甲狀腺激素與抗甲狀腺藥物

1、甲狀腺激素和抗甲狀腺藥物甲狀腺激素和抗甲狀腺藥物一一 甲狀腺主要由甲狀腺泡構(gòu)成，是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺甲狀腺主要由甲狀腺泡構(gòu)成，是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺 組成：兩側(cè)葉+峽部 20-25g甲狀腺分泌合成的激素甲狀腺分泌合成的激素- -甲狀腺素甲狀腺素T4T4- -三碘甲腺原氨酸三碘甲腺原氨酸T3T3- -降鈣素降鈣素甲狀腺疾病發(fā)病率高甲狀腺疾病發(fā)病率高 - -甲狀腺大小和形狀改變；甲狀腺大小和形狀改變； - -甲狀腺分泌激素發(fā)生改變甲狀腺分泌激素發(fā)生改變甲狀腺結(jié)節(jié) 單純性甲狀腺腫疾病分類疾病分類 1單純性甲狀腺腫2甲狀腺功能減退3甲狀腺功能亢進4甲狀腺腫瘤5甲狀腺炎6其他畸形、異位 甲狀腺激素甲狀

2、腺激素 抗甲狀腺藥抗甲狀腺藥藥物及分類藥物及分類甲狀腺激素是維持機體正常代謝促進生長發(fā)育所必須的激素甲狀腺激素由甲狀腺球蛋白(TG)的酪氨酸殘基經(jīng)碘化、耦聯(lián)而成。來源提?。杭谞钕偎豑4 三碘甲狀腺原氨酸T3人工合成：碘賽羅寧 T3 左甲狀腺素T453HOIICH2CHCOOHO53IINH2環(huán)環(huán)33位和位和5 5位的碘參與受體位的碘參與受體的結(jié)合。的結(jié)合。環(huán)環(huán) 環(huán)環(huán)甲狀腺素甲狀腺素T4T453HOICH2CHCOOHO53IINH2三碘甲狀腺原氨酸（三碘甲狀腺原氨酸（T T3 3）53HOIICH2CHCOOHO53INH2反式三碘甲狀腺原氨酸（反式三碘甲狀腺原氨酸（rTrT3 3）環(huán)環(huán)55位

3、上碘阻礙受體結(jié)合，位上碘阻礙受體結(jié)合，使活性降低。該位脫碘使使活性降低。該位脫碘使T4T4在外周組織變?yōu)樵谕庵芙M織變?yōu)門3T3，故，故T3T3作作用強于用強于T4T4環(huán)環(huán)55位脫碘可變?yōu)闊o位脫碘可變?yōu)闊o活性的反向活性的反向T3T3WHO推薦日攝碘量:兒童：90-120ug/d 成人：150ug/d 孕婦：200ug/d 臨床上常用攝取放射性碘的才能來檢查與判斷甲狀腺的功能狀態(tài)。圖圖1 Na1 Na+ +-I-I-同向轉(zhuǎn)運體及甲狀腺濾泡細胞碘轉(zhuǎn)運示意圖同向轉(zhuǎn)運體及甲狀腺濾泡細胞碘轉(zhuǎn)運示意圖甲狀腺濾泡細胞從血中攝取碘甲狀腺濾泡細胞從血中攝取碘I-I-的過程，是通過的過程，是通過“碘泵的碘泵的主動轉(zhuǎn)

4、運過程。主動轉(zhuǎn)運過程。碘泵碘泵 I I- -（濾泡上皮細胞）（濾泡上皮細胞）血血I I- -I -碘活化碘活化過氧化物酶過氧化物酶I I2 2，I I+ + + + 酪氨酸酪氨酸碘化碘化TGMITDIT 活性碘主要與甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基結(jié)合，殘基上的H可被I原子取代或碘化，即碘化過程假如抑制酪氨酸碘化，T3、T4合成受阻。所以臨床上可治療甲亢：硫脲類，碘及碘化物。一硫脲類硫脲類一硫脲類硫脲類MIT+DITT3過氧化物酶過氧化物酶DIT+DITT4過氧化物酶過氧化物酶T3形成主要在蛋白質(zhì)的近羧基末端T4形成主要在蛋白質(zhì)的近氨基末端生成的T3、T4仍在TG分子以膠質(zhì)的形式儲存腺泡腔內(nèi)，儲量較

