消渴神昏(高滲性昏迷)護(hù)理查房

1、 一、概述一、概述（一）概念（一）概念v 神昏是由多種病證引起心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙、以神志不清為特征的急危重癥。神昏是由多種病證引起心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙、以神志不清為特征的急危重癥。v 神昏不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是多種急慢性疾病危重階段常見(jiàn)的癥狀之一。神昏不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是多種急慢性疾病危重階段常見(jiàn)的癥狀之一。（二）、病因病機(jī)（二）、病因病機(jī) 1 1、病因、病因 （1 1）外感時(shí)邪（外因）：熱邪、疫毒、暑熱）外感時(shí)邪（外因）：熱邪、疫毒、暑熱- -時(shí)邪及穢濁之氣為本病的常見(jiàn)致病因素。時(shí)邪及穢濁之氣為本病的常見(jiàn)致病因素。 （2 2）臟腑內(nèi)傷（內(nèi)因）：老年體弱、心營(yíng)素虛、肝腎陰虛

2、，脾腎陽(yáng)虛以及飲食不節(jié)、情志失節(jié)，久）臟腑內(nèi)傷（內(nèi)因）：老年體弱、心營(yíng)素虛、肝腎陰虛，脾腎陽(yáng)虛以及飲食不節(jié)、情志失節(jié)，久病失治誤治等，是本病的內(nèi)在病因。病失治誤治等，是本病的內(nèi)在病因。 2 2、病機(jī)、病機(jī) 心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙（三）、病位：在腦（三）、病位：在腦 （四）、病性：有虛實(shí)之分，（四）、病性：有虛實(shí)之分， 但以實(shí)證居多。但以實(shí)證居多。（五）、診斷與鑒別診斷（五）、診斷與鑒別診斷 1 1、疾病診斷要點(diǎn)、疾病診斷要點(diǎn) (1)(1)病史：患者常有外感熱病及內(nèi)傷雜病史病史：患者常有外感熱病及內(nèi)傷雜病史( (如高熱、急黃、中暑、中風(fēng)、肺衰、消渴、鼓脹等如高熱

3、、急黃、中暑、中風(fēng)、肺衰、消渴、鼓脹等) )。 (2)(2)發(fā)病特點(diǎn)：多出現(xiàn)在多種疾病的危重階段，突發(fā)或在疾病發(fā)展過(guò)程中逐漸出現(xiàn)。發(fā)病特點(diǎn)：多出現(xiàn)在多種疾病的危重階段，突發(fā)或在疾病發(fā)展過(guò)程中逐漸出現(xiàn)。 (3) (3) 癥狀特點(diǎn)：神志不清，甚者對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)，可伴見(jiàn)抽搐，喉中痰鳴，瞳孔或小或大，口癥狀特點(diǎn)：神志不清，甚者對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)，可伴見(jiàn)抽搐，喉中痰鳴，瞳孔或小或大，口唇紫紺，舌質(zhì)紅或紫暗，苔黃焦燥起刺，或白膩，或見(jiàn)少苔，脈象沉實(shí)、弦滑、數(shù)為主，或大唇紫紺，舌質(zhì)紅或紫暗，苔黃焦燥起刺，或白膩，或見(jiàn)少苔，脈象沉實(shí)、弦滑、數(shù)為主，或大而無(wú)力、細(xì)弱。而無(wú)力、細(xì)弱。2、證候診斷要點(diǎn)、證候診斷

