申請表3靖江建設(shè)行業(yè)協(xié)會

1、城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表（試用）排水戶名稱（章）排水項目名稱 填表日期 靖江市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)制填寫說明1、本申請表所有內(nèi)容必須由排水戶申請人如實填寫，內(nèi)容要具體，申請表 封面應(yīng)加蓋單位公章。2、本表應(yīng)使用黑色墨水筆填寫，或使用計算機 A4型紙正反打印，字跡要工 整，不得涂改。3、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。4、本表在填寫時如需加頁，一律使用 A4型紙，圖紙均折疊成A4大小。5、“基本情況”部分，“用水量”“排水量”應(yīng)如實填寫，并提供相關(guān)依據(jù)，“污水處 理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污 水處理工藝。行政許可條件1、如實提供有關(guān)污水排放

2、情況和資料；2、污水排放口的設(shè)置符合城市排水規(guī)劃的要求；3、 排放的污水符合污水排入城市下水道水質(zhì)標準 （CJ3082 ）等有關(guān)標 準和規(guī)定，其中，經(jīng)由城市排水管網(wǎng)及其附屬設(shè)施后不進入污水處理廠、 直接排 入水體的污水，還應(yīng)當符合污水綜合排放標準 （GB8978 ）或者有關(guān)行業(yè)標 準；4、已按規(guī)定建設(shè)相應(yīng)的污水處理設(shè)施；5、已在排放口設(shè)置專用檢測井；6、排放污水易對城市排水管網(wǎng)及其附屬設(shè)施正常運行造成危害的重點排污工業(yè)企業(yè)，已在排放口安裝能夠?qū)λ俊?pH、CODcr （或TOC）進行檢測的在 線檢測裝置；其他重點排污工業(yè)企業(yè)和重點排水戶，具備對水量、 pH、CODcr、 SS和氨氮等進行檢測

3、的能力和相應(yīng)的水量、水質(zhì)檢測制度；行政許可需提交材料1、城市排水許可申請表（原件一式兩份）；2、有關(guān)專用檢測井、污水排放口位置和口徑的圖紙及說明材料；3、按規(guī)定建設(shè)污水處理設(shè)施的有關(guān)材料（復(fù)印件一份）；4、排水許可申請受理之日前一個月內(nèi)由具有計量認證資格的排水監(jiān)測機構(gòu) 出具的排水水質(zhì)、水量檢測報告（原件一份）；5、排放污水易對城市排水管網(wǎng)及其附屬設(shè)施正常運行造成危害的重點排污工業(yè)企業(yè)，應(yīng)當提供已在排放口安裝能夠?qū)λ?、pH、CODcr （或TOC ）進行檢測的在線檢測裝置的證明文件（原件一份）；6、 其他重點排污工業(yè)企業(yè)和重點排水戶，應(yīng)當提供具備檢測水量、pH、 CODcr、SS和氨氮能力及檢

4、測制度的證明文件（原件一份）。7、 其它材料詳見本表第四項一一所附材料參考目錄（根據(jù)企業(yè)性質(zhì)確定）。核發(fā)范圍核發(fā)范圍：指從事制造、建筑、電力和燃氣生產(chǎn)、科研、衛(wèi)生、住宿餐飲、娛樂經(jīng)營、居民服務(wù)和其他服務(wù)。（注：新建、改建、擴建等在建工程應(yīng)列入工程竣工驗收備案的前置 條件。）辦理流程申請一受理一勘察一辦理一審批一發(fā)放行政許可決定書及許可證、基本情況:申請單位地址郵編法定代表人電話手機聯(lián)系人電話手機排水（建設(shè)）項目名稱:*污水性質(zhì)工業(yè)污水起污水用水量（m3/日）排水量（m3/日）總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產(chǎn)（含餐飲）污水量其中生活污水量污水處理方式 （中打“ V”自行處理污水處

5、理 工藝委托處理申請 時間年 月日行業(yè)分類面積占地面積（m2）總建筑面積（m2）住宅面積（m ）商場面積（m2）辦公樓面積（m2）2餐飲面積（m ）廠房面積（m2）基本情況欄中注*為必填項目。行業(yè)分類欄中可選填機關(guān)事業(yè)單位、工業(yè)企業(yè)、新村小區(qū)、公用設(shè)施、服務(wù)業(yè)-酒店餐飲、服務(wù)業(yè)-浴場浴室、服務(wù)業(yè)-汽車服務(wù)、服務(wù)業(yè)-美容美發(fā)、服務(wù)業(yè)-干洗、其它服務(wù)業(yè)。外排 口序 號管道種類（污水、雨水、 合流）管徑 （mrh排水量 （m/ 日）排水去向 （路名、河道名）有無專 用檢測 井（或在線監(jiān)測 裝置）12345678排水管網(wǎng)平面圖（可附圖）：、排水戶排水水質(zhì)情況序號項目名稱最高濃度（mg/L）序號項目名稱

6、最高濃度（mg/L）1溫度（度）25總砷2色度（倍）26總鉛3易沉固體（15min）27總鎳4懸浮物28總鈹5溶解性固體29總銀6動植物油30總硒7石油類31總銅8PH值32總鋅9五日生化需氧量（B0D5）33總錳10化學耗氧量（CODCr）34總鐵11氨氮（以N計）35揮發(fā)酚12總氮（以N計）36苯系物13總磷（以P計）37苯胺物14陰離子表面活性劑（LAS）38硝基本類15總氰化物39甲醛16總余氯（以CI2計）40三氯甲烷17硫化物41四氯化碳18氟化物42三氯乙烯19氯化物43四氯乙烯20硫酸鹽44可吸附有機鹵化物（AOX，以 CI 計）21總汞45有機磷農(nóng)藥（以P計）22總鎘46五氯

7、酚23總鉻47糞大腸桿菌24六價鉻備注（說明：排水戶排放的水質(zhì)必須達到國家允許排放的標準） 常規(guī)生活污水指標為：4、813、47項；工業(yè)污水指標為：1 46項三、產(chǎn)業(yè)類情況登記表:產(chǎn)業(yè) 類（包 括工業(yè) 企業(yè)、 公用設(shè) 施、服務(wù)業(yè)等）主要產(chǎn)品或服務(wù)：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：污水處理工藝流程（框圖，可附圖）：四:所附材料參考目錄 1、立項批文 2、政府投資項目建議書（立項）報批咨詢聯(lián)系單 3、企業(yè)投資項目核準前期咨詢聯(lián)系單 4、規(guī)劃定點圖 5、規(guī)劃部門的平面位置圖 6、室外污水管方案平面圖 7、管線綜合規(guī)劃圖 8、自來水收費憑證 9、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或核準通知書和組織機構(gòu)代碼證 10、該項目的環(huán)評批復(fù) 11、當?shù)丨h(huán)保部門的環(huán)保證明 12、有關(guān)危險品處置協(xié)議 13、申請人和法人身份證正反面復(fù)印件 14、其它：五：委托及承諾書授權(quán)委托書本公司現(xiàn)委托辦理排水行政許可事項，委托權(quán)限：全權(quán)辦理、提交申請材料、簽收相關(guān)文件等。委托時限：年 月 日至該事項辦結(jié)。單位名稱（蓋章）：日期：年月日承諾書本公司承諾：申請表內(nèi)填與的信息與事頭 致，