胃食管反流病

1、GERD-胃食管反流病 GERD的定義及分類 GERD的流行病學(xué) GERD的發(fā)病機(jī)制 GERD的診斷 GERD的治療 定 義 及 分 類2006年第一個(gè)全球共識(shí)（蒙特利爾）： a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications 食管腺癌食管腺癌Barretts 咽炎咽炎鼻竇炎鼻竇炎根據(jù)蒙特利爾共識(shí)，GERD在初診時(shí)可根據(jù)典型癥狀診斷GERD蒙特利爾蒙特利爾食管綜合征癥狀綜合征伴食管損傷的綜合征典型反流綜合征典型反流綜合征反流

2、胸痛綜合征反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狹窄反流性狹窄食管外癥狀已證實(shí)相關(guān)可能相關(guān)反流性咳嗽綜合征反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性哮喘綜合征反流性牙侵蝕反流性牙侵蝕特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎復(fù)發(fā)性中耳炎GERDNERDNonerosive reflux diseaseER（RE）erosive esophagitis （reflux esophagitis）酸暴露時(shí)間與酸暴露時(shí)間與ER相似相似酸暴露時(shí)間正常酸暴露時(shí)間正常酸暴露事件與癥狀不相關(guān)酸暴露事件與癥狀不相關(guān)酸暴露事件發(fā)生與癥狀高酸暴露事件發(fā)生與癥狀高度相關(guān)度相關(guān)(占占NE

3、RD15%)非酸反流與癥狀相關(guān)非酸反流與癥狀相關(guān)（占（占NERD12%）食管食管PH檢測(cè)及檢測(cè)及食管腔阻抗檢食管腔阻抗檢測(cè)測(cè)參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)：Sylvester Chuks Nwokediuko .Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease: A Review Gastroenterol. 2012; 2012: 391631. Sylvester Chuks Nwokediuko 在第七次全國(guó)消化病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，我國(guó)專家采納蒙特利爾共識(shí)對(duì)GERD定義。并對(duì)GERD做如下分類： 指存在反流相關(guān)的不適癥

4、狀，但內(nèi)鏡下未見指存在反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見BarrettBarrett食管及食管黏膜破損。食管及食管黏膜破損。非糜爛性非糜爛性反流病反流?。∟ERD) 內(nèi)鏡下可見食管黏膜破損。內(nèi)鏡下可見食管黏膜破損。19941994年洛杉磯會(huì)議提出確年洛杉磯會(huì)議提出確 的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)內(nèi)鏡下食管病變程度分為的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)內(nèi)鏡下食管病變程度分為ADAD級(jí)。級(jí)。糜爛性食糜爛性食管炎管炎(EE) 食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被柱狀上皮取代。食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被柱狀上皮取代。Barrett食食管管(BE)糜爛性食管炎（EE）-洛杉磯分級(jí)u A級(jí):局限于一條黏膜皺襞上,黏膜破損長(zhǎng)度5 mm;u B級(jí):一條或一條以上

5、的黏膜破損，長(zhǎng)度5 mm,但u 兩條黏膜破損間無相互融合;u C級(jí):兩條或兩條以上的黏膜破損存在相互融合現(xiàn)象, 但非全周性;u D級(jí):融合為全周性的黏膜破損。 流 行 病 學(xué)流行病學(xué)西歐西歐10-20%丹麥丹麥22%美國(guó)美國(guó)44%亞洲亞洲2.3-6.2%上海：上海：5.77%西安：西安：16.98%參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)王炘，詹志剛，吳曉銳，張鋒王炘，詹志剛，吳曉銳，張鋒.胃食管反流病的流行病學(xué)研究進(jìn)展胃食管反流病的流行病學(xué)研究進(jìn)展.臨床消化病雜志臨床消化病雜志2011 年第年第23 卷第卷第6 期期 發(fā) 病 機(jī) 制發(fā)病機(jī)制 抗返流機(jī)制減弱u 抗反流屏障減弱u 一過性下食管括約肌松弛u 食管裂孔疝和

6、酸池食管防御機(jī)制降低u 食管收縮異常u 食管壁抵抗力下降近端胃擴(kuò)張及胃的排空功能延緩發(fā)病機(jī)制包括包括LES、膈腳、膈食管韌帶、膈腳、膈食管韌帶、His角等，其角等，其中以中以LES和膈腳最重要和膈腳最重要呼氣末呼氣末EGJ的壓力源于的壓力源于LES，吸氣末，吸氣末EGJ的壓力的壓力源于膈腳張力源于膈腳張力在腹內(nèi)壓升高和深吸氣時(shí)，膈腳收縮疊加在在腹內(nèi)壓升高和深吸氣時(shí)，膈腳收縮疊加在LES上，使上，使EGJ區(qū)域的壓力增高數(shù)倍，膈腳在功能上相當(dāng)于外括約肌區(qū)域的壓力增高數(shù)倍，膈腳在功能上相當(dāng)于外括約肌靜息狀態(tài)下，靜息狀態(tài)下，LES的張力和長(zhǎng)度的張力和長(zhǎng)度(特別是腹段長(zhǎng)特別是腹段長(zhǎng)度度)起主要的抗反流屏