4、要點(diǎn)本病因心腦受邪，竅絡(luò)不通，神明被蒙，神機(jī)受損而致。本病因心腦受邪，竅絡(luò)不通，神明被蒙，神機(jī)受損而致。臨證可見(jiàn)臨證可見(jiàn)擾神：多見(jiàn)于邪陷心包、腑熱熏蒸、瘀血阻竅等證型；擾神：多見(jiàn)于邪陷心包、腑熱熏蒸、瘀血阻竅等證型；蒙神：多見(jiàn)于痰濁蒙竅、痰熱互結(jié)、風(fēng)痰內(nèi)閉等證型；蒙神：多見(jiàn)于痰濁蒙竅、痰熱互結(jié)、風(fēng)痰內(nèi)閉等證型；敗神：多見(jiàn)于陰竭陽(yáng)脫的證型，敗神：多見(jiàn)于陰竭陽(yáng)脫的證型，呈現(xiàn)病性由實(shí)到虛，病情由輕到重的發(fā)展過(guò)程。呈現(xiàn)病性由實(shí)到虛，病情由輕到重的發(fā)展過(guò)程。常見(jiàn)于多種疾病的危重階段，病在心腦，關(guān)乎五臟，病性有虛實(shí)之分，早期實(shí)證與虛實(shí)兼夾多見(jiàn)，晚期常見(jiàn)于多種疾病的危重階段，病在心腦，關(guān)乎五臟，病性有虛實(shí)之

5、分，早期實(shí)證與虛實(shí)兼夾多見(jiàn)，晚期則見(jiàn)虛證。則見(jiàn)虛證。v 高滲性非酮癥糖尿病昏迷（簡(jiǎn)稱高滲性非酮癥糖尿病昏迷（簡(jiǎn)稱HNDC）是一種較少見(jiàn)的、嚴(yán)重的急性糖尿病并發(fā)癥，常發(fā)生）是一種較少見(jiàn)的、嚴(yán)重的急性糖尿病并發(fā)癥，常發(fā)生在老年人在老年人2型糖尿病患者，在型糖尿病患者，在1型糖尿病病友身上比較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，只是型糖尿病病友身上比較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，只是尿中沒(méi)有酮體或酮體較少，少有酸中毒。由于血糖和血滲透壓很高，患者很容易發(fā)生昏迷，一尿中沒(méi)有酮體或酮體較少，少有酸中毒。由于血糖和血滲透壓很高，患者很容易發(fā)生昏迷，一旦發(fā)病，死亡率也遠(yuǎn)比酮癥酸中毒昏迷為高。處理和搶救的原則

6、與糖尿病酮癥旦發(fā)病，死亡率也遠(yuǎn)比酮癥酸中毒昏迷為高。處理和搶救的原則與糖尿病酮癥 酸中毒相近，其酸中毒相近，其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者常有不同程度意識(shí)障礙或昏迷。常有不同程度意識(shí)障礙或昏迷。v（一）、護(hù)理評(píng)估：（一）、護(hù)理評(píng)估：v1、病史：患者、病史：患者:張必付，男，張必付，男，70歲，因歲，因“發(fā)現(xiàn)糖尿病發(fā)現(xiàn)糖尿病10+年，乏力年，乏力3天，神志異常天，神志異常12小時(shí)小時(shí)”于于2015年年08月月04日日15時(shí)時(shí)33分入院。平車推入病房，患者入院前分

7、入院。平車推入病房，患者入院前10+年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，遂至年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，遂至巴中市人民醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后診斷為巴中市人民醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后診斷為“2型糖尿病型糖尿病”，給予口服藥物、胰島素皮下注射，給予口服藥物、胰島素皮下注射降糖治療（具體不詳），未規(guī)律用藥及監(jiān)測(cè)血糖。降糖治療（具體不詳），未規(guī)律用藥及監(jiān)測(cè)血糖。3天患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，雙上肢震天患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，雙上肢震顫，偶伴神志模糊，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐等不適，未給予治療。顫，偶伴神志模糊，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐等不適，未給予治療。二、病例介紹二、病例介紹v12小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)神志異常，

8、呼之不應(yīng)，角弓反張，大小便失禁，伴發(fā)熱，無(wú)畏寒，小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)神志異常，呼之不應(yīng)，角弓反張，大小便失禁，伴發(fā)熱，無(wú)畏寒，無(wú)惡心嘔吐等不適，遂至頂山鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，給予輸液治療（具體不詳），患者癥狀無(wú)明顯緩無(wú)惡心嘔吐等不適，遂至頂山鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，給予輸液治療（具體不詳），患者癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，遂至我院就診，門(mén)診以解，為求進(jìn)一步治療，遂至我院就診，門(mén)診以糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒收入我科進(jìn)一步治療。收入我科進(jìn)一步治療。2、查體：、查體：v入院時(shí)測(cè)：入院時(shí)測(cè)：vT38.5，P138次次/分，分，R30次次/分，分，BP142/98mmHg，神志模糊，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，查

