甲狀旁腺功能減退癥-鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科-張會(huì)娟教授

1、甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺功能減退癥 hypoparathyroidism 鄭鄭 州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科張會(huì)娟張會(huì)娟 教授教授甲狀旁腺的解剖甲狀旁腺的解剖甲狀旁腺素的分子結(jié)構(gòu)甲狀旁腺素的分子結(jié)構(gòu) PTH1-84 5%-20%PTH1-34(PTH-N) 很少量很少量PTH56-84(PTH-C)PTH-M75%95%甲狀旁腺激素的作用甲狀旁腺激素的作用PTH將骨和將骨和骨細(xì)胞骨細(xì)胞間骨液間骨液中的鈣中的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)至轉(zhuǎn)運(yùn)至血血 刺激破骨刺激破骨細(xì)胞活動(dòng)細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)，使增強(qiáng)，使骨組織溶骨組織溶解，鈣與解，鈣與磷大量入磷大量入血血 快速效應(yīng)快速效應(yīng)延緩效應(yīng)延緩效應(yīng)促進(jìn)遠(yuǎn)促進(jìn)

2、遠(yuǎn)曲小管曲小管重吸收重吸收鈣鈣抑制近抑制近曲小管曲小管重吸收重吸收磷磷激活激活1-羥化酶羥化酶25-（OH）D31，25-（OH）2D3促進(jìn)腸道吸收鈣磷促進(jìn)腸道吸收鈣磷血鈣血鈣 血磷血磷破骨作用破骨作用減弱，骨減弱，骨吸收降低吸收降低1，25-（OH）2D3腸道鈣吸收腸道鈣吸收腎小管磷重吸收腎小管磷重吸收尿磷排出尿磷排出腎小管鈣重吸收腎小管鈣重吸收尿鈣排出尿鈣排出高血磷高血磷低血鈣低血鈣PTH缺乏缺乏甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺功能減退癥概概 述述 甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）是指甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）是指PTH分泌過(guò)少和（或）效應(yīng)不足分泌過(guò)少和（或）效應(yīng)不足而引起的一組而引起的一組臨床綜

3、合征。臨床綜合征。概概 述述 PTH 合成合成 釋放釋放 與靶器官受體結(jié)合與靶器官受體結(jié)合 最后發(fā)生生理效應(yīng)最后發(fā)生生理效應(yīng) 甲旁減的病因：甲旁減的病因：PTH生成減少生成減少 PTH分泌受到抑制分泌受到抑制 PTH作用障礙作用障礙 臨床主要特點(diǎn)：臨床主要特點(diǎn)：手足搐搦、癲癇樣發(fā)作手足搐搦、癲癇樣發(fā)作 低鈣血癥、高磷血癥低鈣血癥、高磷血癥任何環(huán)節(jié)障礙任何環(huán)節(jié)障礙甲旁減甲旁減分分 類(lèi)類(lèi) 繼發(fā)性甲旁減繼發(fā)性甲旁減 特發(fā)性甲旁減特發(fā)性甲旁減 低血鎂性甲旁減低血鎂性甲旁減 新生兒甲旁減新生兒甲旁減 假性甲旁減假性甲旁減 假假-假性甲旁減假性甲旁減 假性特發(fā)性甲旁減假性特發(fā)性甲旁減PTH作用障礙作用障礙

4、PTH生成減少生成減少PTH分泌受到抑制分泌受到抑制PTH結(jié)構(gòu)異常無(wú)活性結(jié)構(gòu)異常無(wú)活性病病 因因 一、繼發(fā)性甲旁減一、繼發(fā)性甲旁減 1.甲狀腺或頸部手術(shù)誤將甲狀旁腺切除或損傷甲狀腺或頸部手術(shù)誤將甲狀旁腺切除或損傷 2.甲狀旁腺手術(shù)或頸部放射治療引起甲狀旁腺手術(shù)或頸部放射治療引起 二、特發(fā)性甲旁減二、特發(fā)性甲旁減 1/3可能與自身免疫有關(guān)：血中檢出甲狀旁腺抗可能與自身免疫有關(guān)：血中檢出甲狀旁腺抗體，可伴腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺或胃壁細(xì)胞抗體，體，可伴腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺或胃壁細(xì)胞抗體，還可伴其他自身免疫性疾病還可伴其他自身免疫性疾病病病 因因 三、低血鎂性甲旁減三、低血鎂性甲旁減 鎂離子為鎂離子為PTH