5、大一般情況下T4的儲存可維持人體正常甲狀腺功能狀態(tài)至少50天使用抗甲狀腺藥物時，需要較長時間才能奏效。T3、 T4(TG)蛋白水解酶蛋白水解酶T3、 T4（血）（血）一大劑量碘劑大劑量碘劑正常人每日分泌T3:T4約為1/20；甲狀腺是內(nèi)源性T4的唯一來源，甲狀腺分泌T3的量僅占全部T3的20%,其余由T4脫碘生成T3 TG分子量大，不易進 入循環(huán)體內(nèi)過程比較：體內(nèi)過程比較：促甲狀腺激素（促甲狀腺激素（TSHTSH）促甲狀腺激素釋放促甲狀腺激素釋放激素（激素（TRHTRH）下丘腦下丘腦垂體前葉垂體前葉一甲狀腺甲狀腺T3、 T4下丘腦-垂體前葉-甲狀腺軸自身調(diào)節(jié)：適應(yīng)碘的供給變化，調(diào)節(jié)自身對碘的攝

6、取以及合成與釋放T3、T4的才能即隨著碘的改變而改變異常調(diào)節(jié)：與自身免疫異常有關(guān)，甲亢患者血中可出現(xiàn)一些免疫球蛋白物質(zhì)：刺激甲狀腺免疫球蛋白(TSI)不足 呼吸窘迫綜合征呼吸窘迫綜合征新生兒新生兒呆小?。送〔。┐粜〔。送〔。┯子?兒兒粘液性水腫粘液性水腫成成 人人甲亢：三大物質(zhì)分解代謝甲亢：三大物質(zhì)分解代謝病病人怕熱多汗消瘦、易饑和乏力人怕熱多汗消瘦、易饑和乏力，骨質(zhì)疏松、貧血。，骨質(zhì)疏松、貧血。甲低：病人怕冷、皮膚干燥無汗甲低：病人怕冷、皮膚干燥無汗冠脈硬化發(fā)生率冠脈硬化發(fā)生率，鈉水潴留，鈉水潴留, ,細胞間液細胞間液并并聚集大量的清蛋白和粘蛋白形成粘液性水腫聚集大量的清蛋白和粘蛋白形成

7、粘液性水腫急躁、震顫，神經(jīng)過敏，急躁、震顫，神經(jīng)過敏，HRHR, ,心排出量心排出量，BP說話行動緩慢記憶力說話行動緩慢記憶力,HR,HR心排出量心排出量，代表藥物代表藥物T31.碘塞羅寧鈉片：20g2.注射用碘塞羅寧鈉：20gLT4左甲狀腺素片： 50ug左甲狀腺素片： 100ug甲狀腺片：40mgT3 T4含量不恒定1.甲狀腺功能減退癥一般以甲減起病時年齡分類較為實用：甲狀腺功能減退癥一般以甲減起病時年齡分類較為實用：機能減退始于胎兒期或出生不久的新生兒者，稱呆小病又稱克汀病機能減退始于胎兒期或出生不久的新生兒者，稱呆小病又稱克汀病機能減退始于發(fā)育前兒童期者，稱幼年甲狀腺機能減退癥，嚴重時

8、稱幼年粘液性水腫；機能減退始于發(fā)育前兒童期者，稱幼年甲狀腺機能減退癥，嚴重時稱幼年粘液性水腫；機能減退始于成人期者，稱甲狀腺機能減退癥，嚴重者稱粘液性水腫。機能減退始于成人期者，稱甲狀腺機能減退癥，嚴重者稱粘液性水腫。呆小病粘液性水腫甲狀腺激素替代甲狀腺激素替代需終身服用需終身服用1.1呆小病治療呆小病治療呆小病治療愈早，療效愈好。初生期呆小病的治療：初生期呆小病的治療： 1.最初口服 T35g q8h+LT4 25g/d， 3天后，T35g q8h+LT4加至37.5g/d， 6天后，T3減至2.5g q8h。 在治療進程中T4逐漸增至每天逐漸增至每天50g，而T3逐漸減量至停用。2.或單用

9、單用T4治療治療，首量25g/d以后每周增加25g，34周后至100g/d，以后進增緩慢，使血清T4保持912g/dl，如臨床療效不滿意，可劑量略加大。1.1呆小病治療呆小病治療年齡為年齡為9月至月至2歲的嬰幼兒歲的嬰幼兒LT4初始劑量初始劑量 12.5-50g 每日一次每日一次維持劑量維持劑量 100-150g/m2體外表積體外表積雖然雖然TSH值有助于理解治療是否適當，但是，從臨床病癥改善來理解甲減治療的情況比測定血清值有助于理解治療是否適當，但是，從臨床病癥改善來理解甲減治療的情況比測定血清T4更為有效更為有效治療應(yīng)持續(xù)終身。治療應(yīng)持續(xù)終身。1.2 幼年粘液性水腫治療幼年粘液性水腫治療幼

