肝功能不全分級方法概述

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7、X(2012)03-04!8-04www. zgys. org綜 述www. zgys. org綜 述肝臟是人體E大的實質(zhì)性臟器和消化腺體具有分泌、 合成、代謝和排泄等名種功能輛毒、病理利化學(xué)物質(zhì)等各種 因素均可影響肝實質(zhì)細(xì)胞及肝組織正常結(jié)構(gòu),引起肝功能不 全，使約物的肝臟代謝受阻而引發(fā)意外。恰當(dāng)評估肝功 能，有利于適當(dāng)調(diào)整用藥劑堆.保證用藥安全。肝功能的評價方法有便捷的生化檢杳、組合肝功能指標(biāo) 的4個半定培分級方法和影像學(xué)檢育等.但由干肝臟的生理 功能復(fù)雜尚無評價肝功能的待異性或統(tǒng)一的指標(biāo)。本文槪 述了臨床認(rèn)可的5種肝功能不全分級方法。1生化檢査轉(zhuǎn)敏酶包括天冬門氨酸氨基轉(zhuǎn)移IW(AST)和丙

8、氨酸氨 基轉(zhuǎn)移IWCALT).催化L-門冬氨酸或L內(nèi)氨酸與a-酮戊二 酸之間的轉(zhuǎn)移反應(yīng),AST和ALT正常值為:健康成年男性13 4OUL =健康成年女性10-28 U-L G2 O在排除其他 臟器的病變時.測定轉(zhuǎn)範(fàn)酶被認(rèn)為是反映肝細(xì)胞損書的標(biāo)準(zhǔn) 試驗，有1%的肝細(xì)胞破壞則血清中轉(zhuǎn)氨酶水平升高I 倍”。ALT比AST更敏感，診斷靈敏度分別為96%和 71%,o而AST除可反映中虛性肝炎之外.其增高亦與心肌梗死、心肌炎、朕腺炎有關(guān)。膽紅索是血液循環(huán)中衰老紅 細(xì)胞在肝、脾及竹腿的單核吞噬細(xì)艙條統(tǒng)中分解和破壞的 產(chǎn)物"肝細(xì)胞對膽紅累的轉(zhuǎn)運缺陷、結(jié)合缺陷、排泄障礙和 膽ifism均會引起膽紅

9、索代謝障礙。臨床上通過檢測血清 總膽紅索(TBIL)輔助診斷肝臟疾病和膽逍梗阻其正常值 為34171 T 1/'(02-10 mg')。破性磷酸篦 (ALP)是肝臟疾病的檢査指標(biāo)之一，其正常值為27 - 107 U 1/'1叫使用生化檢査結(jié)果評估肝功能不全時常常用其超岀正 常值上限(upper limit of normal, ULN )的倍數(shù)來表示。ALT > 3ULN町作為肝損書的敏感而待#指標(biāo)若ALT>810ULN 或者ALT>3ULN且TBIL> 2ULN則是預(yù)測嚴(yán)重肝損害的 特異指標(biāo).表明肝臟實質(zhì)細(xì)胞受到損寓1。美國國家癌癥研 究所(N

10、CI) 2009年發(fā)布的不良事件呈報指南(CTCAE 4 02)中依居ALT、AST和ALP水平將肝功能不全分成5 級叫目前國賦通用的采用生化指標(biāo)進(jìn)行肝功能不全分級和 肝功能損害分巾7，詳見表1、表2。www. zgys. org綜 述www. zgys. org綜 述通訊作者：朱珠 Tel：(010)65296513 E-mail：zhtuhuW |>umch. cn中國藥師 2012 年第 15 卷第 3 期 China Pharmacist 2012. Vol. 15 No. 3混合型XEt>2 -3LU且 ALP>2ULN>2 H<52 Child-Tur

11、cottef CT)評分項R|分2分3分肝性腦構(gòu)（期）無1或23或4腹水無易消退難消退腳紅 *(mg.dr,)<22-3Fl 蚩白(g-dK1)>3.52835<2.8凝血倚廉時間3）<446M6表 4 Child-Tun-otte-Pugh 評分方法表1采用生化指標(biāo)劃分肝功能不全的嚴(yán)垂程度評價描標(biāo)1級2級3級4級ALT或>1 -33-51 LT 或>5 _20113 或>20ASTCLN>3lLNh>5(JLN(2 周)ULNALP>1 -2.5>2.5 -5>5 -20>20ULNCLNCLNULNBIL>