9、體不，神志模糊，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，查體不合作，全身皮溫高，皮膚干燥，舌干及唇干，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約合作，全身皮溫高，皮膚干燥，舌干及唇干，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏。，對(duì)光反射靈敏。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。v3、既往史：既往史：v糖尿病史糖尿病史10年，高血壓病史年，高血壓病史5+年，長(zhǎng)期口服藥物（具體不詳），未規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)血壓；腦梗年，長(zhǎng)期口服藥物（具體不詳），未規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)血壓；腦梗塞病史塞病史2+年，步態(tài)不穩(wěn)；年，步態(tài)不穩(wěn)；v4、輔助檢查：、輔助檢查：v入院隨機(jī)末梢血糖為入院隨機(jī)末梢血糖為33.3mmol/L，全血圖五分類，全血圖

10、五分類(靜脈血靜脈血):WBC （白細(xì)胞）（白細(xì)胞）18.30 109/L、Neu （中性粒細(xì)胞）（中性粒細(xì)胞）17.11 109/L。v血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?動(dòng)脈血?jiǎng)用}血):PCO2 25.0 mmHg、PO2 71.50 mmHg、SO2% （氧飽和度）（氧飽和度）94.5 %、PH（酸堿度）：（酸堿度）：7.425。v腎功腎功,血糖血糖,電解質(zhì)五項(xiàng)電解質(zhì)五項(xiàng)(血清血清):BUN（尿素）（尿素） 17.3 mmol/L、Cr（肌酐）（肌酐） 203.7 umol/L、Na（鈉）（鈉） 144.2 mmol/L、K（鉀）：（鉀）：4.42mmol/l，CI(氯氯)：107mmol/l，Ca(鈣鈣

11、)：1.08mmol/l，Glu （葡萄糖）（葡萄糖）40.56 mmol/l。v尿液分析尿液分析(尿液尿液):PRO （蛋白質(zhì)）：（蛋白質(zhì)）：3+ =3.0 g/L、GLU（尿葡萄糖）：（尿葡萄糖）： 3+ 28 mmol/L、KET（酮體）：（酮體）： 1+ 1.5 mmol/L。頭顱。頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞，腦白質(zhì)脫髓鞘改變。：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞，腦白質(zhì)脫髓鞘改變。v5、辨病辯證依據(jù)、辨病辯證依據(jù):v患者老年男性，以患者老年男性，以發(fā)現(xiàn)糖尿病發(fā)現(xiàn)糖尿病10+年，乏力年，乏力3天，神志異常天，神志異常12小時(shí)小時(shí)為主要表現(xiàn)，當(dāng)屬于祖國(guó)醫(yī)為主要表現(xiàn)，當(dāng)屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之學(xué)之消渴神昏消渴神昏，患

12、者因消渴失治，肺胃燥熱，煉液為痰，痰火互結(jié)，上擾神明，故表現(xiàn)為神，患者因消渴失治，肺胃燥熱，煉液為痰，痰火互結(jié)，上擾神明，故表現(xiàn)為神昏，伴發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為痰火擾神之見(jiàn)證，故本病病位在腦，病性屬實(shí)證，昏，伴發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為痰火擾神之見(jiàn)證，故本病病位在腦，病性屬實(shí)證，病機(jī)為痰火擾神。病機(jī)為痰火擾神。v中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷:消渴神昏（痰火擾神）消渴神昏（痰火擾神）v西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷:1、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病高滲性昏迷 2、2型糖尿病型糖尿病 糖尿病腎病（糖尿病腎?。ㄆ冢┢冢?3、高血壓病、高血壓病 3級(jí)級(jí) 極高危極高危v6、診療計(jì)劃、診療計(jì)劃:v（1）、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，