5、釋放所必需，嚴(yán)重低血鎂暫時(shí)性抑釋放所必需，嚴(yán)重低血鎂暫時(shí)性抑制制PTH的分泌，導(dǎo)致的分泌，導(dǎo)致PTH明顯降低或測(cè)不出，低明顯降低或測(cè)不出，低鎂血癥還可影響鎂血癥還可影響PTH對(duì)周?chē)M織的作用對(duì)周?chē)M織的作用可逆可逆的甲旁減的甲旁減 四、新生兒甲旁減四、新生兒甲旁減 因母親患甲旁亢，高鈣血癥抑制胎兒甲狀旁腺功因母親患甲旁亢，高鈣血癥抑制胎兒甲狀旁腺功能所致。能所致。病病 因因 五、假性甲旁減五、假性甲旁減 六、假六、假-假性甲旁減假性甲旁減 七、假性特發(fā)性甲旁減七、假性特發(fā)性甲旁減病理生理病理生理破骨作用破骨作用減弱，骨減弱，骨吸收降低吸收降低1，25-（OH）2D3腸道鈣吸收腸道鈣吸收腎小管磷

6、重吸收腎小管磷重吸收尿磷排出尿磷排出腎小管鈣重吸收腎小管鈣重吸收尿鈣排出尿鈣排出高血磷高血磷低血鈣低血鈣PTH缺乏缺乏病理生理病理生理神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉興奮性興奮性白內(nèi)障白內(nèi)障手足搐搦手足搐搦驚驚 厥厥神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉興奮性興奮性影響兒童智力影響兒童智力體格發(fā)育體格發(fā)育皮膚毛發(fā)指甲皮膚毛發(fā)指甲等外胚層改變等外胚層改變基底神經(jīng)基底神經(jīng)節(jié)鈣化節(jié)鈣化低血鈣低血鈣高血磷高血磷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 甲旁減的癥狀取決于甲旁減的癥狀取決于血鈣降低的程度、持續(xù)時(shí)間血鈣降低的程度、持續(xù)時(shí)間以及下降速度以及下降速度 一、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加一、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加 指端或口唇麻木刺痛指端或口唇麻木刺痛手足面部肌肉痙攣手足面

7、部肌肉痙攣手足手足搐搦搐搦手足搐搦伴喉痙攣與喘鳴手足搐搦伴喉痙攣與喘鳴 面神經(jīng)叩擊征（面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）（征）（+） 束臂加壓試驗(yàn)（束臂加壓試驗(yàn)（Trousseau征）（征）（+）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二、神經(jīng)、精神癥狀二、神經(jīng)、精神癥狀 驚厥或癲癇樣抽搐驚厥或癲癇樣抽搐易被誤為癲癇大發(fā)作易被誤為癲癇大發(fā)作 長(zhǎng)期慢性低血鈣長(zhǎng)期慢性低血鈣椎體外系癥狀（不自主運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、椎體外系癥狀（不自主運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、舞蹈病、震顫麻痹、走路不穩(wěn)等）舞蹈病、震顫麻痹、走路不穩(wěn)等） 少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫 自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂多汗、聲門(mén)

