《山東省居民大病保險工作實施方案》主要負責人答問 2015

1、 ?山東省居民大病保險工作實施方案?主要負責人答問發(fā)布時間：2021-1-7省人力資源社會保障廳廳長韓金峰談居民大病保險工作近日，經(jīng)省政府同意，省人力資源和社會保障廳會同省開展改革委、財政廳、衛(wèi)生和方案生育委員會、民政廳、中國保險監(jiān)督管理委員會山東監(jiān)管局印發(fā)了?山東省居民大病保險工作實施方案?以下簡稱?實施方案?。就此，山東省政府網(wǎng)采訪了省人力資源和社會保障廳韓金峰廳長。山東省政府網(wǎng)：制定?實施方案?的目的和作用是什么？韓金峰：2021年8月30日，國家開展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等6部門下發(fā)了?關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見?，要

2、求各地建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度,在根本醫(yī)療保障的根底上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障做出制度安排, 切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題。2021年，按照省政府的統(tǒng)一部署,我省對城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行整合，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民根本醫(yī)療保險制度。在實施城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的同時，省政府辦公廳下發(fā)了?關(guān)于開展居民大病保險工作的意見?魯政辦發(fā)202113號，以下簡稱13號文件，確定在全省全面實施居民大病保險制度。從2021年我省實施大病保險制度的情況來看，運行平穩(wěn)有序，日常管理逐步標準，資金運轉(zhuǎn)平安高效，大病患者醫(yī)療待遇得到較好保障。根據(jù)

3、魯政辦發(fā)13號文件精神，為做好2021年的大病保險工作，促進我省大病保險工作持續(xù)健康開展，我們在對近兩年城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費用和大病保險補償情況調(diào)查測算根底上，制定了我省2021年居民大病保險工作實施方案。12月17日，經(jīng)省政府第45次常務會研究通過。?實施方案?是對13號文件的補充和細化，對居民大病保險的保障對象、保障范圍、合規(guī)費用、籌資標準、籌資渠道、支付標準、經(jīng)辦效勞、報銷流程作出了具體規(guī)定，增強了可操作性。對于確保13號文件落實到位，形成穩(wěn)健運行的大病保險工作長效機制，切實減輕患重特大疾病參保人員的醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題具有十分重要作用。山東省政府網(wǎng)：實施居民大病保險制

4、度需要把握哪些原那么？韓金峰：居民大病保險制度是根本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對根本醫(yī)療保障的有益補充，是健全和完善多層次醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容。居民大病保險堅持政府主導、市場運作、責任共擔、持續(xù)開展、統(tǒng)籌規(guī)劃、注重銜接、收支平衡、保本微利的根本原那么，實行全省統(tǒng)籌、專賬管理、獨立核算、標準運作的管理模式。通過政府向商業(yè)保險機構(gòu)購置大病保險的方式，利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，促進根本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的協(xié)同互補，著力提高大病保險的運行效率、運行質(zhì)量和效勞水平。山東省政府網(wǎng)：居民大病保險的保障對象包括哪些？韓金峰：居民大病保險與根本醫(yī)療保險相銜接，覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，保障對象為已參加居

5、民根本醫(yī)療保險的人員，未參加居民根本醫(yī)療保險的人員不能享受大病保險待遇。各地居民根本醫(yī)療保險每年的繳費期一般都在9月至年底前后，在此提醒廣闊居民，沒有繳費的請抓緊到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納明年的根本醫(yī)療保險費，防止因未繳費不能享受根本醫(yī)保和大病保險待遇。明年出生的新生兒按當?shù)匾?guī)定辦理居民根本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自出生之日起享受居民根本醫(yī)療保險和大病保險待遇。山東省政府網(wǎng)：2021年居民大病保險的補償政策有什么變化？韓金峰：2021年是我省全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險制度的第一年，考慮到原新農(nóng)合實行的20類重大疾病醫(yī)療保險的政策過渡，采取了按病種費用補償與按額度補償相結(jié)合的方法，對20類病種醫(yī)療費用單

