脆性糖尿病的臨床診治

1、脆性糖尿病（brittle diabetes）的臨床診治 兼談基礎(chǔ)胰島素的臨床應(yīng)用六安市四院內(nèi)分泌科六安市四院內(nèi)分泌科 項(xiàng)興成項(xiàng)興成血糖波動(dòng)與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系血糖波動(dòng)與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系血糖波動(dòng)是指一天內(nèi)從最低血糖值到最高血糖值的變化。血糖波動(dòng)是指一天內(nèi)從最低血糖值到最高血糖值的變化。 國(guó)外進(jìn)行的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究：觀察國(guó)外進(jìn)行的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究：觀察“正常血糖和高血糖交替正常血糖和高血糖交替”對(duì)對(duì)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的影響，對(duì)照組是人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的影響，對(duì)照組是“單純高血糖單純高血糖”組，組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“血糖波動(dòng)組血糖波動(dòng)組”對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷比對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷比“單純高單純高

2、血糖血糖”組更嚴(yán)重，這是因?yàn)榻M織細(xì)胞對(duì)于穩(wěn)定的高血糖環(huán)境應(yīng)組更嚴(yán)重，這是因?yàn)榻M織細(xì)胞對(duì)于穩(wěn)定的高血糖環(huán)境應(yīng)經(jīng)具有了一定的適應(yīng)能力，而當(dāng)細(xì)胞處于顯著波動(dòng)的高糖環(huán)境經(jīng)具有了一定的適應(yīng)能力，而當(dāng)細(xì)胞處于顯著波動(dòng)的高糖環(huán)境時(shí)，由于適應(yīng)能力的欠缺，加速了內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和凋亡。時(shí)，由于適應(yīng)能力的欠缺，加速了內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和凋亡。 隨后的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，頻繁發(fā)生的低血糖及高血糖（血糖隨后的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，頻繁發(fā)生的低血糖及高血糖（血糖波動(dòng)）能夠加速動(dòng)脈硬化，增加糖尿病人心血管事件的發(fā)生率波動(dòng)）能夠加速動(dòng)脈硬化，增加糖尿病人心血管事件的發(fā)生率和死亡率。和死亡率。血糖血糖時(shí)間時(shí)間Del Prato S. 199

3、9Patient APatient B相同水平HbA1c,不同全天血糖譜風(fēng)平浪靜型驚濤駭浪型平穩(wěn)降糖，限制漂移平穩(wěn)降糖，限制漂移血糖血糖糖尿病患者生存率與血糖波動(dòng)相關(guān)糖尿病患者生存率與血糖波動(dòng)相關(guān)M Muggeo, G Zoppini, et al. Diabetes Care 2000; 23: 45-50. 血糖波動(dòng)性對(duì)死亡率的影響大于單純高血糖 血糖變異是心血管事件病死率的預(yù)測(cè)因子血糖顯著波動(dòng)比持續(xù)高血糖危害更大穩(wěn)定高血糖使機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生適應(yīng)穩(wěn)定高血糖使機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生適應(yīng)血糖波動(dòng)使機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制疲勞衰竭血糖波動(dòng)使機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制疲勞衰竭血糖波動(dòng)血糖波動(dòng)高峰值及時(shí)程高峰值及時(shí)程通過(guò)氧化應(yīng)激通

4、過(guò)氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管急性損害；升高導(dǎo)致血管急性損害；升高HbA1c和和AGE（）持久損害血管，共同導(dǎo)致動(dòng)脈硬化（）持久損害血管，共同導(dǎo)致動(dòng)脈硬化1次嚴(yán)重低血糖抵消一生血糖維持正常帶來(lái)的益處，阻止治療次嚴(yán)重低血糖抵消一生血糖維持正常帶來(lái)的益處，阻止治療達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)控制高血糖應(yīng)當(dāng)控制高血糖應(yīng)當(dāng)“質(zhì)與量質(zhì)與量” 并重并重 糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與整體血糖水平的升高密切糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與整體血糖水平的升高密切相關(guān)，而且與血糖波動(dòng)性也有密切關(guān)系?；A(chǔ)研究證實(shí)：血糖顯著波相關(guān)，而且與血糖波動(dòng)性也有密切關(guān)系?；A(chǔ)研究證實(shí)：血糖顯著波動(dòng)，能夠增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速動(dòng)脈硬化