12、1 -15 I LN>1.5*3 I LN>3-10LLN>10 I LN注:磯無癥狀b同時出現(xiàn)疲勞忌心沖吐右上腹摘發(fā)熱發(fā)疹或嗜酸細(xì)胞增多表2生化指標(biāo)與肝功能損害分型生化指標(biāo)町怨程匕_ 膽汁逆枳型ALT ASTALT>2-3ULN ALP>2VLN 或ALPALT/ALP=5W21964年.Chilci和Turcotte首次提岀了肝功能損害分級 系統(tǒng)一hild-Turcotte評分用于肝硬化患尋門體分流術(shù)風(fēng) 險的預(yù)測'】。該分級系統(tǒng)采用後水.腦病、營養(yǎng)狀況、血清膽 紅素和血清門蛋門五項指標(biāo).將肝硬化患者分為A、B、C級 （見表3）。對128名經(jīng)選擇性門腔靜

13、脈分流術(shù)患者的死亡 率冋顧性研究發(fā)現(xiàn)A、B、C級患者的死亡率分別為0%, 9% .53% ".即評分為C級的患者手術(shù)預(yù)后差。此評分已 得到廣泛臨床應(yīng)用存在的局限性包括":非連續(xù)性評 分;主觀性強.評估腹水、腦病、營養(yǎng)狀況為非誡化指標(biāo)，受 主觀因素影響較大主觀指標(biāo);各項指標(biāo)獨立評價。表3 Child-Turcotte評分方法項LIA級B級C級血清月1”【素(»unol -L-1)<34.234.2 *51.3>51.3血漿門蛋門（）>3530-35<30腹水無易捋制難控制無輕度好便好左3 Child-Turcotte-Pugh (CTP)評分

14、1973年.Pugh對Child-Turcotte評分方法進(jìn)行改良.用客 觀指標(biāo)凝血林原吐間（PT）轎代了主觀指標(biāo)仃養(yǎng)狀況.并按 照竊情輕電程度埒5項指標(biāo)進(jìn)一步計為】、2、3分見表 4 12。5項指標(biāo)的分值之和為CTP分值.56分為CTP評分 A級或輕度肝功能不全.7-9分為CTP評分B級或中度肝 功能不全,10 15分為CTP評分C級或取度肝功能不全, 由于CTP評分分級簡單.在過去30年中廣泛地應(yīng)用肝移植 手術(shù)前的肝功能評價利肝侵化患者的偵后評估"J, OFDA和EMA分別于2003年和2005年發(fā)布了藥物在肝 功能不全患者中的藥動學(xué)研究指南.均推薦使用CTP評分 評價肝功能,4

15、J5i0 FDA分析f 1995年至1998年完成的57 項肝功能不全患者蔚動學(xué)研究，結(jié)果顯示有31項（55%）研 究采用CTP評分評價肝功能不全.其中19項對口眼藥物莊 正常人和肝功能不全患者的清除率進(jìn)行比較研究，17項研 究結(jié)果顯示口眼藥物清除率勺肝功能不全旱.負(fù)相關(guān)（0.1W ，W0.5）16項評分為CTPB級患者屬于肝代謝功能不全。 由此可知.CTP評分町用于肝功能不全患者筠動學(xué)研究的肝 功能評價和分級"與CT評分相比CTP評分方法的客觀指標(biāo)較多.但應(yīng)用 中依然存在局限“小“：便用主觀指標(biāo):腹水和腦病;非 連續(xù)性評分，分段表示有“底值”和頂值”效應(yīng);同一分 級相同分值的患者病

16、情可能相屋很大，評價區(qū)分能力有限 不包含腎功詭評價指標(biāo)，有研究表明增加了血清肌肝指 標(biāo)的CTP評分會更優(yōu)，但還需更多的研究數(shù)據(jù)去證實;血 清膽紅素、血清白蛋白和凝血酶原時間并非診斷肝臟疾病的 特異性指標(biāo)，不能直接反映肝臟消除藥物的能力。錢林學(xué)等”在ctp評分的星礎(chǔ)上提出r只有3項指標(biāo) （白貴白、腹水、腦?。┑姆址ㄓ址QCTP新法評分是適應(yīng)中 國以慢性肝炎肝硬化為主的評分系統(tǒng).見表5。它根據(jù)四項 分值之和分為四個等級包括3分.4 -5分、6 7分、7分。 根據(jù)I：述指標(biāo)對I 197例肝硬化患者的預(yù)后分析.表明CTP 新法所選的3項指標(biāo)能很好地反映患咅預(yù)后。馬紅英等" 對138例肝硬化死亡

