2015年各科職工及居民醫(yī)保總額控制指標及考核辦法(共10頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上2015年各科職工及居民醫(yī)?？傤~控制指標及考核辦法各科室：根據(jù)昌吉州人社局關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見的通知精神，昌吉州人社局對州級定點醫(yī)療機構(gòu)開展職工及居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制政策，并給醫(yī)院核定了2015年總額控制指標，現(xiàn)根據(jù)醫(yī)院及各科室2013年12月2014年11月職工及居民醫(yī)保統(tǒng)籌費用總額實際運行情況，醫(yī)?？平o各科室核算了2014年12月-2015年11月可使用的總費用及統(tǒng)籌費用，經(jīng)過醫(yī)院經(jīng)管委員會討論研究，決定在全院各科室執(zhí)行，希望各科室認真分析本科室數(shù)據(jù)，執(zhí)行好職工及居民醫(yī)?？傤~控制政策。在具體執(zhí)行中，若有相關問題，請及時與醫(yī)?？坡?lián)系。附件：1.

2、 2015年職工醫(yī)保費用總額控制核算表及考核方法2. 2015年居民醫(yī)保費用總額控制核算表及考核方法3.執(zhí)行總額控制政策需要強調(diào)的注意事項 昌吉州人民醫(yī)院 2015年5月29日附件1：2015年職工醫(yī)保費用總額控制核算表 單 位： 元序號科室14年12月-15年11月核定總費用14年12月-15年5月發(fā)生總費用14年12月-15年5月發(fā)生統(tǒng)籌費用統(tǒng)籌費用占總費用比例%上半年每月發(fā)生總費用上半年每月發(fā)生統(tǒng)籌費用新核定6-11月可使用總費用新核定6-11月可使用統(tǒng)籌費用新核定每月可使用總費用新核定每月可使用統(tǒng)籌費用1骨一科.57.05.0959.44.68.51.52.24.59.542骨二科.9

3、1.73.8961.88.12.32.18.48.03.913普外一科.43.51.0564.28.59.01.92.59.49.104普外二科.62.24.7967.71.04.46.38.39.06.405腫瘤科.37.05.7259.46.68.45.32.08.22.356心胸泌尿外科.93.83.7364.99.31.45.10.54.02.927心內(nèi)科一病區(qū).28.72.7860.83.29.63.56.28.59.388心內(nèi)科二病區(qū).29.39.0066.62.07.00.90.45.98.079心內(nèi)科三病區(qū).35.95.2066.27.16.03.40.81.40.3010心內(nèi)

4、科四病區(qū).38.71.0568.62.29.18.67.75.61.2911內(nèi)分泌科.58.48.2163.62.58.20.10.60.02.2712呼吸內(nèi)科.95.33.4764.00.22.75.62.83.94.9713消化內(nèi)科.25.84.9360.68.47.65.41.06.40.6814腎病科.67.37.0659.52.90.51.30.47.55.9115綜合內(nèi)科.29.51.8962.67.42.65.78.29.46.0516老年病科.77.21.2562.96.37.04.56.22.43.0417神經(jīng)內(nèi)科.16.59.4262.98.10.74.57.50.93.0

5、818神經(jīng)外科.03.22.0458.35.54.17.81.64.3070058.4419中醫(yī)科.62.21.3866.58.87.23.41.32.24.0520康復疼痛科.45.63.6566.56.61.27.82.81.64.6321急診病房0.94.1167.1136651.9924596.35000022婦科.94.6.3361.58.60.22.34.03.06.3423皮膚科.41.02.4656.95.3478229.58.39.84.2380074.1424口腔科.82.41.9370.40.90.32.41.14.90.6925耳鼻咽喉科.04.58.5260.91.2

6、688892.75.46.28.91.8826眼科.97.42.4959.68.2496098.75.55.80.43.3027重癥醫(yī)學科.77.76.4143.44.96.40000028產(chǎn)科.4213755.024297.8731.252292.50716.31.40.1983773.9026175.8629傳染病分院.58.99.5659.71.33.93.59.43.93.0730核醫(yī)學科.99.51.8472.9725171.4218367.14.48.5444481.5832457.42全院合計.83.77.0662.67.80.01.06.95.18.662015年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費