5、的發(fā)動(dòng)，能夠增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展。不僅如此，血糖大幅度波動(dòng)，還容易導(dǎo)致頻發(fā)低血糖，引生與發(fā)展。不僅如此，血糖大幅度波動(dòng)，還容易導(dǎo)致頻發(fā)低血糖，引起交感神經(jīng)過(guò)度興奮，從而增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。簡(jiǎn)起交感神經(jīng)過(guò)度興奮，從而增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。簡(jiǎn)言之，與穩(wěn)定高血糖相比，大幅度血糖波動(dòng)的危害更甚。言之，與穩(wěn)定高血糖相比，大幅度血糖波動(dòng)的危害更甚。 因此，對(duì)糖尿病人應(yīng)強(qiáng)調(diào)因此，對(duì)糖尿病人應(yīng)強(qiáng)調(diào)“精細(xì)降糖，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)精細(xì)降糖，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)”，它包含兩層，它包含兩層含義，一是對(duì)血糖總體水平（含義，一是對(duì)血糖總體水平（HBA1c）的控制，二是對(duì)血糖波動(dòng)

6、性）的控制，二是對(duì)血糖波動(dòng)性的控制。不可片面強(qiáng)調(diào)對(duì)血糖的嚴(yán)格控制，而忽視對(duì)血糖平穩(wěn)的要求的控制。不可片面強(qiáng)調(diào)對(duì)血糖的嚴(yán)格控制，而忽視對(duì)血糖平穩(wěn)的要求。 維持血糖平穩(wěn)的機(jī)制維持血糖平穩(wěn)的機(jī)制 正常人的血糖并非固定不變（比如進(jìn)食前后就會(huì)產(chǎn)生一定的正常人的血糖并非固定不變（比如進(jìn)食前后就會(huì)產(chǎn)生一定的血糖波動(dòng)），但僅限于在較小的范圍內(nèi)波動(dòng)，這種血糖濃度的血糖波動(dòng)），但僅限于在較小的范圍內(nèi)波動(dòng)，這種血糖濃度的相對(duì)穩(wěn)定性，主要有賴于機(jī)體具有十分完善而精細(xì)的神經(jīng)內(nèi)分相對(duì)穩(wěn)定性，主要有賴于機(jī)體具有十分完善而精細(xì)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，是體內(nèi)降糖激素（主要指胰島素）和升糖激素（泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，是體內(nèi)降糖激素（主要指胰

7、島素）和升糖激素（包括胰高血糖素、腎上腺激素、去甲腎上腺激素等多種激素）包括胰高血糖素、腎上腺激素、去甲腎上腺激素等多種激素）平衡調(diào)節(jié)的結(jié)果。平衡調(diào)節(jié)的結(jié)果。 DM患者由于血糖調(diào)節(jié)機(jī)制受損，血糖波動(dòng)明顯增強(qiáng)，對(duì)人患者由于血糖調(diào)節(jié)機(jī)制受損，血糖波動(dòng)明顯增強(qiáng)，對(duì)人體的傷害亦相應(yīng)增加。體的傷害亦相應(yīng)增加。DM患者的血糖波動(dòng)主要由餐后高血糖患者的血糖波動(dòng)主要由餐后高血糖形成的形成的“峰峰”和治療后血糖低點(diǎn)形成的和治療后血糖低點(diǎn)形成的“谷谷”兩部分組成。兩部分組成?！按嘈蕴悄虿　钡母拍?“脆性脆性”的含義是指病情極不穩(wěn)定，血糖忽高忽低，難以控制的含義是指病情極不穩(wěn)定，血糖忽高忽低，難以控制。 “脆性糖尿

8、病脆性糖尿病”又稱又稱“不穩(wěn)定型糖尿病不穩(wěn)定型糖尿病”，是指病情極不穩(wěn)定，是指病情極不穩(wěn)定、血糖波動(dòng)范圍大且難以控制的糖尿病。以往大多將、血糖波動(dòng)范圍大且難以控制的糖尿病。以往大多將“脆性糖尿脆性糖尿病病”歸于歸于1型糖尿病，而事實(shí)上，型糖尿病，而事實(shí)上，“脆性糖尿病脆性糖尿病”也可見(jiàn)于某些也可見(jiàn)于某些胰島功能近乎衰竭的晚期胰島功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者，它具有血糖晝夜波動(dòng)型糖尿病患者，它具有血糖晝夜波動(dòng)大，病情極不穩(wěn)定、不易控制，容易發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖兩大，病情極不穩(wěn)定、不易控制，容易發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖兩極分化現(xiàn)象的特點(diǎn)。極分化現(xiàn)象的特點(diǎn)。 “脆性糖尿病脆性糖尿病”不是糖尿病的