7、障作用起主要的抗反流屏障作用健康人膈腳功能完整的狀況下即便健康人膈腳功能完整的狀況下即便LES壓力壓力完全缺失也不一定反流。完全缺失也不一定反流。EGJ(胃食管連接處胃食管連接處)發(fā)病機(jī)制激素（激素（黃黃體體酮酮）煙堿類煙堿類鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑抗生素抗生素受體阻滯劑受體阻滯劑苯苯二二氮氮卓卓類類多巴多巴胺胺前列腺素前列腺素茶茶堿類堿類硝酸鹽類硝酸鹽類影響LES常見藥物發(fā)病機(jī)制食管裂孔疝TLESR酸池酸池50 以上NERD患者反流的原因是頻繁發(fā)生的TLESR酸池位于膈下：7 -20的TLESR伴酸反流酸池位于膈上：70-85的TLESR伴酸反流食管裂孔疝疝囊形成一個(gè)相對(duì)高酸的區(qū)域，即為酸池

8、參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)：孫曉紅孫曉紅.胃食管反流病的病理生理機(jī)制胃食管反流病的病理生理機(jī)制.中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志2011年年8月第月第5O卷第卷第8期期Chin J Intern MedAust 2011Vo150No，其他發(fā)病機(jī)制 食管粘膜功能障礙導(dǎo)致酸抵御能力下降 唾液分泌不足導(dǎo)致食管酸清除能力下降 其他解剖異常導(dǎo)致易發(fā)反流 其他胃酸高分泌疾病導(dǎo)致酸分泌增多診 斷診斷 美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SAGES）指南: 當(dāng)存在下列至少一種情況時(shí)，可以診斷GERD：有典型癥狀的病人內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)粘膜損害、活檢提示Barretts 食管、非惡性的消化道狹窄、PH檢測(cè)異常診斷 基于癥狀的診斷 內(nèi)鏡診斷 組

9、織學(xué)診斷 質(zhì)子泵抑制劑實(shí)驗(yàn) 食管測(cè)壓法 反流監(jiān)測(cè)1、基于癥狀的診斷： 在沒有診斷試驗(yàn)的的情況下典型的GERD能通過特征癥狀診斷，但必須先排除報(bào)警癥狀。報(bào)警癥狀報(bào)警癥狀2、放射學(xué)檢查個(gè)研究分別采用不同的放射學(xué)技術(shù)對(duì)例存在反流癥狀的患者進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有的患者存在放射學(xué)改變參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)：Ott DJ.Gastroesophageal reflux:what is the role of barium 315 studies? AJR Am J Roentgenol, 1994162:627629.3、內(nèi)鏡檢查普通白光胃鏡共聚焦顯微內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡高分辨率放大內(nèi)鏡窄帶成像內(nèi)鏡普通白光內(nèi)鏡： 敏

10、感度敏感度特異度特異度40% ？新型成像技術(shù)窄帶成像窄帶成像內(nèi)鏡內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡共聚焦顯微內(nèi)鏡共聚焦顯微內(nèi)鏡窄帶成像內(nèi)鏡（NBI） 鏡下特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)： 1) 發(fā)現(xiàn)GERD患者人數(shù)比例增加 2) 乳頭內(nèi)毛細(xì)血管（ IPCLs）袢扭曲、膨脹 3) 發(fā)現(xiàn)微侵蝕 4) 發(fā)現(xiàn)鱗柱交界處毛細(xì)血管網(wǎng)增加窄帶成像內(nèi)鏡（NBI）A:NBI內(nèi)鏡下正常內(nèi)鏡下正常IPCLsB:乳頭內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量增數(shù)量增加加C:乳頭內(nèi)毛細(xì)血管扭曲扭曲D:乳頭內(nèi)毛細(xì)血管膨脹膨脹參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)：Ichiro Yoshikawa, Masahiro Yamasaki,Takuji Yamasaki,Keiichiro Kume, Ma

