ICU血糖控制方案

1、血糖的管理ICU患者即使無糖尿病史，在應(yīng)激情況下也常伴有高血糖和胰島素抵抗(IR)，而顯著的高血糖將使危重患者發(fā)生許多并發(fā)癥。嚴(yán)格控制血糖可以明顯減少患者的病死率、住院時(shí)間,減少機(jī)械通氣和腎臟替代治療的需求,減少血管活性藥物使用的比例和抗生素使用的時(shí)間1。與單純糖尿病不同,在危重病患者,應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚,治療困難;且常同時(shí)伴隨水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及多臟器功能損傷,其處理有一定的特殊性。ICU里如何區(qū)分糖尿病與應(yīng)激性高血糖對于ICU患者出現(xiàn)的高血糖,必須判斷這種高血糖是糖尿病還是應(yīng)激等因素引起的,因此在臨床工作中需要仔細(xì)詢問病史、查體,進(jìn)行必要的輔助檢查,包括空腹、任意時(shí)間

2、或OGTT中2h血糖值。ICU患者出現(xiàn)的高血糖是否是糖尿病,可以參照世界衛(wèi)生組織(WHO) 1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)空腹血漿葡萄糖( FPG)的分類: < 6.0mmol/ L為正常,6.0< 7.0mmol/ L為空腹血糖過高( IFG) ,7.0mmol/ L為糖尿病(需另一天再次證實(shí)) ; ( 2) OGTT中2h血漿葡萄糖( 2HPG)的分類: <7.8mmol/ L為正常,7.8< 11.1mmol/ L為糖耐量減低(impaired glucose tolerance IGT) ,11.1mmol/ L為糖尿病(需另一天再次證實(shí)) ; (3)

3、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn):癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/ L ,或FPG7.0mmol/ L ,或OGTT中2HPG11.1mmol/ L。癥狀不典型者,需另一天再次證實(shí)。糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2h血糖值2。其中空腹指至少8h內(nèi)無任何熱量攝入;任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間,無論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量;OGTT是指以75g 無水葡萄糖為負(fù)荷量,溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖,則為8215g)。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會在2004 - 07決定采用美國糖尿病學(xué)會(ADA) 2003年提出的將空腹血糖切割點(diǎn)由6.1mmol/ L下調(diào)至5.6mmol/ L的方案,這樣空腹血漿葡萄糖5.6&

4、lt; 7.0mmol/ L為IFG,均需進(jìn)行OGTT檢查3。而ICU患者應(yīng)激性高血糖多為一過性, 發(fā)生率約43%50%4,隨著病情緩解,炎癥反應(yīng)減輕,胰島素靶細(xì)胞受體康復(fù),胰島素拮抗激素下降,血糖漸恢復(fù)正常。不會引起持久性高血糖,除非患者存在隱性糖尿病或糖耐量減低( impaired glucose tolerance IGT)5 。事實(shí)上,對應(yīng)激性高血糖的血糖水平仍沒有一個(gè)明確的限定。一般認(rèn)為凡入院后隨機(jī)測定兩次以上,其空腹血糖.6. 9 mmol/L或隨機(jī)血糖11. 1 mmol/L者,即可診斷為應(yīng)激性高血糖。糖化血紅蛋白A1 ( GHbA1 )的測定在臨床判斷中具有重要的意義。GHbA

5、1為血紅蛋白中2條鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成,其量與血糖濃度呈正相關(guān),其中以GHbA1C為主要,能較穩(wěn)定反映抽血前血糖水平,占正常人血紅蛋白的8 %10 %。由于紅細(xì)胞在血循環(huán)中的壽命約為120d ,因此GHbA1測定可反映抽血前812周的血糖狀況,對于除外應(yīng)激性高血糖具有重要的意義6。但GHbA1正常不一定就是應(yīng)激性高血糖,因?yàn)樘悄虿∨cIGT患者均有部分GHbA1在正常值內(nèi)。因此,對于GHbA1正常的IGT及應(yīng)激性高血糖的患者尚需待應(yīng)激結(jié)束后24周做口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)以進(jìn)一步明確診斷。ICU病人存在高血糖的危害高血糖對ICU危重患者的打擊是多方面的,不僅導(dǎo)致機(jī)體代謝增加,負(fù)氮平衡,

