腦動脈側支循環(huán)課件

1、分級及類型評估方法臨床意義概述概述Part 1側支循環(huán)概述側支循環(huán)概述在大腦前后循環(huán)、左右循環(huán)和在大腦前后循環(huán)、左右循環(huán)和各動脈間的血液壓力平衡時，各動脈間的血液壓力平衡時，這些側支通路和吻合血管處于這些側支通路和吻合血管處于關閉狀態(tài)、不開放。關閉狀態(tài)、不開放。一旦某支顱內外動脈重度狹窄一旦某支顱內外動脈重度狹窄或閉塞時，就會發(fā)生或閉塞時，就會發(fā)生血流動力血流動力學學障礙，即病變血管內的血流障礙，即病變血管內的血流壓力差明顯增大。壓力差明顯增大。側支循環(huán)概述側支循環(huán)概述側支循環(huán)概述側支循環(huán)概述分級及類型Part 2腦動脈側支循環(huán)分級腦動脈側支循環(huán)分級解解 剖剖 學學腦動脈側支循環(huán)分級腦動脈側支

2、循環(huán)分級一級側支循環(huán)一級側支循環(huán)也稱初級側枝循環(huán)。主要由也稱初級側枝循環(huán)。主要由Willis環(huán)環(huán)上的前交通動脈側支和上的前交通動脈側支和后交通動脈側支組成，是正常生理情況下潛在的大血管性后交通動脈側支組成，是正常生理情況下潛在的大血管性側枝循環(huán)通路。發(fā)生顱內外動脈重度狹窄或閉塞而導致血側枝循環(huán)通路。發(fā)生顱內外動脈重度狹窄或閉塞而導致血流動力學障礙時，可迅速開放使缺血區(qū)血流得到代償，并流動力學障礙時，可迅速開放使缺血區(qū)血流得到代償，并且可以維持較長時間，有較好的穩(wěn)定性。且可以維持較長時間，有較好的穩(wěn)定性。一級側支循環(huán)代償主要見于頸內動脈、頸總動脈和基底動一級側支循環(huán)代償主要見于頸內動脈、頸總動脈

3、和基底動脈等大動脈閉塞性改變。脈等大動脈閉塞性改變。腦動脈側支循環(huán)分級腦動脈側支循環(huán)分級二級側支循環(huán)二級側支循環(huán) 也稱次級側枝循環(huán)。包括顱外與顱內動脈分支間側支、顱外動脈分支間側支、顱內也稱次級側枝循環(huán)。包括顱外與顱內動脈分支間側支、顱外動脈分支間側支、顱內動脈分支間側支和一系列軟腦膜吻合側支。動脈分支間側支和一系列軟腦膜吻合側支。 建立需要一定的建立需要一定的時間時間，多在一級側支不能滿足代償需要時開放，但有些大動脈閉塞，多在一級側支不能滿足代償需要時開放，但有些大動脈閉塞不能啟動一級側支，只能依靠二級側支代償。不能啟動一級側支，只能依靠二級側支代償。 軟腦膜吻合側支軟腦膜吻合側支的代償能力

4、也較大，有大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈皮質的代償能力也較大，有大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈皮質支間的吻合側支，小腦前下動脈、小腦后下動脈及小腦上動脈之間的吻合側支。支間的吻合側支，小腦前下動脈、小腦后下動脈及小腦上動脈之間的吻合側支。腦動脈側支循環(huán)分級腦動脈側支循環(huán)分級三級側支循環(huán)三級側支循環(huán)新生血管形成。在顱內大動脈（頸內動脈分叉部、大腦中動脈起始段）慢性進展的過程中，可有較多新生血管形成，起到一定的代償作用。腦動脈側支循環(huán)類型腦動脈側支循環(huán)類型顱內動脈側支循環(huán)顱內動脈側支循環(huán)顱外顱外-顱內動脈側支循環(huán)顱內動脈側支循環(huán)顱內顱內-顱外動脈側支循環(huán)顱外動脈側支循環(huán)顱外動脈竊血及側支循

5、環(huán)顱外動脈竊血及側支循環(huán)煙霧病側支循環(huán)煙霧病側支循環(huán)胚胎遺留血管對側支循環(huán)的胚胎遺留血管對側支循環(huán)的影響影響腦動脈側支循環(huán)類型腦動脈側支循環(huán)類型 顱內動脈側支循環(huán)類型及途徑顱內動脈側支循環(huán)類型及途徑 類型側支循環(huán)途徑重度狹窄或閉塞動脈 Willis 環(huán)側支ACoA 側支 對側 ICA-病側 ACA 和 MCA 側支 對側 ICA-病側 ACA 側支后循環(huán)-PCoA-前循環(huán)側支 BA-一側 PCoA-一側前循環(huán)側支 BA-兩側 PCoA-兩側前循環(huán)側支一側 ICA 或 CCA 一側 ACAI一側 ICA或 CCA兩側 ICA大腦皮質軟腦膜吻合側支ACA 與 MCA 軟腦膜吻合側支 ACA-MCA