17、病例的冋顧性研究中對CTP新法和 CTP評分進(jìn)行比較，上消化逍出血H.CTP新法評分為67 分.7分或CTP評分為B級.C級的死亡病例分別為21例 （35.6%） J6 例（61 0% ）、32 例（54.2% ） .24 例（40.7% ）； 肝性腦病且C7P新法評分為6-7分、7分或CTP評分為 B級.C級的死亡構(gòu)例分別為12例（34.3% ）.23例 （65.7% ）.20 例（57.1% ）.14 例（40.0%）.結(jié)果表明:CTP 評分為B級者與CTP藉法評分為7分的預(yù)后判斷相當(dāng)， cm評分對我n以肝陵化為主的群體危險度估計過低"n 前CTP新法在我國的肝硬化患者的應(yīng)用研究

18、較少，有待更 多的實驗研究證實其適用性和有效性。表5 Child-Tiirrotte-Pugh新法評分方法1分2分3分4分)>3.535303.0-2.5<2.5腹水（量）無少易控制中等較堆檸制多.堆控制腦病（級）無1 2233-44 Mayo評分為r對原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者肝移植的生存 率進(jìn)行預(yù)測.Mayo Clinic醫(yī)學(xué)中心的Dickson ER等于1989 年創(chuàng)立Mdyo評分（“嘰risk score.MRS）.其預(yù)測準(zhǔn)確性在 106例肝硬化恵者中得到證實*%該計算公式為/? =0.871 xin0.058x膽紅素（jimol -L*1） -2.53xln0. I

19、 x 白蛋 白（g-f1） +0.039 x（年齡）+2.38 x In：凝血酶原時間 （«） +0.859 x水腫積分（0分為無水腫;0.5分為水腫可控 制；1分為水腫堆控制）。當(dāng)MRS值為7.8時表明患音適宜 做肝移槓手術(shù)”。Mayo評分為連續(xù)性評分系統(tǒng).評分指標(biāo)有適當(dāng)權(quán)IR.缺 點是水腫為主觀指標(biāo)且年齡并非偵后的獨立危險因素：秦 向榮等”冋顧比較了 Mayo評分和CTP評分對106例肝炎刃9www.帝乩 org綜 <后肝硬化患者的預(yù)后評估結(jié)果顯示兩種評分均能準(zhǔn)確評估 預(yù)后通過 ROC（ receiver operating characteristict 受試者特征 曲線

20、）可知Mayo評分在3個月預(yù)后中優(yōu)于CTP評分（AUC： Mayo 評分：O.882tCTP 評分：0.840.P <0.05 ）,評估 1 年預(yù) 后兩者無差異（AUC：Mayo評分:0802.CTP評分O790.P >0.05）.而在2年預(yù)后中CTP評分優(yōu)于Mayo評分（AUC： Mayo 評分：0.656.CTP 評分：0 720.P <0 05 ） ° Mayo 評分更 適宜評估急性肝硬化或危敎患者.而CTP評分適用于中長 期肝硬化患者。5 Model for End-stage Liver Disease（ MELD）評分2000年.Malinchoc等21

21、開始運用MELD評分預(yù)測經(jīng)頸 靜脈肝臟內(nèi)門體靜脈分流術(shù)生存率。MEI.D評分是連續(xù)性定 崑評分系統(tǒng).評分桶標(biāo)有適當(dāng)權(quán)柬.評價指標(biāo)包括血清膽紅 素、血清肌肝、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR ）和病因.計算公式為 Risk score =0.95? x ln肌肝（mg dl *1） +0.378 x ln膽紅索 （mg-dl-'） +1.12xln（INR） +0.643 x 病因（酒梢性和淤膽 性肝硬化取0,其他取1） 22。Kamath等23為f應(yīng)用方便將 公式改良為:MELD=9.57xln肌<«"） +3.78 x In 膽紅M（mg-dl-'）+（l.2