11、koto Otsuki.Lugol chromoendoscopy as a diagnostic tool in so-called endoscopy-negative GERD.Gastrointest Endosc. 2005 Nov;62(5):698-703; quiz 752, 754.窄帶成像內(nèi)鏡（NBI）微侵蝕鱗柱交界毛細(xì)血管增加參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)：Ichiro Yoshikawa, Masahiro Yamasaki,Takuji Yamasaki,Keiichiro Kume, Makoto Otsuki.Lugol chromoendoscopy as a diagno

12、stic tool in so-called endoscopy-negative GERD.Gastrointest Endosc. 2005 Nov;62(5):698-703; quiz 752, 754.Lugol 染色內(nèi)鏡 正常型正常型A:普通內(nèi)鏡看不普通內(nèi)鏡看不見任何顏色變見任何顏色變化和粘膜條紋化和粘膜條紋棕色棕色B:末梢食管被末梢食管被噴灑噴灑Lugol液后立刻被液后立刻被染成棕色染成棕色 條紋型條紋型A:普通內(nèi)鏡看普通內(nèi)鏡看不見任何顏不見任何顏色變化和粘色變化和粘膜條紋膜條紋B:食管末端發(fā)食管末端發(fā)現(xiàn)界限清晰現(xiàn)界限清晰的條紋的條紋參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)：Ichiro Yoshik

13、awa, Masahiro Yamasaki, Takuji Yamasaki, Keiichiro Kume, Makoto Otsuki.Lugol chromoendoscopy as a diagnostic tool in so-called endoscopy-negative GERD.Lugol chromoendoscopy as a diagnostic tool in so-called endoscopy-negative GERDa、白光內(nèi)鏡、白光內(nèi)鏡b、染色內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡c、放大染色、放大染色組織學(xué)活檢NERDAdd Your TextComparison of c

14、onfocal laser endomicroscopy (CLE) transmission electron microscopy (TEM) ( a )健康人鱗狀上皮健康人鱗狀上皮CLE圖像圖像 ( b ) 正常人相應(yīng)組織的正常人相應(yīng)組織的TEM圖像（圖像（7000倍）倍） ( c ) NERD病人鱗狀上皮病人鱗狀上皮CLE圖像圖像 ( d ) NERD病人病人相應(yīng)組織的相應(yīng)組織的TEM圖像（圖像（7000倍）倍） ( e 和和 f ) 正常人和正常人和NERD的鱗狀上皮的的鱗狀上皮的HE染色染色組織活檢盡管組織活檢有作為診斷可能性，但由于還需對(duì)活檢技術(shù)和顯微鏡操作技巧標(biāo)準(zhǔn)化，阻礙了活檢

15、的廣泛應(yīng)用。質(zhì)子泵抑制劑實(shí)驗(yàn) 參考文獻(xiàn)：De Vault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology. 2005;100(1):190200. Fock KM, Talley NJ, Fass R, et al. Asia-Pacific consensus on the management of gastroesophageal reflux disease

16、: update. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2008;23(1):822. 該實(shí)驗(yàn)觀察PPI的短效使用是否有利于癥狀減輕。明顯的癥狀改善說明GERD的存在。美國(guó)胃腸協(xié)會(huì)認(rèn)為：如果病人的病史典型且簡(jiǎn)單，則初期進(jìn)行PPI實(shí)驗(yàn)是合適的。亞太GERD管理共識(shí)也傾向于該方法。但該實(shí)驗(yàn)可能存在假陽性及假陰性。食管測(cè)壓法普通食管壓力測(cè)定高分辨率食管壓力測(cè)24小時(shí)壓力食管測(cè)定敏感性及特異性均有限, 多作為癥狀不典型, 療效不佳及診斷困難時(shí)的輔助檢測(cè)方法,不能單獨(dú)作為GERD患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)較傳統(tǒng)測(cè)壓具有更高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性, 對(duì)于LES功能低下、

17、食管裂孔疝的患者更為適用主要用于食管運(yùn)動(dòng)異常所致疾病, 如彌漫性食管痙攣、胡桃夾食管等,在GERD患者的診斷中主要用作不明原因的胸痛的鑒別診斷.治療 改變飲食和生活方式 藥物治療 手術(shù)治療治療 治療目的：減輕癥狀、治愈食管炎、防止復(fù)發(fā)、 阻止并發(fā)癥。 治療原則：改變生活方式、藥物控制胃酸分泌、 外科手術(shù)抗返流。改變飲食和生活方式 降低體重（對(duì)于超重病人）； 避免食用巧克力、柑橘、番茄、咖啡、洋蔥、酒精； 避免大量飲食、降低脂類攝入； 提高枕高、餐后3小時(shí)內(nèi)不宜平躺休息雖然沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)檢測(cè)這些方法的效果, 但大多數(shù)胃腸專家均認(rèn)為這些方法的使用是有益的存在GERD的孕婦應(yīng)該將改變生活方式作為一

