2013護理質控方案(具體實施)

1、2013年護理質量管理與持續(xù)改進方案實施計劃一、科學設定護理質量管理目標臨床護理質量評價指標反映護理質量在一定時間和條件下，科學動態(tài)地反映護理質量的基礎、過程與結果。臨床護理質量評價指標，由指標名稱和指標數(shù)值組成。涉及護理專業(yè)范疇的基礎和專科。建立科室的護理質量評價指標，是實施科學評價的基礎；實施持續(xù)的護理質量評價監(jiān)測，則是實現(xiàn)護理質量持續(xù)改進的重要手段。也是對護理質量改進的定義、測量、考核的要求與努力。指標設定包括：評價指標名稱、對象選擇、計算公式、改善標準【基礎護理質量指標】1、護理工作滿意度（%）l 所有住院患者l 護理工作滿意度（%）=調查問卷中滿意、很滿意票數(shù)總和/調查問卷項目總和l

2、 比率提高2、基礎護理合格率（%）l 所有住院患者l 基礎護理合格率（%）=單位時間內檢查的基礎護理達到90分的患者總數(shù)/單位時間內檢查的患者總數(shù)l 比率提高3、特護、一級護理合格率（%）l 所有特級、一級護理患者l 特護、一級護理合格率（%）=單位時間內檢查的特護、一級護理達到95分的患者總數(shù)/單位時間內檢查的特護、一級患者總數(shù)l 比率提高4、護理文書書寫合格率（%）ll 護理文書書寫合格率98%（95分合格）l5、急救物品合格率（%）l 所有急救物品、藥品l 急救物品合格率（%）=單位時間內檢查合格的急救物品、藥品總數(shù)/單位時間內檢查的急救物品、藥品總數(shù)l 比率提高6、壓瘡（可避免的）發(fā)生

3、率（%）l 所有收住院的患者l 壓瘡發(fā)生率（%）=單位時間內收治患者院內新發(fā)生壓瘡病人例數(shù)/單位時間內收治患者的總數(shù)l 比率下降7、跌倒發(fā)生率（%）l 所有收住院的患者l 跌倒發(fā)生率（%）=單位時間內收治患者院內發(fā)生跌倒病人例數(shù)/單位時間內收治患者的總數(shù)l 比率下降8、高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率（%）l 所有收住院入院時壓瘡高危的患者l 高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率（%）=單位時間內收治患者入院時壓瘡高危病人評估的例數(shù)/單位時間內收治壓瘡高?；颊叩目偫龜?shù)l 比率增加9、高?；颊呷朐簳r跌倒的風險評估率（%）l 所有收住院入院時跌倒高危的患者l 高?；颊呷朐簳r跌倒的風險評估率（%）=單位時間

4、內收治患者入院時跌倒高危病人評估的例數(shù)/單位時間內收治跌倒高?；颊叩目偫龜?shù)l 比率增加10、洗手依從性（%）l 全體護士l 洗手依從性（%）=檢查中護理人員洗手的次數(shù)/檢查中護理人員應洗手的次數(shù)l 比率提高11、洗手正確率（%）l 全體護士l 洗手正確率（%）=檢查中護理人員洗手正確的次數(shù)/同期護理人員洗手的總次數(shù)l 比率提高12、用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序（%）l 全體護士l 用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序（%）=檢查中用藥過程核對環(huán)節(jié)正確核對的次數(shù)/同期用藥過程核對環(huán)節(jié)的總次數(shù)l 比率提高13、護理不良事件上報率（%）【?？谱o理質量指標】 二、落實護理質量持續(xù)改進方案的實施計劃方案內容具體計劃責任