6、 軟腦膜吻合側支 MCA-ACA 軟腦膜吻合側支PCA 與 MCA 軟腦膜吻合側支 PCA -MCA 軟腦膜吻合側支 MCA-PCA 軟腦膜吻合側支PCA 與 ACA 軟腦膜吻合側支 PCA-ACA 軟腦膜吻合側支 ACA-PCA 軟腦膜吻合側支 MCA 主干兩側 ACA1ICA 起始段或 MCA 主干PCA 交通后段或 BA兩側 ACA1PCA 交通后段腦動脈側支循環(huán)類型腦動脈側支循環(huán)類型類型側支循環(huán)途徑重度狹窄或閉塞動脈胼周動脈吻合側支PCA-胼周動脈-ACA 側支 一側ACA 交通后段、兩側ACA1脈絡膜前動脈吻合側支AChA-PChA側支PchA-AchA側支PCA2ICA近端MCA、

7、ACA、PCA深部吻合側支Heubner返動脈-豆紋動脈側支PChA-MCA深部側支ICA終末段、ACA和MCA起始段MCA主干OA至ACA額葉供血區(qū)側支OA-眶支大腦鐮前動脈-ACA額葉供血區(qū)ACA后循環(huán)動脈側支前循環(huán)-PCoA-后循環(huán)側支PICA-SCA側支前循環(huán)-PCoA-BA遠段側支PICA-BA遠段-PCA側支PICA-SCA側支前循環(huán)-PCoA-PCA伴軟腦膜吻合側支BA近段BA近段BA遠段(SCA起始處)BA遠段(SCA起始處)BA全段BA全段 顱內動脈側支循環(huán)類型及途徑顱內動脈側支循環(huán)類型及途徑 腦動脈側支循環(huán)類型腦動脈側支循環(huán)類型類型側支循環(huán)途徑重度狹窄或閉塞動脈顱外與顱內動

8、脈側支循環(huán)ECA至ICA側支 OA側支(ECA-OA-C6側支) ICA海綿竇段側支( ECA-C4側支) ICA巖段側支(ECA-C2側支)ECA至VA側支 OcA側支(ECA-OcA-VA側支) APA側支(ECA- APA-VA側支) 在OA發(fā)出之前的ICAICA頸段ICA頸段VA起始段VA起始段 顱外與顱內動脈側支循環(huán)類型及途徑顱外與顱內動脈側支循環(huán)類型及途徑 VA起始段TT和CT至VA側支ACA側支(TT-ACA-VA側支) VA起始段DCA側支(CcT- dca-va側支) VA起始段VA-ASA-VA側支 VA(一側起始段，一側V3、V4)ECA硬腦膜-軟腦膜側支 腦底大動脈廣泛

9、性閉塞顱內至頸外動脈側支循|CA巖段側支(C2-ECA側支) ECA起始段環(huán) CA海綿竇段側支(CA4ECA側支) ECA起始段LCA眼段側支(C6OA-ECA側支) ECA起始段注:ICA:頸內動脈；ECA:頸外動脈；OA:眼動脈；OkA:枕動脈；VA:椎動脈；APA:咽升動脈；ACA:頸升動脈；TT:甲狀頸于:DCA:頸深動CT:肋頸F:AsA:脊髓前動脈影響側支循環(huán)主要因素1血管變異性 Willis環(huán)上動脈發(fā)育不良或缺如影響一級側支循環(huán) 吻合血管數量減少、變異或發(fā)育不良影響二級側支循環(huán)影響側支循環(huán)主要因素2血管狹窄程度 血管狹窄程度：狹窄程度越重，側支循環(huán)出現率及開放級別越高。 血管狹窄

10、發(fā)展速度：慢性腦血管狹窄與腦組織耐受、血管生長因子增加等機制有關。影響側支循環(huán)主要因素3全身血壓影響血液壓力差的大小和血流量從而影響缺血區(qū)血流的維持 血壓過低加重顱內循環(huán)的低灌注，影響側支循環(huán)的開放而導致腦梗死 高血壓對一級和二級側支循環(huán)的開放均有促進作用影響側支循環(huán)主要因素4年齡因素年齡因素老年患者側支代償能力降低 由于動脈粥樣硬化導致參與側支的血管發(fā)生狹窄或閉塞，阻力血管（腦小動脈、微動脈、毛細血管）反應性降低影響側支循環(huán)主要因素5側支開放的啟動時間側支開放的啟動時間閉塞性病變的發(fā)生和發(fā)展時間與側支循環(huán)開放密切相關 急性閉塞，尤其是頸內動脈起始段閉塞，一級側支可即刻開放 慢性閉塞，可充分建