9、一個(gè)新類型，而是根據(jù)期臨床特不是糖尿病的一個(gè)新類型，而是根據(jù)期臨床特點(diǎn)來(lái)命名的。點(diǎn)來(lái)命名的。 脆性糖尿病的臨床表現(xiàn)臨床上，脆性糖尿病主要呈現(xiàn)三大特點(diǎn)：臨床上，脆性糖尿病主要呈現(xiàn)三大特點(diǎn)：1）脆性糖尿病約占脆性糖尿病約占1 1型糖尿病病人的型糖尿病病人的5%5%，這種，這種病人大多比較消病人大多比較消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良，胰島功能極差或完全衰竭；瘦、營(yíng)養(yǎng)不良，胰島功能極差或完全衰竭；2）患者病情極不穩(wěn)定，即便是在飲食量、運(yùn)動(dòng)量和胰島素劑）患者病情極不穩(wěn)定，即便是在飲食量、運(yùn)動(dòng)量和胰島素劑量不變的情況下，血糖也會(huì)出現(xiàn)沒(méi)有緣由的顯著波動(dòng)，特別容量不變的情況下，血糖也會(huì)出現(xiàn)沒(méi)有緣由的顯著波動(dòng)，特別容易發(fā)生低血

10、糖、易發(fā)生低血糖、酮癥酸中毒、酮癥酸中毒、甚至昏迷；甚至昏迷；3）與一般糖尿病人不同，這種病人對(duì)胰島素注射劑量的調(diào)節(jié)）與一般糖尿病人不同，這種病人對(duì)胰島素注射劑量的調(diào)節(jié)十分敏感。當(dāng)血糖升高時(shí)，稍稍增加一點(diǎn)胰島素注射劑量（例十分敏感。當(dāng)血糖升高時(shí)，稍稍增加一點(diǎn)胰島素注射劑量（例如如2個(gè)單位）就發(fā)生低血糖，而血糖下降時(shí)，稍稍減少一點(diǎn)胰個(gè)單位）就發(fā)生低血糖，而血糖下降時(shí)，稍稍減少一點(diǎn)胰島素劑量，血糖又明顯升高，因此，治療難度甚大。島素劑量，血糖又明顯升高，因此，治療難度甚大。脆性糖尿病的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)第第2 2版中提出的標(biāo)準(zhǔn)：版中提出的標(biāo)準(zhǔn)： 在連續(xù)

11、數(shù)月保持進(jìn)食量、運(yùn)動(dòng)量及胰島素用法及用量恒定的情況下，在連續(xù)數(shù)月保持進(jìn)食量、運(yùn)動(dòng)量及胰島素用法及用量恒定的情況下，仍出現(xiàn)以下情況：仍出現(xiàn)以下情況：1 1、非同日空腹血糖（、非同日空腹血糖（FPGFPG）波動(dòng)）波動(dòng)5.55mmol/L5.55mmol/L（100mg/dl100mg/dl）以上）以上2 2、日內(nèi)血糖變動(dòng)幅度達(dá)、日內(nèi)血糖變動(dòng)幅度達(dá)11.1mmol/L 11.1mmol/L （200mg/dl200mg/dl）以上，無(wú)明確誘因）以上，無(wú)明確誘因（須除外（須除外SomogyiSomogyi效應(yīng)及黎明現(xiàn)象）效應(yīng)及黎明現(xiàn)象）3 3、每日尿糖排出、每日尿糖排出3.03.0克以上克以上4 4、