5、人完成時限一、落實醫(yī)院、病區(qū)、科室三級質量控制小組的職責，發(fā)揮三級質量控制的作用。1、修訂各項質量標準，達成質量管理的共識。2、將質量管理的理念傳達到每個護士，人人參與管理。3、每月按計劃完成各級質量控制。朱永健病區(qū)護士長2013.1每月二、全面護理質量督導與重點部門定期巡查相結合。1、每季度對全院各護理單元的護理質量進行綜合督導檢查。1）分三組，科護士長參與2）重點為近期強調的、目前存在問題較多的內容2、每月對手術室、急診科、ICU、血液凈化劑中心、消毒供應中心等重點部門進行巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。3、科護士長對分管科室的護理質量每月綜合督導。4、科室護理質量檢查方案詳見科室質量檢查說明。朱

6、永健科護士長病區(qū)護士長每季度每月每月每月三、有計劃進行護理質量專項追蹤檢查，保證護理工作重點環(huán)節(jié)的安全。1、護理部、科護士長、科室質控小組每月至少一項進行專項追蹤。追蹤的項目包括：查對制度的執(zhí)行、壓瘡高危患者的管理、跌倒/墜床高?；颊叩墓芾?、手衛(wèi)生專項管理、護理工作中需要改進的項目專項管理等。2、夜間值班護士長每月專項追蹤患者基礎護理質量、藥品安全管理、患者安全管理等其中一項，每季度循環(huán)一次，以獲得持續(xù)的可比較的數(shù)據(jù)進行分析、改進。朱永健科護士長病區(qū)護士長朱永健每月每月每月每月五、落實患者安全目標的各項措施，重視護理不良事件的主動上報及持續(xù)改進。1、落實入院患者一般評估、壓瘡、跌倒風險的評估，

7、積極采取預防措施，降低院內壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒/墜床等意外事件的發(fā)生。2、落實ICU患者及其他?？频陌踩繕斯芾?。3、住院患者跌倒專項改進。4、每月匯總護理不良事件上報質量管理處。5、每季度對護理不良事件進行分析，提出改進措施，在護士長例會通報。6、每半年對全員護理人員通報，起到警示作用。7、完善突發(fā)情況的搶救流程及應急預案，特殊搶救患者實行預警報告。8、完善醫(yī)院內網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，使用不良事件上報專用郵箱（ytyhdbls），為護理人員上報不良事件開通渠道。病區(qū)護士長病區(qū)護士長安全管理組鄭慧朱永健朱永健病區(qū)護士長閆赟全年全年2013.3每月每季度2013.6/12實時上報六、重點

8、落實急危重癥患者的護理。1、護理部每日臨床訪視危重患者，查看護理措施落實情況，訪視率達100%。2、科護士長每日臨床訪視危重患者，給予專業(yè)指導，訪視率達100%。3、護士長日查房重點關注病危、病重患者。4、進行危重患者的護理查房。5、發(fā)揮護理專業(yè)小組作用進行護理會診。朱永健科護士長病區(qū)護士長病區(qū)護士長專業(yè)組組長日常日常日常實時實時七、發(fā)揮護理文書質控系統(tǒng)的作用，規(guī)范護理文書的記錄。1、護理部、科護士長、病區(qū)三級護理文書自動質控。2、護理部、科護士長、病區(qū)三級護理文書手工質控。3、護理文書組及時發(fā)現(xiàn)護理文書存在問題。4、完善信息化護理各項評估表格。每月每周每季度2013.3八、發(fā)揮各職能部門間的協(xié)作，共同解決臨床護理工作中存在的問題。1、與藥劑科共同監(jiān)管臨床科室的藥品管理。2、與檢驗科共同監(jiān)管血標本采集的環(huán)節(jié)質量。3、與輸血科共同監(jiān)管輸血的各環(huán)節(jié)，完善輸血記錄，保證用血安全。九、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。1、每月護理部有質量分析，并在護士長例會通報。2、科護士長每月有質量分析，再評價改進情況。3、病區(qū)每月質量分析上傳護理部，并落實整改。4、對反復出現(xiàn)的質量問題加大質控力