11、立二級和三級側支。影響側支循環(huán)主要因素6血脂高脂血癥是影響側支循環(huán)的重要因素 一級側支循環(huán)血脂正常時開放較多，異常時開放較少 二級側支循環(huán)血脂正常時開放較少，異常時開放較多影響側支循環(huán)主要因素7吸煙多種機制損傷血管，不利于側支循環(huán)建立 血小板聚集血液高凝狀態(tài) 降低高密度脂蛋白脂質沉積、動脈硬化 尼古丁、一氧化碳等血管內皮功能受損血管舒縮功能及大動脈彈性降低影響側支循環(huán)主要因素8纖維蛋白原 纖維蛋白原升高高凝狀態(tài) 纖維蛋白原降解產物動脈硬化、血栓形成 纖維蛋白原斑塊破裂狹窄及閉塞血管再通促進側支循環(huán)建立評估方法Part 3評估側支循環(huán)方法目前，臨床常用的腦動脈側支循環(huán)評估方法主要有三目前，臨床常

12、用的腦動脈側支循環(huán)評估方法主要有三種方式：種方式：1.側支血管的直接可視化成像。側支血管的直接可視化成像。DSA、MRA、CTA。 2.腦血流動力學評估。腦血流動力學評估。TCD、TCCD。3.側支循環(huán)灌注效果評估。側支循環(huán)灌注效果評估。MRP、CTP。一、一、主要通過血流速度、血流方向、血流頻譜等血流動力學改變及配合頸總動脈壓迫實驗評估側支循環(huán)，具有較高的敏感性和特異性。局限性：對顱內深部穿支動脈側支、脈絡膜前動脈等側支不能評估，對枕動脈與椎局限性：對顱內深部穿支動脈側支、脈絡膜前動脈等側支不能評估，對枕動脈與椎動脈之間以及頸深和頸升動脈與椎動脈之間的側支吻合代償評估的難度也較大。且動脈之間

13、以及頸深和頸升動脈與椎動脈之間的側支吻合代償評估的難度也較大。且容易受到顳骨穿透不良的限制。操作人員的技術水平也會對評估結果有較大影響容易受到顳骨穿透不良的限制。操作人員的技術水平也會對評估結果有較大影響。二、二、應用磁共振技術，通過血管形態(tài)學的改變評估側支循環(huán)功能。優(yōu)點是檢查方便且無需注射血管造影劑，相關軟件可自動重建血管。局限性：基于成像原理及解剖分辨率的限制，只能用于局限性：基于成像原理及解剖分辨率的限制，只能用于Willis環(huán)近端環(huán)近端血管的評價。對眼動脈、脈絡膜前動脈等小動脈顯示不良，分辨率血管的評價。對眼動脈、脈絡膜前動脈等小動脈顯示不良，分辨率有限，不能顯示血管的動態(tài)過程。且對慢

14、流速血流不敏感，由于角有限，不能顯示血管的動態(tài)過程。且對慢流速血流不敏感，由于角度、血管走形、血流緩慢及不規(guī)則的問題，有時會造成假陽性或假度、血管走形、血流緩慢及不規(guī)則的問題，有時會造成假陽性或假陰性結果。陰性結果。三、三、是通過靜脈注射碘化造影劑后，經螺旋CT掃描進行血管重建成像，其成像質量接近常規(guī)血管造影。優(yōu)點是可形成類似造影的圖像、可從不同角度顯示血管結構、較直觀的顯示腦血流循環(huán)情況。且屬于無創(chuàng)檢測技術，方便易行、耗時少。局限性：雖能顯示整條血管和骨性結構，但不能反映血流速度和血流量，顯示局限性：雖能顯示整條血管和骨性結構，但不能反映血流速度和血流量，顯示顱內的細小血管不理想，不能分辨細