13、一級(jí)護(hù)理，禁食水，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，留置導(dǎo)尿，病危。）、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，禁食水，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，留置導(dǎo)尿，病危。v（2）、完善相關(guān)輔助檢查。）、完善相關(guān)輔助檢查。v（3）、給予補(bǔ)液、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療）、給予補(bǔ)液、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療 （4）、中藥暫不服用。）、中藥暫不服用。v7、治療經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)v患者于患者于2015年年08月月05日日 07：00神志轉(zhuǎn)清，體溫恢復(fù)正常，能正確回答問(wèn)題，雙側(cè)球結(jié)膜稍水腫，神志轉(zhuǎn)清，體溫恢復(fù)正常，能正確回答問(wèn)題，雙側(cè)球結(jié)膜稍水腫，雙上肢震顫明顯，繼續(xù)補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)及酸堿平

14、衡、吸氧、防治腦水腫等治療。并密切觀雙上肢震顫明顯，繼續(xù)補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、吸氧、防治腦水腫等治療。并密切觀察患者病情變化。察患者病情變化。v于于8月月06日復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝諒?fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆co2（二氧化碳分壓）：（二氧化碳分壓）：24.0 mmHg，po2(氧分壓氧分壓)：78.2 mmHg，全血圖：，全血圖：WBC(白細(xì)胞白細(xì)胞)：15.04109/L，Neu（中性粒細(xì)胞）：（中性粒細(xì)胞）：12.74109/L，電解，電解質(zhì)、肝腎功：質(zhì)、肝腎功：K（鉀）：（鉀）：3.414.42mmol/，Na(鈉鈉)：146.5mmol/l，ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）：（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）：56U

15、/L,AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）：（谷草轉(zhuǎn)氨酶）：92U/L,cr(肌酐肌酐)：140.5 umol/L，BUN（尿素）：（尿素）：9.4 umol/L，遵醫(yī)囑停病危起病重。遵醫(yī)囑停病危起病重。v于于8月月7日，患者一般情況較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予胰島素皮下注射調(diào)整血糖，給予補(bǔ)液、控制血糖、日，患者一般情況較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予胰島素皮下注射調(diào)整血糖，給予補(bǔ)液、控制血糖、防止腦水腫等對(duì)癥治療，腎功降至正常，肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（防止腦水腫等對(duì)癥治療，腎功降至正常，肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）67 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）193 U/L，停禁食水，起糖尿病飲食。，停禁食水，起糖尿病飲食。v于于8月月8

16、日，患者因雙上肢震顫，遵醫(yī)囑給予鹽酸笨海索片，每天兩次口服，后出現(xiàn)神志異常，日，患者因雙上肢震顫，遵醫(yī)囑給予鹽酸笨海索片，每天兩次口服，后出現(xiàn)神志異常，煩躁易怒，多動(dòng)，但能認(rèn)識(shí)家屬，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，可能考慮笨海索藥物的副作用，立即停用煩躁易怒，多動(dòng)，但能認(rèn)識(shí)家屬，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，可能考慮笨海索藥物的副作用，立即停用該藥物，遵醫(yī)囑給予氟哌利多注射液（該藥物，遵醫(yī)囑給予氟哌利多注射液（1.66mg）/支肌注，其他治療同前，復(fù)查全血圖，電解質(zhì)：支肌注，其他治療同前，復(fù)查全血圖，電解質(zhì)：Na（鈉）：（鈉）：135.5mmol/l。v于于8月月9日日09：00，患者神志轉(zhuǎn)清。，患者神志轉(zhuǎn)清。v于于8月月

17、13日日,電解質(zhì)各項(xiàng)指標(biāo)降至正常，遵醫(yī)囑停病重。電解質(zhì)各項(xiàng)指標(biāo)降至正常，遵醫(yī)囑停病重。v于于08月月14日患者各項(xiàng)指標(biāo)正常，未訴不適于日患者各項(xiàng)指標(biāo)正常，未訴不適于16時(shí)時(shí)00分治愈出院。分治愈出院。（二）護(hù)理問(wèn)題：（二）護(hù)理問(wèn)題：v1、自理缺陷（全部）、自理缺陷（全部） 與意識(shí)障礙有關(guān)。與意識(shí)障礙有關(guān)。v2、體液不足、體液不足與嚴(yán)重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān)。與嚴(yán)重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān)。v3、體溫過(guò)高、體溫過(guò)高與病毒和（或）細(xì)菌感染有關(guān)。與病毒和（或）細(xì)菌感染有關(guān)。v4、飲食調(diào)養(yǎng)的需要：低于機(jī)體需要量、飲食調(diào)養(yǎng)的需要：低于機(jī)體需要量與糖尿病高消耗，意識(shí)障礙無(wú)法進(jìn)食有關(guān)。與糖尿病高消耗，意識(shí)

