溫州醫(yī)科大學(xué)實驗動物中心動物實驗倫理審查表

1、溫州醫(yī)科大學(xué)實驗動物中心動物實驗倫理審查表The Tab of Animal Experimental Ethical Inspection of Laboratory Animal Centre, Wenzhou Medical University 批準(zhǔn)編號(ID Number)：申請人填寫的相關(guān)信息(Relatedinformationfilledbyapplicant)申請單位(Name of organization)：申請人學(xué)歷(Education of applicant)：技術(shù)職稱(Professional title)：實驗名稱(Experiment title)：項目來源(

2、Project sources)：實驗?zāi)康?Aim of experiment)：實驗動物使用許可證號(Number of the using of Laboratory Animal)：擬進動物情況動物來源(Source of animal)：品種品系(Species or strain)： 等級(Grade)： 規(guī)格(Specifications)：數(shù)量(Number)： 只( 只； 只)申請日期(Application date)： 年 月 日進駐日期(Entering date)： 年 月 日結(jié)束日期(Ending date)： 年 月 日實驗要點，包括實驗方法、觀測指標(biāo)、實驗結(jié)束后處

3、死動物的方法等：(Outline of experiments, experimental methods, observational index, executing animal method, et. al)：申請人簽名 (Signature of applicant)： 聯(lián)系電話 (Telephone)：項目負(fù)責(zé)人簽名(Signature of Project director)： 聯(lián)系電話 (Telephone)：聲明(Statement)：我將自覺遵守實驗動物福利倫理原則，隨時接受委員會的監(jiān)督與檢查，如違反規(guī)定，自愿接受處罰。(I will conscientiously abi

4、de by the ethical principles of animal welfare, accept the supervision and inspection of the committee at any time, and voluntarily accept the punishment if any infringement.)項目負(fù)責(zé)人簽名(Signature of Project director)：項目執(zhí)行人簽章(Signature of Project implementation)：審查依據(jù)(Inspection contents)1. 該項目是否必須用實驗動物進

5、行實驗，即能否用計算機模擬、細(xì)胞培養(yǎng)等非生命方法替代動物或用低等動物替代高等動物進行實驗?(Does laboratory animal must be used in the project? Could other methods such as computer simulation, cell cultivation or using the low-grade animal instead of the high-grade animal?)2. 表中所填申請人資格和所用動物的品種品系、質(zhì)量等級、規(guī)格是否合適，能否通過改良設(shè)計方案或用高質(zhì)量的動物來減少所用動物的數(shù)量?(Are the

6、 qualification of applicant，species or strain, grade and specifications of animals suitable? Could the quantity of animals be reduced by improving the study design or using high quality animals?)3. 能否通過改進實驗方法、調(diào)整實驗觀測指標(biāo)、改良處死動物的方法，來優(yōu)化實驗方案、善待動物?(Could the study design and animal treatment be refined by

7、ameliorating experimental method, adjusting observational index, executing animal method?)審查結(jié)果(是否同意申請人的實驗方案)(Results ofinspection)實驗動物管理和倫理委員會意見(Attitude of the Animal Management and Ethics Committee)：同意(Agree)不同意(Disagree)修改后同意（Agree after revised）倫理委員會主任委員簽名(Signature of Ethics Committee Director)

8、：溫州醫(yī)科大學(xué)實驗動物倫理委員會溫州醫(yī)科大學(xué)實驗動物中心（代章） (Laboratory Animal Ethics Committee of Wenzhou Medical University &Laboratory Animal Centre of Wenzhou Medical University)(Stamp)年 月 日填表說明：1、全部填寫完后，正反雙面打印，如果表格變成3頁，調(diào)整一下。2、所填內(nèi)容需要中英文對照3、實驗動物使用許可證號填寫如下： SYXK（浙）2010-0150適用于大鼠、小鼠、裸鼠等屏障實驗室動物 SYXK（浙）2014-0006實用于兔子、豚鼠、狗等普通級實驗室動物4、申請人填寫為碩士研究生等經(jīng)辦人，項目負(fù)責(zé)人填寫為導(dǎo)師、課題經(jīng)費負(fù)責(zé)人等，聯(lián)系電話填手機全號與短號。5、動物數(shù)量一定要填寫，要嚴(yán)格控制數(shù)量，盡可能減少動物使用量或用沒有知覺的動物材料代替。5、填寫完畢后，將紙質(zhì)版的倫理審查表送至茶山校區(qū)求真樓B201實驗動物中心辦公室；并將電子版的倫理審查表以“姓名+倫理審查表”作為文件名發(fā)送至wzmcdw6、實驗動物中心收集倫理審查表后，將定期交于溫州