12、不能預(yù)期的低血糖發(fā)作、不能預(yù)期的低血糖發(fā)作 5 5、頻繁出現(xiàn)尿酮體陽(yáng)性、頻繁出現(xiàn)尿酮體陽(yáng)性 脆性糖尿病的可能機(jī)理脆性糖尿病的可能機(jī)理 目前認(rèn)為主要是由于病人胰島功能完全衰竭致使內(nèi)源性胰島素目前認(rèn)為主要是由于病人胰島功能完全衰竭致使內(nèi)源性胰島素極度匱乏，另外，病人往往同時(shí)伴隨胰腺極度匱乏，另外，病人往往同時(shí)伴隨胰腺細(xì)胞功能（即分泌胰高血細(xì)胞功能（即分泌胰高血糖素的能力）降低，如此以來(lái)，病人的血糖調(diào)控完全依賴于外源性糖素的能力）降低，如此以來(lái)，病人的血糖調(diào)控完全依賴于外源性胰島素，而不受自身血糖濃度的反饋調(diào)節(jié)。由于外源性胰島素在藥胰島素，而不受自身血糖濃度的反饋調(diào)節(jié)。由于外源性胰島素在藥代動(dòng)力學(xué)上

13、（主要指藥物吸收、分布、作用高峰以及代謝清除等等代動(dòng)力學(xué)上（主要指藥物吸收、分布、作用高峰以及代謝清除等等）與生理性胰島素分泌有明顯差別，加之患者自身缺乏有效的輔助）與生理性胰島素分泌有明顯差別，加之患者自身缺乏有效的輔助調(diào)節(jié)功能，致使其血糖極不穩(wěn)定，波動(dòng)性顯著增加。調(diào)節(jié)功能，致使其血糖極不穩(wěn)定，波動(dòng)性顯著增加。 此外，腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低血糖的反應(yīng)（即分泌腎上腺激此外，腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低血糖的反應(yīng)（即分泌腎上腺激素、去甲腎上腺激素的能力）缺陷，也是病人容易發(fā)生低血糖及血素、去甲腎上腺激素的能力）缺陷，也是病人容易發(fā)生低血糖及血糖波動(dòng)的一個(gè)重要原因。糖波動(dòng)的一個(gè)重要原因。 血糖脆性增

14、加不能以胰島素用量過(guò)大引起低血糖發(fā)作，繼而發(fā)生血糖脆性增加不能以胰島素用量過(guò)大引起低血糖發(fā)作，繼而發(fā)生反跳性血糖升高來(lái)解釋反跳性血糖升高來(lái)解釋 所有影響血糖變化和胰島素作用的因素都會(huì)使脆性糖尿病患者產(chǎn)所有影響血糖變化和胰島素作用的因素都會(huì)使脆性糖尿病患者產(chǎn)生顯著的血糖波動(dòng)。如生顯著的血糖波動(dòng)。如: 1 1、精神因素：焦慮、失眠等情緒變化、精神因素：焦慮、失眠等情緒變化 2 2、飲食因素：失調(diào)、胃腸功能紊亂（如頑固性腹瀉等）、飲食因素：失調(diào)、胃腸功能紊亂（如頑固性腹瀉等） 3、運(yùn)動(dòng)因素：運(yùn)動(dòng)量過(guò)大、過(guò)于疲勞、運(yùn)動(dòng)因素：運(yùn)動(dòng)量過(guò)大、過(guò)于疲勞、 4 4、氣候因素：、氣候因素： 5 5、應(yīng)激因素：感染

15、、應(yīng)激因素：感染、感冒發(fā)燒、各種創(chuàng)傷感冒發(fā)燒、各種創(chuàng)傷 6 6、藥物因素：胰島素治療方案不合理（如蘇木杰反應(yīng)等）或、藥物因素：胰島素治療方案不合理（如蘇木杰反應(yīng)等）或 胰島胰島素注射方法不當(dāng)，導(dǎo)致胰島素吸收障礙，尤其使用中效或長(zhǎng)效胰島素注射方法不當(dāng)，導(dǎo)致胰島素吸收障礙，尤其使用中效或長(zhǎng)效胰島素時(shí)素時(shí) 7 7、糖尿病合并植物神經(jīng)功能損害、糖尿病合并植物神經(jīng)功能損害( (如糖尿病性胃輕癱，胃排空延遲如糖尿病性胃輕癱，胃排空延遲，影響食物的吸收），影響食物的吸收） 8 8、胰島素自身抗體的存在、胰島素自身抗體的存在 脆性糖尿病的可能機(jī)理（續(xù)）脆性糖尿病的可能機(jī)理（續(xù)）“脆性糖尿病脆性糖尿病”的治療的

