自體心包在心臟外科中的應(yīng)用

1、自體心包在心臟外科中的應(yīng)用摘 要：總結(jié) 203 例將自體心包片作為材料在心臟手術(shù)中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)。方 法：在 203 例先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等患者的心臟手術(shù)中，應(yīng)用自體心 包作為修復(fù)材料。結(jié)果：術(shù)后死亡 13 例。隨訪時(shí)間 6 個(gè)月 11年。無(wú)術(shù)后溶 血、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎、補(bǔ)片鈣化和心包片瘤樣膨出等并發(fā)癥。結(jié)論：自 體心包片是心臟手術(shù)中良好的修復(fù)材料。關(guān)鍵詞： 自體心包；心血管畸形；外科手術(shù)自 1990 年 8 月 2009 年 10 月，廣西玉林市第一人民醫(yī)院在 203 例心臟手術(shù)中，應(yīng)用自體心包作修復(fù)材料，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果 報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料：

2、本組 203 例，其中男 108例，女 95 例，年齡 2 個(gè)月56 歲。先天性心臟病包括房間隔缺損（ ASD） 64例；室間隔缺損（ VSD）36 例；法 洛四聯(lián)癥（ TOF）62例；右室雙出口（ DOR）V 5例；法洛三聯(lián)癥 4例；右室流出 道狹窄及肺動(dòng)脈瓣狹窄 3 例；主動(dòng)脈竇瘤破裂 4 例；完全性肺靜脈異位引流 3 例；部分性肺靜脈異位引流 7 例；完全性心內(nèi)膜墊缺損 3 例；部分性心內(nèi)膜墊 缺損 7 例；三房心 2 例；永存動(dòng)脈干 2 例；風(fēng)濕性心臟病 3 例。其中自體心包 片修補(bǔ)缺損 193 例；右室流出道加寬補(bǔ)片 73 例；三尖瓣環(huán)加固成型 3 例，三尖 瓣缺損修補(bǔ)成型 1 例，

3、室間隔缺損介入封堵致三尖瓣腱索斷裂腱索重建 1 例； 心包卷制成外管道 4 例。1.2 手術(shù)方法：本組病例均在全身麻醉體外循環(huán)下行心臟手術(shù)。常規(guī)胸 部正中切口，劈開胸骨后，切除胸腺，分離縱隔胸膜，暴露心包。右側(cè)縱切開 心包，上達(dá)主動(dòng)脈弓，下抵心包膈面，根據(jù)手術(shù)需要心包大小裁取適當(dāng)?shù)淖泽w 心包片剔除心包上多余的脂肪及結(jié)締組織組織，展平后用紗布覆蓋，再用 0.6% 戊二醛浸泡 1015 min 。取出后用生理鹽水浸泡沖洗 5次。根據(jù)需要剪裁使 用。自體心包片修補(bǔ)缺損：剪裁合適的心包片，將光滑面正對(duì)左房或左 室，間斷或連續(xù)，或間斷加連續(xù)縫合。1.2.2 右室流出道補(bǔ)片加寬：于右室流出道縱形切開，剪除

4、增厚肌束，根 據(jù)狹窄情況切開肺動(dòng)脈瓣環(huán)，至瓣上或肺動(dòng)脈分叉處或一側(cè)肺動(dòng)脈。用 4-0 的 Prolene 線做心包和切口連續(xù)縫合。加寬右室流出道。1.2.3 三尖瓣成形： IE 并三尖瓣瓣葉毀損者，清除贅生物及潰爛瓣膜組織 后，利用心包片修補(bǔ)三尖瓣受損瓣葉和成形。風(fēng)濕性心臟病，三尖瓣環(huán)加固 者，取長(zhǎng) 67 cm，寬約 0.8 cm 的自體心包條。用無(wú)創(chuàng)針穿過心包條沿三尖瓣 瓣環(huán)從前隔交界到后隔交界作水平褥式縫合 56 針，三尖瓣瓣環(huán)上針距要大于 心包條上針距，打結(jié)后將三尖瓣前、后瓣瓣環(huán)縮小，并將心包條固定在瓣環(huán)上。三尖瓣腱索斷裂者取一小長(zhǎng)條形心包最后 5-0Gore-tex 縫于乳頭肌上。1.