22、xln（INR） +6.43 x病因（酒精性 和淤膽性肝侵化取0.其他取I）。這兩個公式只是缶達(dá)方式 不同但所得結(jié)果一致。MELD評分越島說明患者病侑越嚴(yán) 重預(yù)后越差.生存率越低：MELI）的有效性任失代償期肝硬 化住院患者、非膽汁件肝硬化門診患昔、原發(fā)性膽汁性肝硬化 患者和自1980年以來患肝硬化的患者四絹中得到驗證,C統(tǒng) 計值在這四組患昔當(dāng)中分別為0.87、7和0.78 22 （C 統(tǒng)計值M0.7表明為臨床有效的檢奩方法也）.因此MH.D評 分可用來評價終末期肝病患者病情嚴(yán)雨:程度和短期預(yù)后，決 定終末期肝病患者肝移植的先后顆序。MELD評分方法的優(yōu)點為，, U-MJ :指

23、標(biāo)客現(xiàn)性強ft 易獲取。增加了腎功能評價指轎，有研究表明在肝硬化患者的短期預(yù)后方面.MEII）評分比包含血清肌酢的CTP評 分更準(zhǔn)確r有統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持，其評價終末期肝轉(zhuǎn)較精確。 1NR代替礙血酶噥時間（PT）.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn).具有可比性。其 缺點為:易受Gilbert綜合征和利尿藥等的影響。適用 性未完全確證° MELD評分標(biāo)準(zhǔn)是以歐黃的酒精性肝病和 丙型病毒性肝炎為主要詳體鎧立的.其是否適用干中國以乙 型病產(chǎn)性肝炎為主的群體有待驗還“目舸對于ME1J）評分是否優(yōu)于CTP評分還存在爭議。 Srmpere等"在201例急性靜脈曲張破裂岀血的肝暁化患 者的牛存率預(yù)測研究中,MELD的6

24、周、3個月J2個月和36 個月的C-統(tǒng)計值分別為9.0. 79.0.74.CTP的C統(tǒng) 計值分別為.72.結(jié)果顯示無論是對短期 還是長期的生存期W.MEU）評分比CTP評分更準(zhǔn)確“ Jiang ZS等28在55例慢性重型肝炎總考的生存期偵測研究 中顯示MELD評分與疾病分級的相關(guān)性為Y CTP評分 （MELD：r=0 689,P<0.01 ：CTP :r =0.428,P<0.01）,表明 MELD評分優(yōu)于CTP評分。但是Chnlongitas等19對16項 比較MELD評分和CTP評分評估預(yù)后的研究進(jìn)行系統(tǒng)性分 析（8項：2569名

25、慢性肝病患者;8項：1 360名行門體分流術(shù) 的肝喚化患者），只有2項研究（I項：145名名慢性肝病患 #;1項：140名行門體分流術(shù)的肝硬化患者）的結(jié)果表明 MELD評分優(yōu)于CTE評分，其他研究未顯示明顯差猝-因 此由于肝臟疾病的種類和程度不同.關(guān)于MELD評分是否 優(yōu)于（:TP評分有待進(jìn)一步研究。6小結(jié)生化指標(biāo)主翌用于輔助臨床判斷肝功能損害的類型和程 度，而 Child-Turcotte%ChiM*Turvotte-Pugh .Mayo 評分.Mf*：【D 評 分則主要用丁臨床偵石評估.務(wù)件具優(yōu)缺點和適用范國。各 種肝功能評價方式的待點比較見表6。恰半地評估肝功能不 全既是安全用藥的需要也

26、可判斷藥物性肝損寓程度°www.帝乩 org綜 <衰6五種肝功能不全分級方法的特性比較血丿】評價定址變"數(shù)/變議幵功能對數(shù)指標(biāo)評分評估應(yīng)用方法總變療數(shù)選擇評價指標(biāo)變換權(quán)改計畀生化檢奇1/1-連續(xù)-肝損弁判斷CP評分3/5經(jīng)驗性-非連續(xù)-7肝枝化患&門體分流術(shù)生存爭偵測利預(yù)厲評估CTP評分2/5經(jīng)臉性-非連續(xù)7評估慢件肝病的預(yù)右（主耍是肝碑化）確宦肝移杭 虢庠；肝功能不全列動學(xué)實於的肝功能分級Mayo評分4/4統(tǒng)計學(xué)77連續(xù)77原發(fā)件膽汁性肝顧化患苕的短期預(yù)肩評估MEU）評分3/3統(tǒng)計學(xué)777連續(xù)77判斯終未期胖病轉(zhuǎn)情、預(yù)后和確定肝侈www.帝乩 org綜 &l

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