16、治療 脆性糖尿病的血糖管理脆性糖尿病的血糖管理是臨床治療非常棘手的一個(gè)難是臨床治療非常棘手的一個(gè)難題題。其處理原則是：其處理原則是： 首先：注意生活規(guī)律化首先：注意生活規(guī)律化 包括定時(shí)作息，吃飯定時(shí)定量、少吃多餐，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，保持包括定時(shí)作息，吃飯定時(shí)定量、少吃多餐，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，保持良好睡眠，注意心理調(diào)節(jié)，避免情緒波動(dòng)，這些都是確保血糖良好睡眠，注意心理調(diào)節(jié)，避免情緒波動(dòng)，這些都是確保血糖平穩(wěn)的基本前提。平穩(wěn)的基本前提。飲食 每日進(jìn)餐時(shí)間固定每日進(jìn)餐時(shí)間固定 早餐、早餐、加餐加餐、午餐、午餐、加餐加餐、晚餐、晚餐、睡前加餐睡前加餐（即即3次正次正餐，餐，3次加餐，加餐以小點(diǎn)心為主次加餐，加餐以小點(diǎn)

17、心為主 ），按），按2/102/10、1/101/10、2/102/10、1/101/10、3/103/10、1/101/10的的比例分配全天的熱量比例分配全天的熱量運(yùn)動(dòng) 血糖控制不良時(shí)暫時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。血糖控制不良時(shí)暫時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。 固定每日的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量。固定每日的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量。心理 情緒變化可以引起血糖波動(dòng)，反過(guò)來(lái)，血糖波動(dòng)又可導(dǎo)致情緒變化可以引起血糖波動(dòng)，反過(guò)來(lái)，血糖波動(dòng)又可導(dǎo)致情緒改變，二者互為因果情緒改變，二者互為因果。情緒對(duì)血糖的影響在脆性糖尿病人情緒對(duì)血糖的影響在脆性糖尿病人的身上體現(xiàn)得非常突出，因此，調(diào)整心態(tài)十分重要。的身上體現(xiàn)得非常突出，因此，調(diào)整心態(tài)十分重要。 患者及其

18、家屬應(yīng)更多地參加糖尿病教育，進(jìn)行自我心理調(diào)患者及其家屬應(yīng)更多地參加糖尿病教育，進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)，了解精神與血糖控制的關(guān)系，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性。節(jié)，了解精神與血糖控制的關(guān)系，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性。監(jiān)測(cè) 盡量自備血糖儀盡量自備血糖儀 定期全日多點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，尤其是夜間定期全日多點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，尤其是夜間2 23 3點(diǎn)的血糖點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 有條件者，可接受有條件者，可接受“動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGMS）” 其次：治療首選其次：治療首選“雙雙C”療法療法 該療法就是將動(dòng)態(tài)血糖儀（該療法就是將動(dòng)態(tài)血糖儀（CGMS）和胰島素泵（）和胰島素泵（CSII）兩者聯(lián)合用于糖尿病的治療，這也是當(dāng)今世界上最先

19、進(jìn)的糖尿兩者聯(lián)合用于糖尿病的治療，這也是當(dāng)今世界上最先進(jìn)的糖尿病治療手段之一。動(dòng)態(tài)血糖儀可以獲得患者病治療手段之一。動(dòng)態(tài)血糖儀可以獲得患者72小時(shí)的連續(xù)血糖小時(shí)的連續(xù)血糖值，準(zhǔn)確反映患者全天的血糖波動(dòng)情況；胰島素泵可根據(jù)前者值，準(zhǔn)確反映患者全天的血糖波動(dòng)情況；胰島素泵可根據(jù)前者提供的動(dòng)態(tài)血糖值精確設(shè)定泵的基礎(chǔ)輸注率和餐前大劑量，提提供的動(dòng)態(tài)血糖值精確設(shè)定泵的基礎(chǔ)輸注率和餐前大劑量，提供最接近于生理性胰島素分泌的胰島素輸注，從而使患者的血供最接近于生理性胰島素分泌的胰島素輸注，從而使患者的血糖得到平穩(wěn)的控制，減少血糖波動(dòng)的幅度及低血糖的發(fā)生率。糖得到平穩(wěn)的控制，減少血糖波動(dòng)的幅度及低血糖的發(fā)生率