6、創(chuàng)口愈合不良及感染率增高,還主要影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,增加患者的死亡率。高血糖往往伴發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷及糖尿病乳酸性酸中毒等并發(fā)癥而導(dǎo)致患者死亡;高血糖影響粒細(xì)胞黏附、趨向性及吞噬作用,從而影響細(xì)胞功能,導(dǎo)致感染發(fā)生;高血糖可導(dǎo)致肌肉分解代謝加速,引起腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞壞死;高血糖癥增加缺血性心臟病心肌壞死的面積,減少冠狀動脈的血流量;高血糖癥誘導(dǎo)異常血栓形成。高血糖除了上述影響危重患者的并發(fā)癥及死亡率外,還明顯增加患者的住院時(shí)間。眾多研究表明,應(yīng)激性高血糖水平越高,病情越嚴(yán)重,預(yù)后越差,病死率越高7、8、9。高血糖產(chǎn)生的機(jī)制危重癥患者發(fā)生高血糖的原因與機(jī)制1)危重癥患者在遭受

7、感染、創(chuàng)傷或存在嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全時(shí)會出現(xiàn)糖代謝改變。糖的生成超過糖的利用是應(yīng)激時(shí)發(fā)生高血糖的主要原因。應(yīng)激狀態(tài)下,下丘腦-垂體-腎上腺軸過度興奮,促分解激素,如糖皮質(zhì)激素、胰升糖素、生長激素、兒茶酚胺等分泌增多,胰島素分泌相對減少,胰升糖素/胰島素比例失調(diào),從而使糖異生增加,肝糖原和肌糖原分解增加,糖的分解率明顯增加 。2)細(xì)胞因子的作用;在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下,來自不同組織的多種細(xì)胞因子如INF -可造成肝臟和骨骼肌對胰島素耐受從而引起高血糖。 3)糖攝過多,危重癥患者多采用腸外或腸內(nèi)營養(yǎng),容易引起糖攝入過多出現(xiàn)高血糖。4)藥物影響:很多藥物可引起危重癥患者的血糖升高,如皮質(zhì)激素、甘露醇等

8、10。血糖控制的目標(biāo)(強(qiáng)化胰島素之爭)盡管應(yīng)激性高血糖的血糖控制策略已達(dá)到廣泛共識,但是對于合理的血糖控制目標(biāo)仍未達(dá)成統(tǒng)一意見,來自于不同中心的臨床研究結(jié)果仍存有爭議。自1877年Claud Bernard報(bào)道損傷可以導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖以來,傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為將血糖控制在9. 9911. 10 mmol/L能增加紅細(xì)胞、腦組織和免疫系統(tǒng)等的能量供應(yīng),對機(jī)體有利。2001年比利時(shí)Van den Berghe教授等報(bào)道的1458例外科ICU患者的結(jié)果認(rèn)為:嚴(yán)格控制血糖于4.16.1 mmol /L是有效降低并發(fā)癥與病死率的重要因素;進(jìn)一步研究顯示,維持血糖正?；瘜τ谧CU大于5天的重癥患者仍然顯示出改

9、善預(yù)后的作用。但是,其他學(xué)者的研究以及“拯救嚴(yán)重感染與感染性休克治療指南”中,將血糖控制目標(biāo)定為8.1mol /L。其原因可能與現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)尚不足以證明“嚴(yán)格控制血糖于正常水平能夠比平均血糖水平8.1mmol /L進(jìn)一步改善重癥患者預(yù)后”,卻可能“增加低血糖發(fā)生率”有關(guān)。 在今年3月26日的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill PatientsThe NICE-SUGAR Study Investigators中經(jīng)過總計(jì)6030例患者的校驗(yàn)，強(qiáng)化血糖控制在4.16.1mmol