6、獨給予補償，對其他疾病患者按額度給予補償。從長遠來看，大病保險按醫(yī)療費用額度補償更加公平合理。因此，按照13號文件的規(guī)定，從2021年起，我省居民大病保險取消按病種補償政策，原規(guī)定的20類重大疾病不再單獨給予補償，全部按醫(yī)療費用額度給予補償。居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費用，經(jīng)居民根本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標準的局部，由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。國家六部委文件和13號文件規(guī)定，大病保險以力爭防止城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策。起付標準可以個

7、人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入為判定標準。根據(jù)我省城鄉(xiāng)居民人均可支配收入狀況，?實施方案?規(guī)定，2021年，全省居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的局部不給予補償。個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的局部給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的局部給予60%的補償；20萬元以上含20萬元以上的局部給予65%補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。與2021年相比，起付標準提高了2000元，最高支付限額提高了10萬元，補償比例增加20萬元

8、以上一檔并提高5個百分點，表達政策進一步向重大疾病患者傾斜。山東省政府網(wǎng)：什么是合規(guī)醫(yī)療費用？韓金峰：合規(guī)醫(yī)療費用范圍界定是大病保險一項非常重要的政策，如果范圍過寬，將全部醫(yī)療費用都納入補償范圍，由于大病保險資金有限，補償比例將很低，居民患重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費用沉重負擔難以解決；如果范圍過窄，雖然補償比例會高一些，但范圍外的醫(yī)療費用得不到補償，居民個人醫(yī)療費用負擔也難以減輕。根據(jù)國家提出的合規(guī)費用的界定要表達根本保障責任的要求，參照兄弟省市的做法，根據(jù)我省實際，?實施方案?確定合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍包括：一是符合?山東省根本醫(yī)療保險藥品目錄?規(guī)定的藥品費用，包括乙類藥品個人自付局部；省人力

9、資源社會保障廳組織統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和局部特效藥品費用。二是?山東省根本醫(yī)療保險診療工程目錄?和?山東省根本醫(yī)療保險醫(yī)療效勞設施工程范圍?中除去不予支付工程外，其余費用包括個人自付局部全部納入合規(guī)醫(yī)療費用支付范圍。三是經(jīng)省人力資源社會保障廳確定的其他合規(guī)醫(yī)療費用。山東省政府網(wǎng)：居民大病保險資金如何籌集、撥付和管理？韓金峰：?實施方案?規(guī)定，2021年大病保險資金從居民根本醫(yī)療保險基金中按每人32元劃撥，參保個人不繳費。確定這個籌資標準，兼顧了居民根本醫(yī)療保險基金的支撐能力和大病保險的需要。居民大病保險實行全省統(tǒng)籌，全省統(tǒng)一籌資標準，統(tǒng)一補償比例，統(tǒng)一合規(guī)費用范圍，統(tǒng)一信息對接方

10、案，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，由省統(tǒng)一向商業(yè)保險公司購置醫(yī)療保險效勞，可以集中資金更好發(fā)揮團購優(yōu)勢。通過與商業(yè)保險公司談判，有效調(diào)動商業(yè)保險參與承辦的積極性。根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按照居民參保人數(shù)和省確定的人均籌資標準核算居民大病保險資金總額，于每年4月底前將資金總額的80%撥付至經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，剩余的20%，經(jīng)省人力資源社會保障廳會同有關(guān)部門對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險情況評估審計后，視評估審計情況于年底前撥付。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險獲得的保費，要實行單獨核算、專賬管理，確保資金平安，保證償付能力；每季度要將全省居民大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況報送省人力資源社會保障廳，并將各市的情況分送當?shù)厝肆Y源社會保障局。要定期將居民大病保險的收支運營、補償?shù)认嚓P(guān)情況向社會公示，接受社會監(jiān)督。山東省政府網(wǎng)：參保居民辦理大病保險報銷有哪些手續(xù)？韓金峰：為方便參保居民結(jié)算報銷，?實施方案?規(guī)定，居民大病保險醫(yī)療費用和居民根本醫(yī)療保險醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保居民在具備即時結(jié)算條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生的符合居民大病保險補償范圍的醫(yī)療費用，與居民根本