18、線治療藥物治療 藥物治療抗酸藥抗酸藥新藥物新藥物 酸抑制酸抑制劑劑促胃腸動(dòng)力藥促胃腸動(dòng)力藥抗酸藥 此類藥能有效減輕癥狀，可在餐后和睡前服用。 氫氧化鋁、碳酸氫鈉. 促胃腸動(dòng)力藥僅在限于輕癥患者，非輕癥患者仍需使用酸抑制劑僅在限于輕癥患者，非輕癥患者仍需使用酸抑制劑長(zhǎng)期使用促動(dòng)力藥可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥長(zhǎng)期使用促動(dòng)力藥可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供了中等強(qiáng)度的證據(jù)證明促動(dòng)力藥改善隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供了中等強(qiáng)度的證據(jù)證明促動(dòng)力藥改善反流性食管炎癥狀反流性食管炎癥狀現(xiàn)最常用的是多潘立酮，作用于現(xiàn)最常用的是多潘立酮，作用于多巴胺受體，椎體束外反多巴胺受體，椎體束外反應(yīng)少應(yīng)少抑酸治療-目前GERD的

19、主要治療方式H2H2受體阻滯劑受體阻滯劑能降低餐后酸分泌能降低餐后酸分泌主要用于輕癥疾病的治療、按需治療和夜間癥狀控制主要用于輕癥疾病的治療、按需治療和夜間癥狀控制但是治愈食管炎方面效果不明顯但是治愈食管炎方面效果不明顯PPIPPI不可逆結(jié)合不可逆結(jié)合 H+K+ATP酶，酶，以抑制胃酸分泌以抑制胃酸分泌對(duì)對(duì)NERD病人病人PPI改善癥狀不如改善癥狀不如ER患者患者改善燒心癥狀的比例約改善燒心癥狀的比例約61%抑酸治療-目前GERD的主要治療方式 約20-30%的病人在每天使用PPI的情況下仍有持續(xù)反流，1/4的病人不得不使用其他非處方藥控制癥狀 PPI治療失敗耐藥耐藥夜間反流夜間反流殘余反流殘

20、余反流心理因素心理因素弱酸反流弱酸反流食管高敏食管高敏胃排空延遲胃排空延遲給藥時(shí)間不當(dāng)給藥時(shí)間不當(dāng)十二指腸胃食管反流十二指腸胃食管反流藥物生物利用度下降藥物生物利用度下降嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎原因PPI維持治療 每天進(jìn)行PPI治療大大降低了食管炎的復(fù)發(fā)。 可以最低劑量進(jìn)行GERD維持治療. 對(duì)癥狀少的NERD病人，按需治療方案也同樣有效參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)：Fujimoto K, Hongo M;Safety and efficacy of long-term maintenance therapy with oral dose of rabeprazole 10 mg onc

21、e daily in Japanese patients with reflux esophagitis.2011;50(3):179-88. Epub 2011 Feb 1.PPI長(zhǎng)期治療的安全性長(zhǎng)期治療的安全性相關(guān)研究證據(jù)：相關(guān)研究證據(jù)： 在流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)可能存在安全問題。但流行在流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)可能存在安全問題。但流行 病數(shù)據(jù)不能判斷因果關(guān)系病數(shù)據(jù)不能判斷因果關(guān)系。1 1鼠類實(shí)驗(yàn)表明鼠類實(shí)驗(yàn)表明PPIPPI與腸嗜鉻樣細(xì)胞增生及其良性與腸嗜鉻樣細(xì)胞增生及其良性腫瘤有關(guān)系。腫瘤有關(guān)系。 但人類未發(fā)現(xiàn)類似損害但人類未發(fā)現(xiàn)類似損害。 2 2 似乎增加難辨梭菌感染、其他腸道感染、小腸細(xì)菌似乎增加難辨梭菌感染、其他腸道感染、小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)、自發(fā)細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)過度生長(zhǎng)、自發(fā)細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 3 3受損的胃分泌可能影響各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收受損的胃分泌可能影響各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收4尚無足夠證據(jù)證明對(duì)骨代謝影響尚無足夠證據(jù)證明對(duì)骨代謝影響5PPI長(zhǎng)期治療的安全性 臨床反應(yīng) 病人對(duì)病人對(duì)PPIPPI通常有較好耐受性通常有較好耐受性 在短期內(nèi)，在短期內(nèi)，PPIPPI是安全的。是安全的。 有較小不良反應(yīng)，如：頭痛、腹瀉、腹痛有較小不良反應(yīng)，如：頭痛、腹瀉、腹痛123新藥