)輔檢（血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血沉）； 3）針刺散寒祛濕、舒筋通絡(luò)，取“腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、關(guān)元俞、氣海俞、小腸俞、環(huán)跳、環(huán)中、委中、阿是穴”均取平補(bǔ)平瀉，1日1次，每次留針30分鐘，加TDP照射； 4）中藥湯劑除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒止痛，方用干姜苓術(shù)湯加減，處方如下： 干姜9g 桂枝12g 附子12g 牛膝20g 茯苓15g 白術(shù)15g 白芍15g 人參12g 獨活15g 杜仲20g 桑寄生20g 菟絲子15g補(bǔ)骨脂15g 甘草9g 上藥共14味，煎水450ml，早、中、晚分服； 5）針刀配合手法治療，調(diào)節(jié)力學(xué)平衡； 6）推拿、理療（牽引、直流電、微

6、波等）舒筋通絡(luò)及指導(dǎo)患者功能鍛煉； 7）消除神經(jīng)根水腫（甘露醇、呋噻米）； 8）根據(jù)病情調(diào)整治療。 副主任醫(yī)師：龔新宇 2010年11月4日 08：50 張道敬主任醫(yī)師查房記錄 一、病史特點： 1. 鄭興榮，女，44歲，工人； 2.因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院； 3. 既往有“腰痛反復(fù)發(fā)作”病史多年； 4.查體：T36.5、P78次/分、R19次/分、BP115/77mmHg，心肺腹無異常，腰椎生理曲度略直，腰肌緊張，L3-S1棘間及棘旁壓叩痛（+），挺腹試驗（+），直腿抬高試驗左70°（+），咳嗽征（+），屈頸試驗（+），“4”字征（-）； 5.輔助檢查：腰椎MRI檢查示

7、：L3-4椎間盤輕度突出（左旁中央型）、L4-5椎間盤膨出，血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血沉未見異常； 6. 舌淡苔薄白脈沉澀。 二、診斷依據(jù)： 中醫(yī)：腰痛?。ê疂癖宰瑁┗颊咭浴把窗樽笙轮础睘橹靼Y入院，中醫(yī)屬“腰痛病”范疇。中年女患，長期勞作，勞累后腰府失護(hù)，邪氣趁虛而入，寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利而發(fā)腰痛，“寒性收引，凝滯經(jīng)脈”、“濕性粘膩，阻滯氣機(jī)”，氣血經(jīng)絡(luò)不暢而發(fā)疼痛，結(jié)合舌脈證屬“寒濕痹阻”之象，治宜祛濕散寒，通絡(luò)止痛。西醫(yī)：腰椎間盤突出癥：1）中年女患，有長期彎腰勞作史；2）因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3）?？茩z查：腰椎生理曲度略直，腰肌緊張，L3-S1棘間及棘旁壓叩痛

8、（+），挺腹試驗（+），直腿抬高試驗左70°（+），咳嗽征（+），屈頸試驗（+）；4）腰椎MRI檢查示：L3-4椎間盤輕度突出。 三、鑒別診斷： 中醫(yī)：與“濕熱浸淫”型鑒別，本證見腰髖馳痛，局部灼熱紅腫，得冷則舒，痛不可觸，多兼發(fā)熱、惡風(fēng)等癥，舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)，與該患者病證不符，可暫不考慮。 西醫(yī)：與“泌尿系結(jié)石”鑒別，本病見腰痛劇烈，并見尿頻、尿急、尿痛等癥，無下肢放射痛，直腿抬高試驗（-），與腰椎間盤突出癥不同，不予考慮。 四、診療計劃： 根據(jù)“中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)”，目前“腰痛病”診斷明確，腰部功能活動障礙評估為中度，VAS疼痛評分中度。中年女患，長期勞作，衛(wèi)陽不固，勞累