10、年粘液性水腫治療與較大的呆小病患兒一樣LT4初始劑量 12.5-50g 每日一次維持劑量 100-150g/m2體外表積我國人的體外表積會根據(jù)以下stevenson算式計算：體外表積(m2)= 0.0061身長(cm)0.0128體重(kg)1.3成人粘液性水腫治療成人粘液性水腫治療LT4：一般應(yīng)從小劑量開場每2-4周增加25-50g，直至維持劑量-初始劑量 25-50g qd-維持劑量 100-200g qd每次劑量調(diào)整后一般應(yīng)在6-8周后檢查甲狀腺功能以評價劑量是否適當1.4粘液性水腫昏迷的治療粘液性水腫昏迷的治療立即靜注T3，首次40120g，以T3靜注515g，q6h，至病人清醒改為p

11、o如無針劑，可將T3片劑研細加水鼻飼，q4h或q6h，每次2030g。無T3時可采用T4，首次劑量200500g靜注，以后靜脈注射25g，q6h或每日口服100g。同時：給氧，保證充分的氣體交換；保暖，室內(nèi)氣溫調(diào)節(jié)要逐漸遞增，以免耗氧驟增對病人不利；腎上腺皮質(zhì)激素，可每46小時給氫化可的松50100mg，清醒后遞減或撤去；積極控制感染；升壓藥；補給葡萄糖液及復(fù)合維生素B，但補液量不能過多，以免誘發(fā)心力衰竭經(jīng)以上治療，24小時左右病情有好轉(zhuǎn)，那么一周后可逐漸恢復(fù)。如24小時后不能逆轉(zhuǎn)，多數(shù)不能挽救。2單純甲狀腺腫單純甲狀腺腫又稱非毒性甲狀腺腫原因：缺碘、碘過量、致甲狀腺腫物質(zhì) 或先天性缺陷等因素

12、甲狀腺激素生成障礙或需求增加，使甲狀腺激素相對缺乏、垂體分泌TSH增多致甲狀腺代償性腫大，但不伴有甲狀腺功能異常。腫大甲狀腺組織繼而不規(guī)那么增生和再生，出現(xiàn)結(jié)節(jié)那么稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。單純性甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)青春期甲狀腺腫大多可自行消退.對缺碘所致的甲狀腺腫,可用補充適量的甲狀腺激素制劑,以補充體內(nèi)甲狀腺激素的缺乏,到達緩解甲狀腺增生的目的,這種方法適用于各種病因引起的甲狀腺腫. LT4: 75-200g療程一般為36個月,停藥后假如復(fù)發(fā)可重復(fù)治3其他其他LT4:甲狀腺功能亢進的輔助治療甲狀腺功能亢進的輔助治療 50-100g 每日一次每日一次對于患有甲亢的哺乳婦女，必須單獨使用抗甲狀腺藥物進展治療

13、對于患有甲亢的哺乳婦女，必須單獨使用抗甲狀腺藥物進展治療預(yù)防甲狀腺切除術(shù)后甲狀腺腫復(fù)發(fā)預(yù)防甲狀腺切除術(shù)后甲狀腺腫復(fù)發(fā) 75-200g 每日一次每日一次甲狀腺癌癥術(shù)后甲狀腺癌癥術(shù)后 150-300g 每日一次每日一次 減少復(fù)發(fā)減少復(fù)發(fā)甲狀腺抑制試驗甲狀腺抑制試驗 200g 每日一次鑒別診斷。每日一次鑒別診斷。攝碘率下降攝碘率下降50%以上為單純性甲狀腺腫，攝碘率下降小于以上為單純性甲狀腺腫，攝碘率下降小于50%為甲亢為甲亢給藥說明：給藥說明：1.左甲狀腺素鈉片應(yīng)于早餐前半小時，空腹將一日劑量一次性用適當液體(例如半杯水)送服。2.嬰幼兒在每日首餐前至少30分鐘服用本品的全劑量?？梢杂眠m量的水將片