15、小血管的血流方向，無法識別穿支動脈病顱內的細小血管不理想，不能分辨細小血管的血流方向，無法識別穿支動脈病變。變。四：數字剪影血管造影（四：數字剪影血管造影（DSA)-金標準金標準 腦血管造影在時間和空間分辨率上具有腦血管造影在時間和空間分辨率上具有明顯優(yōu)勢。明顯優(yōu)勢。 造影圖像可完整地反映代償途徑，動態(tài)造影圖像可完整地反映代償途徑，動態(tài)圖像可反映解剖變異、血管結構調節(jié)、圖像可反映解剖變異、血管結構調節(jié)、血流方向和血流代償速度及范圍。血流方向和血流代償速度及范圍。 ASIN/SIR側支循環(huán)分級側支循環(huán)分級 Qureshi分級分級ASIN/SIR側支循環(huán)分支系統側支循環(huán)分支系統急性缺血性卒中動脈溶

16、栓試驗時評估側支循環(huán)的分級方法，分為急性缺血性卒中動脈溶栓試驗時評估側支循環(huán)的分級方法，分為5級；級；0級：級：缺血側沒有側支血管；缺血側沒有側支血管；1級：級：缺血側周圍有緩慢側支血流，但部分區(qū)域持續(xù)無血流；缺血側周圍有緩慢側支血流，但部分區(qū)域持續(xù)無血流；2級：級：缺血灶周圍快速側支血流，有部分持續(xù)無側支血流，缺血灶缺血灶周圍快速側支血流，有部分持續(xù)無側支血流，缺血灶 僅有部分血流；僅有部分血流；3級：級：在靜脈期晚期階段缺血灶有緩慢但完全的血流；在靜脈期晚期階段缺血灶有緩慢但完全的血流；4級：級：通過側支血流逆向灌注完全且迅速地供應整個血管區(qū)。通過側支血流逆向灌注完全且迅速地供應整個血管區(qū)

17、。數字剪影血管造影（數字剪影血管造影（DSA)-金標準金標準臨床意義Part 4評估腦動脈側支循環(huán)的臨床意義缺血癥狀缺血癥狀及體征及體征側支循環(huán)工作網絡會議腦動脈狹腦動脈狹窄程度和窄程度和閉塞部位閉塞部位腦梗死部腦梗死部位和范圍位和范圍缺血區(qū)缺血區(qū)血流灌注血流灌注腦血管儲腦血管儲備能力備能力臨床評價和解釋臨床評價和解釋1評估腦動脈側支循環(huán)的臨床意義1臨床評價和解釋臨床評價和解釋側支循環(huán)與缺血癥狀及體征的關系側支循環(huán)與缺血癥狀及體征的關系 顱內外動脈重度狹窄和閉塞的患者是否出現缺血癥狀和體征，與側支循環(huán)的代償能力密切相關側支循環(huán)與腦動脈狹窄程度和閉塞部位的關系側支循環(huán)與腦動脈狹窄程度和閉塞部位的

18、關系 側支循環(huán)建立強烈提示顱內外動脈存在重度狹窄或閉塞側支循環(huán)與腦梗死部位和范圍的關系側支循環(huán)與腦梗死部位和范圍的關系 梗死面積與側支代償程度相關 急性閉塞梗死面積則較大，慢性閉塞可無或僅出現局灶的梗死灶返回評估腦動脈側支循環(huán)的臨床意義1臨床評價和解釋臨床評價和解釋 側支循環(huán)與缺血區(qū)血流灌注的關系側支循環(huán)與缺血區(qū)血流灌注的關系 側支循環(huán)代償充足則缺血區(qū)血流灌注可，根據灌注相關檢查 （MRP/CTP）檢查可知缺血區(qū)實際血流灌注情況，從而評估側支循環(huán)的代償能力側支循環(huán)與腦血管儲備能力的關系側支循環(huán)與腦血管儲備能力的關系 腦儲備包括結構儲備（側支循環(huán)）和腦血管儲備/CVR 側支循環(huán)代償不足時，小動脈和毛細血管將擴張，腦血管儲備開始發(fā)揮作用 (CVR是指在生理或病理狀態(tài)下，機體通過小動脈和毛細血管的代償性擴張或收縮維持穩(wěn)定的腦血流能力?？赏ㄟ^TCD、PET、SPECT等評估。)返回評估腦動脈側支循環(huán)的臨床意義2制定治療策略和療效評估制定治療策略和療效評估良好的側支循環(huán)可以加強血管再通、改善病變血管下游的再灌注、減良好的側支循環(huán)可以加強血管再通、改善病變血管下游的再灌注、減少核心梗死區(qū)和缺血損害的預后。少核心梗死區(qū)和缺血損害的預后。側支循環(huán)可以預測側支循環(huán)可以預測血管內治療血管內治療的療效和腦梗死面積，以及出血轉化的的療效和腦梗死面積，以及出血轉化的風險。風險。準確而完整地評估側支循環(huán)是決