18、障礙無(wú)法進(jìn)食有關(guān)。v5、氣體交換受損、氣體交換受損與意識(shí)障礙呼吸不暢有關(guān)與意識(shí)障礙呼吸不暢有關(guān)v6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)v7、知識(shí)缺乏（飲食、疾病、用藥等）、知識(shí)缺乏（飲食、疾病、用藥等） 與信息來(lái)源有限有關(guān)與信息來(lái)源有限有關(guān)v8、焦慮、焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。v9、 潛在的并發(fā)癥：低血糖、有感染的危險(xiǎn)、有受傷的危險(xiǎn)、酮癥酸中毒。潛在的并發(fā)癥：低血糖、有感染的危險(xiǎn)、有受傷的危險(xiǎn)、酮癥酸中毒。v（三）、護(hù)理措施：（三）、護(hù)理措施：v1、自理缺陷（全部）、自理缺陷（全部） 與意識(shí)障礙有關(guān)。與意識(shí)障礙有關(guān)。v護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間基本生活自理。護(hù)理目標(biāo)：

19、患者住院期間基本生活自理。v護(hù)理措施：護(hù)理措施：v（1）. 絕對(duì)臥床休息，保持床單元整潔干燥，頭偏向一側(cè)，定時(shí)翻身拍背，及時(shí)清理口腔分泌，絕對(duì)臥床休息，保持床單元整潔干燥，頭偏向一側(cè)，定時(shí)翻身拍背，及時(shí)清理口腔分泌，保持呼吸道通暢，注意保暖，使用護(hù)欄，防止墜床。保持呼吸道通暢，注意保暖，使用護(hù)欄，防止墜床。v（2）.保持病室空氣新鮮，環(huán)境安靜，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，減少人員的探視，保持病室安靜，有利于保持病室空氣新鮮，環(huán)境安靜，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，減少人員的探視，保持病室安靜，有利于病人的休養(yǎng)。病人的休養(yǎng)。v（3）. 觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄生命體征、舌苔、脈象、神志、瞳孔及觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄生命體征、舌

20、苔、脈象、神志、瞳孔及24小時(shí)出入量，如果出小時(shí)出入量，如果出現(xiàn)大汗淋漓或四肢厥冷，心悸，躁動(dòng)不安等表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并積極配合處理?，F(xiàn)大汗淋漓或四肢厥冷，心悸，躁動(dòng)不安等表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并積極配合處理。v（4）.皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身拍背，定時(shí)按摩受壓部位及肢體，預(yù)防壓瘡，出汗后要用毛巾將汗擦皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身拍背，定時(shí)按摩受壓部位及肢體，預(yù)防壓瘡，出汗后要用毛巾將汗擦干，更換汗?jié)竦囊卤?，保持皮膚清潔干燥；保持床鋪平整，干燥，無(wú)污垢。干，更換汗?jié)竦囊卤?，保持皮膚清潔干燥；保持床鋪平整，干燥，無(wú)污垢。v （5）.尿道口護(hù)理：每天用碘伏溶液清洗會(huì)陰部，并行膀胱沖洗，以預(yù)防泌尿道感染。尿道口