10、/L者的所有主要或次要考察指標(biāo)都顯著差于常規(guī)治療組） 強(qiáng)化血糖控制組90天病死率明顯升高(27.5% vs. 24.9%, p = 0.02，根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正后病死率仍有顯著差異 ； 強(qiáng)化血糖控制組存活時(shí)間縮短(HR 1.11, 95%CI 1.011.23, p = 0.04，強(qiáng)化血糖控制組死于心血管病因的比例更高)；強(qiáng)化血糖控制組發(fā)生嚴(yán)重低血糖的患者比例明顯升高(6.8% vs. 0.5%, OR 14.7, 95%CI 9.025.9, p < 0.001) ；同時(shí)，強(qiáng)化血糖控制組在90天內(nèi)ICU住院日及總住院日；新發(fā)單一或多器官功能衰竭患者比例；機(jī)械通氣時(shí)間，腎臟替代時(shí)間，血

11、培養(yǎng)陽性率和輸血比例等諸多方面也沒有顯示出和常規(guī)治療組之間的差異。以血糖正常為目標(biāo)不能使危重病患者受益，3月號的CAMJ提前刊登了包含NICE SUGAR的血糖控制的薈萃分析并刊發(fā)了Van den berge的述評，強(qiáng)化血糖控制顯著增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對危重患者總病死率無有益影響，但對外科ICU患者可能有益。血糖的監(jiān)測血糖監(jiān)測是ICU必不可少的手段之一。外周毛細(xì)血管血快速血糖檢測給臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖、低血糖患者帶來極大的方便,其結(jié)果可作為了解急危重癥患者病情及其預(yù)后的觀察指標(biāo),同時(shí)對指導(dǎo)臨床搶救也具有十分重要的意義11。進(jìn)行快速血糖測定時(shí)，應(yīng)注意采血時(shí)不按摩,直接用75%酒精消毒左手無名指指端待干

12、,根據(jù)患者手指表皮的厚度用自動取血筆以足夠深度刺入,自然流出足量血液并由快速血糖儀中的試紙條自動吸血測定。臨床醫(yī)生要注意指血血糖儀測定的數(shù)值，并不一定準(zhǔn)確。除了試紙、氣壓、溫度、測定手法等干擾因素外，血糖在不同的范圍內(nèi)時(shí)，外周毛細(xì)血管血糖和靜脈血糖的差距是不同的.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)( continuous glucose monitoring system, CGMS)作為一種新的控制手段,已廣泛應(yīng)用于臨床。CGMS在美國ICU普遍應(yīng)用,我國CGMS應(yīng)用目前還較局限于內(nèi)分泌病房的糖尿病患者,在ICU危重癥患者中的應(yīng)用國內(nèi)未見報(bào)道。而CGMS可以發(fā)現(xiàn)特殊的血糖譜, 對發(fā)現(xiàn)低血糖及低血糖后的反應(yīng)性高

13、血糖很有價(jià)值,尤其可發(fā)現(xiàn)無感知性低血糖。特別是針對ICU重癥患者尤為重要。據(jù)統(tǒng)計(jì),部分或完全喪失意識的患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的幾率是留存有意識的患者的7倍12。ICU患者往往伴有意識障礙,CGMS及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖,及時(shí)糾正,保證了心肌、腦細(xì)胞能量代謝,極大地減少了心腦血管的并發(fā)癥。ICU糖尿病患者患者圍手術(shù)期管理糖尿病患者手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和心血管事件,術(shù)前應(yīng)對糖尿病患者的健康狀況和血糖控制做全面評估,并在圍手術(shù)期保持良好的血糖控制。術(shù)前管理:術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c > 9 % ,或空腹血糖>10.0mmol/ L ,或餐后2h血糖> 13.0

14、mmol/ L者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲13。同時(shí)進(jìn)行并發(fā)癥的篩查:了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變。糖尿病患者如擇期行大手術(shù),至少在術(shù)前3d即開始或改用胰島素治療。手術(shù)日的處理:飲食或口服藥物控制血糖良好的患者可接受小手術(shù)治療,手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥。術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體,必要時(shí)可使用葡萄糖加胰島素治療方案?；謴?fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療。接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者在手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素。手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液,可采用含葡萄糖-胰島素-鉀( GIK)的液體靜脈輸液。輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時(shí),餐前皮下注射胰島素1h