5、2.4 將心包片制成外管道：根據(jù)所需管道的大小選擇流出道探子，將心 包片包繞探子上，用滑線連續(xù)縫合心包邊緣形成心包管道。本組 3 例用于右室 流出道重建， 1 例用于肺靜脈異位引流入上腔靜脈，行上腔靜脈重建。2 結(jié)果術(shù)組 203 例中，所有患者術(shù)后無(wú)感染性心內(nèi)膜炎、溶血和栓塞等并發(fā)癥。 術(shù)后死亡 13 例，死亡原因與原發(fā)病變有關(guān)，而與移植的心包片無(wú)關(guān)。隨訪時(shí) 間 6 個(gè)月 11 年。術(shù)后復(fù)查心臟 X線和彩色多普勒超聲心動(dòng)圖均未見心內(nèi)心包 補(bǔ)片有贅生物、鈣化、右心室流出道瘤樣膨出等并發(fā)癥。3 討論 在心臟直視手術(shù)中常用的修補(bǔ)材料有多種。自體心包不僅具有取材方便， 塑形性優(yōu)良，無(wú)免疫反應(yīng)性，不易滲

6、漏血等優(yōu)點(diǎn)，而且有較強(qiáng)的抗感染能力， 因此在心臟手術(shù)中應(yīng)用日趨廣泛 1 。自體心包片的應(yīng)用包括經(jīng)戊二醛固定處理 及新鮮自體心包兩種。經(jīng)戊二醛固定處理的自體心包因機(jī)械強(qiáng)度高、容易塑 形、縫合方便應(yīng)用更廣泛。有研究表明，生物膜經(jīng)戊二醛處理后因漂洗不全而 殘存的醛劑可使組織退化、無(wú)菌壞死和鈣化 2 ；生物膜的鈣化不是戊二醛直接 導(dǎo)致，而是固定后脂類物質(zhì)的存在所致 3 。因此在取心包時(shí)應(yīng)盡量清除表面多 余的脂肪組織，在縫合前將心包片漂洗干凈。自體心包常用于缺損修補(bǔ)，尤其是各種房間隔缺損或單心房的患者應(yīng)用自 體心包補(bǔ)片效果良好。在高壓心腔中應(yīng)用心包片，如左、右心室間壓力階差太 大，也可發(fā)生補(bǔ)片膨出。因此

7、，在室間隔缺損修補(bǔ)中以兒童，特別是嬰幼兒為 宜，成年人最好用滌綸片。本組用于修補(bǔ)室間隔缺損的均為兒童。1957年 Gross 首次將自體心包片用于右室流出道加寬矯治其狹窄獲得成 功。國(guó)內(nèi)也有越來(lái)越多學(xué)者應(yīng)用自體心包加寬右室流出道 4 。我們的體會(huì)是， 只要根據(jù)患者的體重剪取適當(dāng)大小的心包補(bǔ)片，縫合時(shí)針距均勻一致，很少發(fā) 生滲血及膨隆。隨訪也未見瘤樣擴(kuò)張。同種異體帶瓣管道是小兒心臟外科重建右室流出道的首選管道，但僅在一 些有條件的心臟中心常規(guī)制備 5 。我們體會(huì)自體心包外管道的取材方便，對(duì)于 復(fù)雜先心病的矯治有積極意義，可在手術(shù)臺(tái)上應(yīng)急制備，在一些術(shù)前不能確定 或漏診的畸形矯治中，可以起挽救生命

8、的作用。本組 1例 TFO合并冠狀動(dòng)脈畸 形，1 例肺靜脈異位引流入上腔靜脈患兒術(shù)前漏診，術(shù)中用心包卷制成外管道 重建右室流出道及上腔靜脈效果良好。此外自體心包外管道不增加患者的經(jīng)濟(jì) 負(fù)擔(dān)，帶心包瓣的自身心包片與其他管道相比，最重要的優(yōu)越性是組織有生長(zhǎng) 能力，遠(yuǎn)期梗阻和再手術(shù)率較低 5 。自體心包在瓣膜成型中的應(yīng)用也取得了較好的臨床效果 6-7 。我們用自體 心包條加固三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)效果滿意，既可改善 DeVeg的遠(yuǎn)期不足，亦減少 了應(yīng)用 Carpentier 環(huán)的費(fèi)用，而且取材方便、經(jīng)濟(jì)，操作并不困難，不失為 三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)中的一種選擇。因此，在心臟手術(shù)中，自體心包片是良好的修復(fù)材料比其

9、他生物材料和人 工合成材料有其一定的優(yōu)越性。參考文獻(xiàn) :1 劉錦紛. 先天性心臟病外科綜合治療學(xué) M. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版 社,2009:29.2 Brown JW,Dun JM,Spooner E,et al.Late spontaneous disruption of a porcine xenograft mitril valveJ.J Thorac Cardiovasc Surg,1978,75(4):606.3 Demer LL.Lipid hypothesis of cardiovascular calcificationJ.Circulation,1997,95(2):297.4 劉錦紛, 鄭景浩, 蘇肇伉,等. 帶瓣自體心包片重建右室流出道的臨床研究 J. 中華胸心血管外科雜志 ,2004,20(3):155.5 徐志偉.小兒心臟手術(shù)學(xué) M. 北京:人民軍醫(yī)