21、護(hù)理：每天用碘伏溶液清洗會(huì)陰部，并行膀胱沖洗，以預(yù)防泌尿道感染。v（6）. 口腔護(hù)理：每天給予口腔護(hù)理口腔護(hù)理：每天給予口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。次，保持口腔清潔。v2、.體液不足體液不足 與嚴(yán)重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān)。與嚴(yán)重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān)。v護(hù)理目標(biāo)：保持體液平衡，無(wú)脫水癥狀及體征。護(hù)理目標(biāo)：保持體液平衡，無(wú)脫水癥狀及體征。v護(hù)理措施：護(hù)理措施： v（1）.準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，迅速建立準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，迅速建立2條靜脈輸液通路，一條靜脈輸液，另一條調(diào)節(jié)胰島素用量，補(bǔ)條靜脈輸液通路，一條靜脈輸液，另一條調(diào)節(jié)胰島素用量，補(bǔ)液按先快后慢的原則，首先先快速補(bǔ)充生理鹽水，一般頭液按先快后慢的原則，

22、首先先快速補(bǔ)充生理鹽水，一般頭2小時(shí)輸小時(shí)輸10002000mL，頭，頭4小時(shí)輸小時(shí)輸液量占總失水量的液量占總失水量的1/3，以后漸減慢，一般第一日可補(bǔ)給估計(jì)失水總量的，以后漸減慢，一般第一日可補(bǔ)給估計(jì)失水總量的1/2左右。補(bǔ)液不宜過(guò)快。左右。補(bǔ)液不宜過(guò)快。v（2）.小劑量應(yīng)用胰島素：遵醫(yī)囑用藥。小劑量應(yīng)用胰島素：遵醫(yī)囑用藥。v（3）. 嚴(yán)格掌握輸液速度，按時(shí)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的變化，以免發(fā)生低血糖。嚴(yán)格掌握輸液速度，按時(shí)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的變化，以免發(fā)生低血糖。v（4）. 遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，電解質(zhì)、腎功能情況，以便及時(shí)酌情調(diào)整補(bǔ)液的成分及速度，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，電解質(zhì)、腎功能情況，以

23、便及時(shí)酌情調(diào)整補(bǔ)液的成分及速度，避免發(fā)生腦水腫、心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。避免發(fā)生腦水腫、心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。v（5）.病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖及進(jìn)食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖及進(jìn)食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。v3.體溫過(guò)高：與病毒和（或）細(xì)菌感染有關(guān)。體溫過(guò)高：與病毒和（或）細(xì)菌感染有關(guān)。v護(hù)理目標(biāo)：體溫降至正常護(hù)理目標(biāo)：體溫降至正常v護(hù)理措施：護(hù)理措施：v（1）.絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察生命體征的變化。絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察生命體征的變化。v（2）.保暖：患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)加被子，不用熱水器避免燙傷。保暖：患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)加被子，不用

24、熱水器避免燙傷。v （3）.降溫：遵醫(yī)囑用藥，必要時(shí)給予物理降溫。降溫：遵醫(yī)囑用藥，必要時(shí)給予物理降溫。v（4）.予以口腔護(hù)理，每天予以口腔護(hù)理，每天2次。次。v（5）.安全護(hù)理：高熱時(shí)，病人可出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)防止墜床，舌咬傷，加床欄必要時(shí)用約束帶安全護(hù)理：高熱時(shí)，病人可出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)防止墜床，舌咬傷，加床欄必要時(shí)用約束帶固定病人。固定病人。v4、飲食調(diào)養(yǎng)的需要、飲食調(diào)養(yǎng)的需要 ：低于機(jī)體需要量：低于機(jī)體需要量 與糖尿病高消耗，意識(shí)障礙無(wú)法進(jìn)食有關(guān)。與糖尿病高消耗，意識(shí)障礙無(wú)法進(jìn)食有關(guān)。v護(hù)理目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。護(hù)理目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。v護(hù)理措施：護(hù)理措施：v（1）.暫禁

25、食，告知目的及意義。暫禁食，告知目的及意義。v（2）. 清醒后可進(jìn)食糖尿病飲食，早中晚應(yīng)定時(shí)，定量進(jìn)餐，且與胰島素注射時(shí)間配合。飲食清醒后可進(jìn)食糖尿病飲食，早中晚應(yīng)定時(shí)，定量進(jìn)餐，且與胰島素注射時(shí)間配合。飲食主食以小米、豆面等粗糧為主，多食含主食以小米、豆面等粗糧為主，多食含纖維素高的食物，以低熱量低脂肪為宜，限制各種甜食纖維素高的食物，以低熱量低脂肪為宜，限制各種甜食, ,忌食辛辣，生冷，肥甘厚味之品忌食辛辣，生冷，肥甘厚味之品.v6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)v護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，未發(fā)生破潰和壓瘡。護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，未發(fā)生破潰和壓瘡。v護(hù)理措施：護(hù)理措