7、用總額控制核算方法1. 2013年12月2014年11月職工醫(yī)保出院病人為21173人，總費用為.8元，統(tǒng)籌費用為.68元, 2014年州人社局給我院核定統(tǒng)籌費用為元，2015年州人社局給我院核定統(tǒng)籌費用為元，比2014年增加元，增長4%。2. 2014年12月2015年5月共6個月全院職工醫(yī)保出院結(jié)算人數(shù)為9959人，發(fā)生總費用為.77元，發(fā)生統(tǒng)籌費用為.06元，平均每月發(fā)生總費用為.80元，平均每月發(fā)生統(tǒng)籌費用為.01元，報銷比例為62.67%。611月全院可使用總費用為.06元，平均每月可使用總費用為.18元，611月全院可使用統(tǒng)籌費用為.95元，每月可使用統(tǒng)籌費用為.66元，報銷比例為

8、62.67%。3. 各科室以2013年12月2014年11月發(fā)生的總費用及統(tǒng)籌費用為基數(shù)，加上給各科室2015年增加的額度再減去2014年12月2015年5月已發(fā)生的總費用、統(tǒng)籌費用，核算出611月本科室可使用的總費用、統(tǒng)籌費用（見表）。4. 2015年州人社局給醫(yī)院核定統(tǒng)籌費用為元，但醫(yī)院根據(jù)2014年實際發(fā)生情況將統(tǒng)籌費用控制指標核定為元，增加了元，增長率為10.9%。故全院全年統(tǒng)籌費用以29個臨床科室核定的控制指標為基數(shù)，最終控制在元。5. 重癥醫(yī)學科按照人均費用核定控制指標，2014年不提單病種人均費用為42028元,2015年611月新核定人均費用控制指標不提單病種為43779元，增

9、長4%。6. 根據(jù)州人社局規(guī)定，2015年考核指標以2014年12月2015年11月為一個自然年度。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用總額控制考核辦法1. 根據(jù)州人社局文件精神，以月進行考核，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保考核以每個科室總費用的月核定額為考核指標（各科室主任在護士工作站看不到統(tǒng)籌費用只能看到每個病人的住院總費用）。 2. 月總費用超出核定指標,超出5%以內(nèi)扣1000元;5.1%10%以內(nèi)扣1500元;10.1%15%以內(nèi)扣2000元;15.1%20%以內(nèi)扣2500元;20.1%25%以內(nèi)扣3000元;25.1%30%以內(nèi)扣4000元;30.1%40%以內(nèi)扣5000元;超出40.1%以上的按10000元扣，其中扣款

10、額的30%由科主任承擔，70%由科室醫(yī)療組承擔。 3. 重癥醫(yī)學科按月進行考核，以新核定的人均費用為考核指標，超出部分進行扣款，方法同上。4. 如果全年本科室總費用控制指標未超標，待州人社局年度考核通過后，醫(yī)院將退回科室全部扣款金額。附件2：2015年居民醫(yī)保費用總額控制核算表 單 位： 元序號科室14年12月-15年11月核定總費用14年12月-15年5月發(fā)生總費用14年12月-15年5月發(fā)生統(tǒng)籌費用統(tǒng)籌費用占總費用比例%上半年每月發(fā)生總費用上半年每月發(fā)生統(tǒng)籌費用新核定6-11月可使用總費用新核定6-11月可使用統(tǒng)籌費用新核定每月可使用總費用新核定每月可使用統(tǒng)籌費用1骨一科.68.50.87

11、47.68.58.81.18.4798724.8647073.412骨二科.00.48.8949.48.9174974.65.52.2789452.5944261.213普外一科.27.10.1150.26.0275871.02.16.40.8671181.404普外二科.25.65.7251.77.2796622.45.61.7069483.4335974.785心胸泌尿科.43.50.2151.7490117.7546622.54.93.4036941.8219111.906神經(jīng)內(nèi)科.48.28.4150.83.5586511.40.20.95.5362935.667神經(jīng)外科.57.26.