15、后可停用輸液。大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測毛細(xì)血管葡萄糖1次,血糖應(yīng)控制在6.110.0mmol/ L14、15 。應(yīng)監(jiān)測尿酮體術(shù)后管理:術(shù)后要盡早對心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評估。血糖控制的方案在重癥病人應(yīng)激性高血糖管理問題上,目前提倡采用“安全、平穩(wěn)、有效的血糖控制策略”以期最大限度地獲得血糖控制帶來的益處及較少的低血糖等不良事件。重癥病人救治的一些手段可引起血糖的進(jìn)一步升高,如營養(yǎng)支持、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長抑素和生長激素、持續(xù)腎替代治療(CRRT)等應(yīng)用,均可加重糖代謝紊亂和血糖控制的難度。實(shí)現(xiàn)有效的血糖控制,應(yīng)注意下列問題:采用目標(biāo)指導(dǎo)下的血糖控制方案,是實(shí)現(xiàn)血

16、糖控制的必要保障,而僅有控制目標(biāo)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。方案應(yīng)包含對血糖監(jiān)測頻度的指導(dǎo)建議,在血糖達(dá)到目標(biāo)前及未穩(wěn)定前應(yīng)密切監(jiān)測,減少低血糖事件發(fā)生。指血糖受影響因素較多,動脈血監(jiān)測誤差最小,故取動脈或靜脈血檢測較為可靠,但在臨床有一定難度。持續(xù)血糖監(jiān)測儀有助于解決頻繁測定以及控制平穩(wěn)的問題,具有較好的現(xiàn)實(shí)意義。重點(diǎn)在于血糖控制應(yīng)掌握逐步調(diào)整、平穩(wěn)控制的原則,這對血糖水平較高的重癥病人更為重要。采用靜脈微量泵入胰島素的方式可使血糖平穩(wěn)達(dá)到目標(biāo),減少調(diào)整中的波動及低血糖。當(dāng)重癥病人存在組織水腫、低體溫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定及應(yīng)用血管活性藥物治療時(shí),可造成皮下和肌肉注射胰島素吸收不穩(wěn)定,所以在這種情況下,連續(xù)靜

17、脈應(yīng)用普通胰島素是最好的選擇。合理的營養(yǎng)支持策略,避免非蛋白質(zhì)熱量供給過高。全腸外營養(yǎng)配合胰島素持續(xù)泵入易于使血糖控制于目標(biāo)范圍。但對于接受腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖病人,目前尚缺乏較成熟、能用于推廣的方案,這方面有待研究。近年有研究認(rèn)為,腸內(nèi)營養(yǎng)配合使用長(中)效胰島素(甘精胰島素、諾合靈N等) ,可有助于血糖的目標(biāo)控制 ,且不增加低血糖的發(fā)生。ICU病房收治的病人病情相對不穩(wěn)定,液體復(fù)蘇較為常用,輸注的液體不可避免的會有含糖液與擴(kuò)容制劑之間頻繁變動,加之病人交感神經(jīng)高度興奮,處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等多種應(yīng)激激素均分泌增加,同時(shí)病人的飲食營養(yǎng)也不同于普通病人,腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)常有交替

18、,這些都決定了病人的糖代謝處于一個(gè)很不穩(wěn)定的動態(tài)變化之中。微量泵強(qiáng)化血糖控制方案以近乎實(shí)時(shí)的血糖監(jiān)測為基礎(chǔ),隨時(shí)可以方便地調(diào)節(jié)胰島素的泵入量,達(dá)到和血糖水平相一致的胰島素的泵入16。在胰島素維持治療時(shí),血糖下降速度不宜過快,一般控制在每小時(shí)下降3. 95. 6 mmol/ L。在血糖下降過程中,應(yīng)注意K+的補(bǔ)充和血容量的維持。開始治療應(yīng)每12 h監(jiān)測一次血糖,直到出現(xiàn)相對恒定的胰島素輸注速度,當(dāng)血糖濃度穩(wěn)定后可改為每4 h測一次。當(dāng)患者飲食改變或者應(yīng)用影響糖代謝的藥物時(shí),特別是飲食中斷、使用受體阻滯劑(降低血糖) ,或皮質(zhì)類固醇、鋰鹽、硝苯地平(升高血糖)時(shí),必須嚴(yán)密監(jiān)測血糖。附錄 南京軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科研究所SICU血糖監(jiān)控操作指南 血糖控制目標(biāo)：4.4-7.8mmol/L 血糖監(jiān)測時(shí)