26、施： v（1）.保持床鋪平整干燥，無(wú)渣屑。保持床鋪平整干燥，無(wú)渣屑。v （2）.保持皮膚清潔干燥保持皮膚清潔干燥v （3）.避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓v （5）.加強(qiáng)病房巡視，做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止抓傷皮膚。加強(qiáng)病房巡視，做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止抓傷皮膚。v7.7.知識(shí)缺乏：（飲食、疾病、用藥等）知識(shí)缺乏：（飲食、疾病、用藥等） 與信息來(lái)源有限有與信息來(lái)源有限有v護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能自己說(shuō)出糖尿病的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能自己說(shuō)出糖尿病的相關(guān)知識(shí)。v 護(hù)理措施：護(hù)理措施： v1.1.向患者及家屬發(fā)放宣傳資料，說(shuō)明糖尿病是一種慢性需要長(zhǎng)期治療的疾病，使患者及家屬要向患者及家屬發(fā)放宣傳資

27、料，說(shuō)明糖尿病是一種慢性需要長(zhǎng)期治療的疾病，使患者及家屬要樹(shù)立信心，學(xué)習(xí)有關(guān)糖尿病的知識(shí)，對(duì)患者大有益處。樹(shù)立信心，學(xué)習(xí)有關(guān)糖尿病的知識(shí)，對(duì)患者大有益處。v2.2.向患者家屬講解糖尿病的概念、治療及預(yù)后。向患者家屬講解糖尿病的概念、治療及預(yù)后。v 3.3.教會(huì)病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。教會(huì)病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。v 4.4.教會(huì)病人選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、確保運(yùn)動(dòng)安全。教會(huì)病人選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、確保運(yùn)動(dòng)安全。v 5.5.教會(huì)病人及家屬學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)及低血糖的表現(xiàn)及處理。教會(huì)病人及家屬學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)及低血糖的表現(xiàn)及處理。v8.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)

28、后有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。v護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬焦慮情緒有所緩解。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬焦慮情緒有所緩解。v護(hù)理措施護(hù)理措施:告知患者及家屬積極配合治療的重要性及治愈的可能性及醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷等問(wèn)題，消告知患者及家屬積極配合治療的重要性及治愈的可能性及醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷等問(wèn)題，消除其家屬焦慮情緒。待患者清醒后向其講解疾病的相關(guān)的知識(shí)，家屬要多傾聽(tīng)病人的主訴，給除其家屬焦慮情緒。待患者清醒后向其講解疾病的相關(guān)的知識(shí)，家屬要多傾聽(tīng)病人的主訴，給予心里安慰，保持情緒穩(wěn)定積極配合治療。予心里安慰，保持情緒穩(wěn)定積極配合治療。v（九）（九）.潛在的并發(fā)癥：低血糖、有感染的危險(xiǎn)、有受傷的危險(xiǎn)、酮癥酸中毒。潛在的并發(fā)癥：低血糖、有感染的危險(xiǎn)、有受傷的危險(xiǎn)、酮癥酸中毒。v 護(hù)理措施：護(hù)理措施： v1.積極治療原發(fā)病及誘因。積極治療原發(fā)病及誘因。v2.向患者家屬講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，減少人員的探視，指導(dǎo)家屬掌握預(yù)防感染的措施。向患者家屬講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，減少人員的探視，指導(dǎo)家屬掌握預(yù)防感染的措施。v3.保持病室燈光明亮，地面清潔干燥，清除病房、床旁走道障礙，將常用物品放置在便于病人拿保持病室燈光明亮，地面清潔干燥，清除病房、床旁走道障礙，將常用物品放置在便于病人拿取處；取處；v4.使用護(hù)欄，必要時(shí)約束，