12、2455.2954417.8830089.87.3162781.0918923.3910463.528腫瘤科.91.73.0153.51.1270449.34.17.35.0385238.899急診科.65.6586161.8853.2226980.4414360.31000010重癥醫(yī)學科.63.56.8342.11.9359601.47000011內(nèi)心一病區(qū).91.5988689.6649.7229729.9314781.61.33.0163762.8931702.6712心內(nèi)二病區(qū).63.55.7251.0999529.0950851.45.08.9084243.0143041.4813

13、心內(nèi)三病區(qū).65.88.1951.76.8155412.03.78.5251256.3026527.7514心內(nèi)四病區(qū).67.95.4051.28.3358979.40.72.63.7953423.9415眼科.69.77.5447.8156451.9626992.09.92.2255292.1526437.5416消化內(nèi)科.80.16.4249.44.8659846.07.63.5836769.4418179.2617婦科.49.48.9848.96.08.00.01.24.3368307.8718康復疼痛科.04.14.4653.6260947.5232680.91.90.6044072.

14、1523632.1019中醫(yī)科.22.91.2750.5946985.9923769.55.3095066.7331320.2215844.4620腎病科.53.41.2251.7187685.5745342.70.13.05.6958802.5121皮膚科.81.6490912.8346.4232643.4415152.14.1764252.0223070.5310708.6722口腔科.3724503.0510896.9144.474083.841816.15.3258496.3821922.729749.4023耳鼻咽喉科.71.20.3345.5757338.7026127.72.51

15、.6581813.5937280.2824呼吸內(nèi)科.91.16.1452.18.03.19.74.13.29.8625綜合內(nèi)科.51.41.4549.17.5769695.74.10.0077449.8538078.8326老年病科.75.35.6349.6894320.5646856.60.40.7767266.7333416.8027兒科.49.60.8141.98.2758606.97.89.7087771.8136845.4528內(nèi)分泌科.14.96.2449.3843660.4921559.71.1980401.6827136.8613400.2829傳染病分院.06.80.2647

16、.8590061.4743090.88.27.3470942.5433943.2230核醫(yī)學科23834.959533.985227.5854.831589.00871.2614300.987841.372383.501306.9031產(chǎn)科3966.221983.11644.0032.47330.52107.331983.11644.00330.52107.33合 計.31.77.1749.66.46.36.54.85.42.982015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用總額控制核算方法12013年12月2014年11月居民醫(yī)保出院病人為4801人，總費用為.25元，統(tǒng)籌費用為.95元, 2014年州人社局給

17、我院核定統(tǒng)籌費用為元，2015年州人社局給我院核定統(tǒng)籌費用為元，比2014年增加元，增長3.35%。22014年12月2015年5月共6個月全院居民醫(yī)保出院結(jié)算人數(shù)為2737人，發(fā)生總費用為.77元，發(fā)生統(tǒng)籌費用為.17元，平均每月發(fā)生總費用為.46元，平均每月發(fā)生統(tǒng)籌費用為.36元，報銷比例為49.66%。611月全院可使用總費用為.54元，平均每月可使用總費用為.42元，611月全院可使用統(tǒng)籌費用為.85元。每月可使用統(tǒng)籌費用為.98元，報銷比例為49.66%。3各科室以2013年12月2014年11月發(fā)生的總費用及統(tǒng)籌費用為基數(shù)，加上給各科室2015年增加的額度再減去2014年12月20

18、15年5月已發(fā)生的總費用、統(tǒng)籌費用，核算出611月本科室可使用的總費用、統(tǒng)籌費用（見表）。4全院全年統(tǒng)籌費用以30個臨床科室核定的控制指標為基數(shù)，最終控制在元。5重癥醫(yī)學科按照人均費用核定控制指標，2014年不提單病種人均費用為21846元,2015年611月新核定人均費用控制指標不提單病種為22720元，增長4%。6. 根據(jù)州人社局規(guī)定，2015年考核指標以2014年12月2015年11月為一個自然年度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用總額控制考核辦法1. 根據(jù)州人社局文件精神，以月進行考核，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？己艘悦總€科室總費用的月核定額為考核指標（各科室主任在護士工作站看不到統(tǒng)籌費用只能看到每個病人的住院總費用）。 2. 月總費用超出核定指標，超出5%以內(nèi)扣1000元;5.1%10%以內(nèi)扣1500元;10.1%15%以內(nèi)扣2000元;15.1%20%以內(nèi)扣2500元;20.1%25%以內(nèi)扣3000元;25.1%30%以內(nèi)扣4000元;30.1%40%以內(nèi)扣5000元;超出40.1%以上的