8、痙攣、氣管呼吸肌痙攣、多汗、聲門(mén)痙攣、氣管呼吸肌痙攣、腸道、膽道、膀胱平滑肌痙攣腸道、膽道、膀胱平滑肌痙攣 精神癥狀精神癥狀神經(jīng)衰弱、多夢(mèng)、煩躁、易激動(dòng)、抑郁或精神經(jīng)衰弱、多夢(mèng)、煩躁、易激動(dòng)、抑郁或精神病神病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 三、外胚層組織營(yíng)養(yǎng)變性三、外胚層組織營(yíng)養(yǎng)變性 白內(nèi)障（白內(nèi)障（50%） 牙齒鈣化不全、牙釉發(fā)育障礙，呈黃點(diǎn)、牙齒鈣化不全、牙釉發(fā)育障礙，呈黃點(diǎn)、橫紋、小孔等病變橫紋、小孔等病變 皮膚干燥脫屑、指甲出現(xiàn)縱嵴、眉毛稀少、皮膚干燥脫屑、指甲出現(xiàn)縱嵴、眉毛稀少、毛發(fā)粗干易脫落，偶見(jiàn)斑禿或全禿，白色毛發(fā)粗干易脫落，偶見(jiàn)斑禿或全禿，白色念珠菌感染可見(jiàn)于特發(fā)性甲旁減（白色念念珠菌感染可

9、見(jiàn)于特發(fā)性甲旁減（白色念珠菌感染、甲旁減、珠菌感染、甲旁減、Addison?。┎。┡R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 其他其他 轉(zhuǎn)移性鈣化多見(jiàn)于腦基底節(jié)（蒼白球、殼核和尾轉(zhuǎn)移性鈣化多見(jiàn)于腦基底節(jié)（蒼白球、殼核和尾狀核），也可見(jiàn)于頂葉、額葉等處狀核），也可見(jiàn)于頂葉、額葉等處頭顱頭顱X線線或腦或腦CT檢查，其他軟組織、肌腱、脊柱旁韌帶均檢查，其他軟組織、肌腱、脊柱旁韌帶均可發(fā)現(xiàn)鈣化可發(fā)現(xiàn)鈣化 心電圖心電圖QT時(shí)間延長(zhǎng)，主要為時(shí)間延長(zhǎng)，主要為ST段延長(zhǎng)伴異段延長(zhǎng)伴異常常T波波 腦電圖腦電圖癲癇樣波癲癇樣波實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 一、一、PTH生成減少或分泌受抑制生成減少或分泌受抑制 血清總鈣血清總鈣2.2mmol/L低

10、血鈣低血鈣 有癥狀有癥狀血清總鈣血清總鈣1.88mmol/L，游離鈣，游離鈣0.95mmol/L. 血磷血磷或正?；蛘?血血PTH或正?；蛘?血鎂血鎂（一般（一般0.5mmol/L） 堿性磷酸酶正常堿性磷酸酶正常 二、二、PTH作用障礙或結(jié)構(gòu)異常作用障礙或結(jié)構(gòu)異常 血血PTH 診診 斷斷 有手足搐搦反復(fù)發(fā)作史有手足搐搦反復(fù)發(fā)作史 面神經(jīng)叩擊征和束臂加壓試驗(yàn)陽(yáng)性面神經(jīng)叩擊征和束臂加壓試驗(yàn)陽(yáng)性 血鈣血鈣（常（常2mmol/L） 血血PTH 或正?；蛘?滴注外源性滴注外源性PTH后，尿磷和尿后，尿磷和尿cAMP明顯增加明顯增加 PTH生成減少所致甲旁減（繼發(fā)性甲旁減或生成減少所致甲旁減（繼發(fā)性

11、甲旁減或特發(fā)性甲旁減）特發(fā)性甲旁減）鑒別診斷鑒別診斷 一、假性甲狀旁腺功能減退癥一、假性甲狀旁腺功能減退癥顯性或隱性遺傳性疾病顯性或隱性遺傳性疾病由于由于PTH受體或受體后缺陷，周?chē)M織（腎、骨）對(duì)受體或受體后缺陷，周?chē)M織（腎、骨）對(duì)PTH無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)（PTH抵抗）抵抗）典型患者伴發(fā)育異常、智力障礙、體態(tài)矮胖、臉圓、掌骨（跖骨）典型患者伴發(fā)育異常、智力障礙、體態(tài)矮胖、臉圓、掌骨（跖骨）縮短、對(duì)稱(chēng)性第縮短、對(duì)稱(chēng)性第4、5掌骨縮短掌骨縮短低鈣血癥、高磷血癥、甲旁減的癥狀和體征低鈣血癥、高磷血癥、甲旁減的癥狀和體征血血PTH部分患者可表現(xiàn)為：腰椎、股骨骨質(zhì)疏松、纖維性骨炎部分患者可表現(xiàn)為：腰椎、股