9、后腰府失護(hù)，邪氣趁虛而入，寒濕閉阻，滯礙氣血，“寒性收引，凝滯經(jīng)脈”、“濕性粘膩，阻滯氣機(jī)”，氣血運行不暢而發(fā)腰痛。治療宜內(nèi)外同治，針?biāo)幉⒅兀形鞑⑴e，中藥湯劑治當(dāng)散寒除濕為主，兼補(bǔ)腎陽，方用干姜苓術(shù)湯加減，方中干姜、甘草、桂枝、附子散寒溫中，以壯脾陽；白術(shù)、茯苓健脾燥濕，白芍緩急止痛，人參補(bǔ)助人體正氣，加菟絲子、補(bǔ)骨脂以助溫陽散寒，諸藥合用，溫運脾陽以散寒，健運脾氣以化濕利濕，故寒去濕除，兼補(bǔ)肝腎，諸癥可解。配合采用針刺拔罐通絡(luò)止痛，推拿理療舒筋通絡(luò)及指導(dǎo)患者功能鍛煉，脫水緩解神經(jīng)根水腫，共奏療效。根據(jù)針刀醫(yī)學(xué)慢性軟組織損傷的理論和平衡失調(diào)的理論，椎間盤屬于軟組織，所以它的損傷修復(fù)也是通過粘

10、連、瘢痕、攣縮和堵塞來完成。針刀通過對腰部周圍及腰椎間盤與神經(jīng)之間的粘連、瘢痕的整體松解，破壞了腰椎間盤突出癥的病理構(gòu)架，從而使該病得到治愈。 五、預(yù)后：短期預(yù)后良好。2010年11月5日 09：01 姚振江科主任查房記錄 患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。自訴目前腰痛癥狀略有緩解，左大腿前緣疼痛無減輕，疼痛以夜間稍重，未訴其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，腰椎生理曲度略直，腰肌緊張，L3-S1棘間及棘旁壓叩痛（+），挺腹試驗（+），直腿抬高試驗左70°（+），咳嗽征（+），屈頸試驗（+）?；颊卟∏楦纳撇患眩ㄗh行腰部第一次針刀松解治療，重點松解L3-4、L4-5、L

11、5-S1棘上韌帶、棘間韌帶，相應(yīng)節(jié)段橫突，骶棘肌起點及髂腰韌帶止點。術(shù)后囑患者下地活動時佩戴腰圍?？紤]患者夜間睡眠狀況欠佳，中藥湯劑酌加夜交藤、合歡皮、決明子、酸棗仁以安神改善睡眠，視疼痛情況可停用脫水藥，繼觀病情。 上級醫(yī)師簽名：姚振江 副主任醫(yī)師：龔新宇 2010年11月8日 09：01 患者精神、睡眠較前明顯改善，飲食、二便正常。針刀術(shù)后患者訴腰痛癥狀已減輕過半，左大腿前緣疼痛明顯減輕，臥床翻身活動較前便利，未訴其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，針刀術(shù)后針眼部位干燥，無紅腫及異常分泌物，L3-S1棘間及棘旁壓叩痛（+），挺腹試驗（+），直腿抬高試驗左70°（+），

12、咳嗽征（-），屈頸試驗（±）?；颊卟∏闈u改善，指導(dǎo)患者配合腰背肌功能鍛煉，如：仰臥屈髖屈膝、拱橋式、飛燕式等以增強(qiáng)腰腿部肌力，繼觀病情。 副主任醫(yī)師：龔新宇 2010年11月11日 08：40 患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。訴目前腰痛程度已經(jīng)明顯減輕，晨起時腰骶部酸痛癥狀稍重，偶感左大腿前緣輕微疼痛，未訴其他特殊不適。今擬行腰部第2次針刀松解治療，重點松解L3、L4、L5椎管外口，相應(yīng)關(guān)節(jié)突韌帶，繼觀病情。副主任醫(yī)師：龔新宇 2010年11月14日 09：01 患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。自訴目前腰骶部酸痛輕微，左下肢疼痛基本消失，臥床翻身活動便利，未訴其他特殊不適。查體：

13、生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，L3-S1棘間及棘旁壓叩痛（±），挺腹試驗（±），直腿抬高試驗（-），咳嗽征（-）。建議患者行腰部穴位埋線以鞏固治療，穴位埋線療法是通過在穴位內(nèi)埋置醫(yī)用羊腸線的方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的針刺刺激，由于刺激穴位時間的延長大大提高了穴位的刺激量，埋線期間羊腸線在體內(nèi)軟化、分解、液化和吸收過程對穴位產(chǎn)生的生理及生化刺激可長達(dá)20天或更長，其刺激或維持時間是任何留針法所不能比擬的，從而彌補(bǔ)了針刺時間短，療效難鞏固、易復(fù)發(fā)等缺點，增加了“靜以久留”的長期作用。繼觀病情。 副主任醫(yī)師：龔新宇 2010年11月15日 09：00 患者精神、睡眠良好，飲食、二便正常。訴目前腰部穴位埋線部位輕微脹痛，臥床翻身及行