20、。 第三：一日多次皮下注射胰島素第三：一日多次皮下注射胰島素 對(duì)于沒(méi)有條件裝泵的病人，可以采取一日多次皮下注射胰島素的對(duì)于沒(méi)有條件裝泵的病人，可以采取一日多次皮下注射胰島素的方法，較之一日兩次注射預(yù)混胰島素，前者更接近于胰島素的生理作方法，較之一日兩次注射預(yù)混胰島素，前者更接近于胰島素的生理作用模式，控制血糖波動(dòng)的效果更好用模式，控制血糖波動(dòng)的效果更好 如果經(jīng)濟(jì)條件許可，首選睡前注射如果經(jīng)濟(jì)條件許可，首選睡前注射長(zhǎng)效胰島素類似物長(zhǎng)效胰島素類似物（如（如長(zhǎng)秀霖長(zhǎng)秀霖林林）、三餐前注射）、三餐前注射超短效胰島素類似物超短效胰島素類似物（如（如速霖林速霖林） 如果經(jīng)濟(jì)條件稍差，也可采用睡前注射如果經(jīng)

21、濟(jì)條件稍差，也可采用睡前注射中效胰島素中效胰島素（如諾和靈（如諾和靈N）， 三餐前注射三餐前注射短效胰島素短效胰島素（如諾和靈（如諾和靈R ）。）。 速效胰島素與短效胰島素相比，起效更快（速效胰島素與短效胰島素相比，起效更快（10多分鐘），作用持多分鐘），作用持續(xù)時(shí)間更短（只有續(xù)時(shí)間更短（只有34小時(shí)），作用高峰過(guò)出現(xiàn)在注射后小時(shí)），作用高峰過(guò)出現(xiàn)在注射后13小時(shí)，小時(shí)，能很好地控制餐后高血糖，而且不易引起下一餐前低血糖。長(zhǎng)效胰島能很好地控制餐后高血糖，而且不易引起下一餐前低血糖。長(zhǎng)效胰島素類似物與中效胰島素相比，沒(méi)有峰值，作用維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)素類似物與中效胰島素相比，沒(méi)有峰值，作用維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2

22、4小時(shí)，小時(shí)，每日只需一針，即可保證全天平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素供應(yīng)。每日只需一針，即可保證全天平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素供應(yīng)。 第四：酌情加用口服降糖藥物第四：酌情加用口服降糖藥物 在胰島素治療的基礎(chǔ)上，可以加用某些口服降糖藥（如拜唐在胰島素治療的基礎(chǔ)上，可以加用某些口服降糖藥（如拜唐蘋、二甲雙胍等）作為輔助治療，對(duì)于減少血糖波動(dòng)也有一定蘋、二甲雙胍等）作為輔助治療，對(duì)于減少血糖波動(dòng)也有一定的幫助。的幫助。 注意：注意：在用口服降糖藥作為在用口服降糖藥作為“脆性糖尿病脆性糖尿病”的輔助治療時(shí)，的輔助治療時(shí)，不要選用胰島素促泌劑，不要選用胰島素促泌劑，因?yàn)榇祟惢颊弑緛?lái)胰島功能就很差，因?yàn)榇祟惢颊弑緛?lái)胰島功能就很差，促泌劑效果不但不好而且會(huì)加速其功能衰竭。促泌劑效果不但不好而且會(huì)加速其功能衰竭。脆性糖尿病人的注意事項(xiàng)脆性糖尿病人的注意事項(xiàng)1、血糖控制標(biāo)準(zhǔn)不宜過(guò)嚴(yán)。、血糖控制標(biāo)準(zhǔn)不宜過(guò)嚴(yán)。鑒于脆性糖尿病患者對(duì)胰島素濃度變化相當(dāng)敏感，極易發(fā)生低血鑒于脆性糖尿病患者對(duì)胰島素濃度變化相當(dāng)敏感，極易發(fā)生低血糖，尤其是嚴(yán)重低血糖，故對(duì)此類患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放糖，尤其是嚴(yán)重低血糖，故對(duì)此類患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬，血糖寧高點(diǎn)也不要太低。空腹血糖控制在寬，血糖寧高點(diǎn)也不要太低?？崭寡强刂圃?10mmol/L左