12、骨骨質(zhì)疏松、纖維性骨炎排除腎功能不全、排除腎功能不全、維生素維生素D缺乏、慢性腹瀉、腸吸收不良等缺乏、慢性腹瀉、腸吸收不良等鑒別診斷鑒別診斷 假性甲旁減分假性甲旁減分型和型和型型 靜滴靜滴200U PTH后，尿后，尿cAMP與尿磷不增加為與尿磷不增加為型，型，尿尿cAMP增加，但尿磷不增加為增加，但尿磷不增加為型型 型分為型分為a、 b、 c三個(gè)亞型三個(gè)亞型 a、 c型常伴掌骨、趾骨變短以及營(yíng)養(yǎng)發(fā)育異常型常伴掌骨、趾骨變短以及營(yíng)養(yǎng)發(fā)育異常 b型表型正常型表型正常鑒別診斷鑒別診斷 二、假二、假-假性甲旁減假性甲旁減 家族遺傳性，有假性甲旁減的體態(tài)異常，但無(wú)生家族遺傳性，有假性甲旁減的體態(tài)異常，但

13、無(wú)生化異常，血鈣、血磷、血化異常，血鈣、血磷、血PTH均在正常范圍。均在正常范圍。 三、假性特發(fā)性甲旁減三、假性特發(fā)性甲旁減 PTH合成無(wú)障礙，可能是合成無(wú)障礙，可能是PTH原不能裂解為有活原不能裂解為有活性的性的PTH，靶細(xì)胞對(duì)外源性，靶細(xì)胞對(duì)外源性PTH的反應(yīng)正常的反應(yīng)正常 四、嚴(yán)重低鎂血癥四、嚴(yán)重低鎂血癥（血鎂（血鎂0.5mmol/L） 低鈣、高磷、低鈣、高磷、PTH、低鎂、手足搐搦、低鎂、手足搐搦 糾正低鎂后，血鈣、血糾正低鎂后，血鈣、血PTH恢復(fù)正常恢復(fù)正常 五、五、特發(fā)性體質(zhì)性易痙癥特發(fā)性體質(zhì)性易痙癥 系一慢性體質(zhì)性神經(jīng)系一慢性體質(zhì)性神經(jīng)-肌肉過(guò)度應(yīng)激狀態(tài)，伴失眠，肌肉過(guò)度應(yīng)激狀態(tài)

14、，伴失眠，蟻癢及痙痛等神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，并可出現(xiàn)典型的蟻癢及痙痛等神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，并可出現(xiàn)典型的手足搐搦癥、血漿鈣、鎂濃度均正常，但紅細(xì)胞手足搐搦癥、血漿鈣、鎂濃度均正常，但紅細(xì)胞內(nèi)鎂含量減低內(nèi)鎂含量減低 鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷 六、六、Fahr氏?。ㄌ匕l(fā)性家族性腦血管亞鐵鈣沉著病）氏?。ㄌ匕l(fā)性家族性腦血管亞鐵鈣沉著?。┎∫虿幻鳎蟛糠植±c遺傳有關(guān)；病因不明，大部分病例與遺傳有關(guān)；好發(fā)于青少年好發(fā)于青少年常見(jiàn)癥狀為癲癇、精神異常、記憶力、理解力逐漸減退、常見(jiàn)癥狀為癲癇、精神異常、記憶力、理解力逐漸減退、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、小腦性語(yǔ)言障礙等運(yùn)動(dòng)失調(diào)、小腦性語(yǔ)言障礙等顱內(nèi)鈣化主要在兩側(cè)大腦基底節(jié)顱