14、劑搗碎制成混懸液。但謹記該步驟需服藥前臨時進展。得到的藥物混懸液可再用適當?shù)囊后w送服。3.通常情況下，甲狀腺功能減退的患者，甲狀腺部分或全部切除術(shù)后的患者，以及甲狀腺腫去除后為預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)的患者應(yīng)終生服藥4.合用甲狀腺激素治療甲狀腺功能亢進時，本品的給藥周期應(yīng)與抗甲狀腺藥物的一樣。5.對于良性的甲狀腺腫，6個月到2年的療程是必需的。為了防止甲狀腺腫的復(fù)發(fā)，推薦在甲狀腺腫縮小后使用低劑量的碘(100200g)進展預(yù)防，假如這些藥物治療缺乏以緩解甲狀腺腫，應(yīng)該考慮使用手術(shù)和放射性碘治療。6.對老年患者、冠心病患者和重度或長期甲狀腺功能減退患者，開場使用甲狀腺激素治療的階段應(yīng)特別注意，應(yīng)中選擇較

15、低的起始劑量如并在較長的時間內(nèi)緩慢增加服用劑量如每兩周加量，同時需親密監(jiān)測甲狀腺素程度。7.值得注意：最終給藥劑量小于最正確劑量那么不能完全糾正TSH程度。給藥說明：給藥說明：孕婦及哺乳期婦女用藥孕婦及哺乳期婦女用藥1.在妊娠期及哺乳期需特別注意繼續(xù)使用甲狀腺激素進展治療。妊娠期間所需劑量可能增加。2.推薦劑量下，沒有報道說明本品會對眙兒產(chǎn)生危害。3.妊娠婦女過度使用高劑量甲狀腺激素可能會對胎兒或胎兒出生后發(fā)育產(chǎn)生不良反響。4.推薦治療劑量下，哺乳時分沁到乳汁中的甲狀腺激素的量缺乏以導(dǎo)致嬰兒發(fā)生甲狀腺功能亢進或TSH分泌被抑制。5.妊娠期間不宜將左甲狀腺素與抗甲狀腺藥物結(jié)合應(yīng)用以治療甲狀腺功能

16、亢進病，原因是加用左甲狀腺素增加抗甲狀腺藥物的劑量，而有效劑量的抗甲狀腺藥物能通過胎盤，這樣可能會導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退。【藥物互相作用】【藥物互相作用】1. 甲狀腺激素可能降低降糖藥物的降血糖效應(yīng)。開場甲狀腺激素治療時，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測患者的血糖程度，如需要，應(yīng)該調(diào)整抗糖尿病藥物的劑量。2.甲狀腺激素可以取代抗凝藥與血漿蛋白的結(jié)合，增強其作用，導(dǎo)致出血事件風險增加。因此，開場甲狀腺激素治療時，應(yīng)定期監(jiān)測凝血指標，必要時應(yīng)調(diào)整抗凝藥的劑量。3.苯妥英可取代左甲狀腺素與血漿蛋白結(jié)合，從而導(dǎo)致fT4及fT3程度增高；此外，苯妥英鈉加快左甲狀腺素的肝臟代謝，建議親密監(jiān)測甲狀腺激素參數(shù)4.消膽胺、考來替泊會

17、抑制LT4的吸收，故LT4應(yīng)在服用消膽胺4-5小時前服用5.相關(guān)文獻報道，含鋁、鐵藥物和碳酸鈣可能降低左甲狀腺素的作用。因此，應(yīng)在服用含鋁藥物之前至少2小時服用含有左甲狀腺素的藥物。藥物互相作用藥物互相作用6.水楊酸鹽、雙香豆素、大劑量速尿(250mg)、安妥明等可取代左甲狀腺素與血漿蛋白的結(jié)合，從而導(dǎo)致fT4程度升高。7.丙基硫氧嘧啶、糖皮質(zhì)激素、-擬交感神經(jīng)藥、胺碘酮和含碘造影劑： 這些藥物可以抑制外周T4向T3的轉(zhuǎn)化。胺碘酮的含碘量很高，可以引起甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退。8.舍曲林、氯喹/氯胍：可以降低左甲狀腺素的作用，升高血清TSH的程度9.巴比妥酸鹽、卡馬西平等具有誘導(dǎo)肝藥酶的性質(zhì)，可以增加左甲狀腺素的肝臟去除。10.服用含雌二醇成份避孕藥的婦女或采用激素替代療法的絕經(jīng)婦女對甲狀腺素的需求量可能會增加。【不良反響】【不良反響】 甲狀腺激素如用量適當無任何不良反響。 使用過量那么引起心動過速、心悸、心絞痛、心律失常、頭痛、神經(jīng)質(zhì)、興奮、不安、失眠、骨路肌痙攣、肌無力、震顫、出汗、潮紅、怕