15、內(nèi)鈣化主要在兩側(cè)大腦基底節(jié)(尾狀核、豆?fàn)詈宋矤詈?、豆?fàn)詈?及兩側(cè)小及兩側(cè)小腦齒狀核等處腦齒狀核等處約約1/3病例無(wú)明顯臨床表現(xiàn)而只有影像學(xué)改變；病例無(wú)明顯臨床表現(xiàn)而只有影像學(xué)改變；血鈣、磷正常血鈣、磷正常, PTH正常。正常。該病目前尚無(wú)根治方法，可試用血小板凝集抑制劑或腦血管該病目前尚無(wú)根治方法，可試用血小板凝集抑制劑或腦血管擴(kuò)張劑。擴(kuò)張劑。鑒別診斷鑒別診斷 七、其他七、其他 代謝性或呼吸性堿中毒、腎功能不全、腎小管性酸代謝性或呼吸性堿中毒、腎功能不全、腎小管性酸中毒、維生素中毒、維生素D缺乏、慢性腹瀉、腸吸收不良等缺乏、慢性腹瀉、腸吸收不良等治治 療療 一、急性低鈣血癥的治療一、急性低鈣血

16、癥的治療 發(fā)生手足搐搦、喉痙攣、哮喘、驚厥或癲癇大發(fā)作時(shí)發(fā)生手足搐搦、喉痙攣、哮喘、驚厥或癲癇大發(fā)作時(shí)立立即緩慢靜注即緩慢靜注 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10-20ml，1-2小時(shí)后可重復(fù)注小時(shí)后可重復(fù)注射，每日可射，每日可1-3次?？奢o以地西泮或苯妥英鈉肌注，迅速控次?？奢o以地西泮或苯妥英鈉肌注，迅速控制搐搦和痙攣。制搐搦和痙攣。 二、間歇期處理二、間歇期處理 甲旁減時(shí)，血鈣在甲旁減時(shí)，血鈣在2.35mmol/L時(shí)，即可出現(xiàn)明顯高尿鈣。時(shí)，即可出現(xiàn)明顯高尿鈣。 治療目標(biāo)：減輕、控制臨床癥狀，而不是將血鈣提到正常范治療目標(biāo)：減輕、控制臨床癥狀，而不是將血鈣提到正常范圍，將血清鈣保持在圍，將血清

17、鈣保持在2.132.25mmol/L之間，既可防止手足之間，既可防止手足搐搦發(fā)作，又可使尿鈣不至于過(guò)高，避免尿路結(jié)石、腎鈣質(zhì)搐搦發(fā)作，又可使尿鈣不至于過(guò)高，避免尿路結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉積、腎功能減退，并可防止維生素沉積、腎功能減退，并可防止維生素D中毒。中毒。治治 療療 1.鈣劑鈣劑 輕癥僅高鈣低磷飲食，長(zhǎng)期口服鈣輕癥僅高鈣低磷飲食，長(zhǎng)期口服鈣劑，就能控制癥狀，保持血鈣接近正常水劑，就能控制癥狀，保持血鈣接近正常水平。一般不需降低血磷的藥物。平。一般不需降低血磷的藥物。 2.維生素維生素D及其衍生物及其衍生物 重癥加用維生素重癥加用維生素D制劑制劑維生素維生素D3 3萬(wàn)萬(wàn)U-10萬(wàn)萬(wàn)U/d; 1-（OH）-D3 1-4ug/d; 1，25-（OH）2D3 0.25-1.5ug/d. 維生素維生素D停藥后作用消失需停藥后作用消失需2周周4月月 活性維生素活性維生素D停藥后停藥后35天作用即消失天作用即消失治治 療療 3.補(bǔ)鎂補(bǔ)鎂 低鎂血癥者低鎂血癥者立即將立即將25%硫酸鎂硫酸鎂1020ml加入加入5%G-