第七章營養(yǎng)支持患者的護(hù)理

1、外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理外科病人營養(yǎng)支持的護(hù)理營養(yǎng)支持l（nutritional support,NS）是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。 （一）手術(shù)、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)l體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪、蛋白質(zhì)l饑餓時(shí)：糖原能提供12h，蛋白質(zhì)消耗會影響臟器功能，脂肪是主要的能量來源l手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激后的神經(jīng)內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營養(yǎng)素代謝的特點(diǎn)：分解代謝增強(qiáng)，合成代謝減弱。l對較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人，提供及時(shí)、合理的營養(yǎng)支持將有助其康復(fù)。（二）營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)病人營養(yǎng)狀況評價(jià)涉及病史、人體測量和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)等多方面的綜合評價(jià)。1病史2人

2、體測量指標(biāo)（1）體重：重要指標(biāo)，可受水鈉潴留、脫水等影響。（2）體質(zhì)指數(shù)：體重（）/身高（）（3）三頭肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌圍：骨骼?。?）生物電阻抗3實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)（1）肌酐身高指數(shù)：骨骼肌含量（2）血清蛋白質(zhì)：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白質(zhì)合成分解代謝狀況（4）整體蛋白更新率（5）免疫指標(biāo)（三）營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)l營養(yǎng)不良分類 (Types of Malnutrition)1能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）l體重/身高低l脂肪儲存減少l肌肉組織萎縮l血漿蛋白正常2蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）l內(nèi)臟蛋白丟失l脂肪儲存正常l低蛋白血癥l水腫3蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)

3、（混合型營養(yǎng)不良）l體重下降l虛弱l低蛋白血癥l水腫l微量營養(yǎng)素缺乏( Micronutrient deficiencies )（四）營養(yǎng)支持指征l病人出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)提供營養(yǎng)支持：1體重下降10%2白蛋白7d不能進(jìn)食4已確診營養(yǎng)不良5可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良的高危病人（五）能量和蛋白質(zhì)的需求l取決于病情、病人的基礎(chǔ)能量消耗、活動程度和治療目標(biāo)?？蛇x擇以下方法估算基本需要量。1能量2蛋白質(zhì)：一般為11.5kal/kg.d，可根據(jù)病情和治療目標(biāo)增減。（1）基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure BEE）l男性BEE（kal）=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 Al女性

4、BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68A （Harris-Benedic公式）lW-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年）（2）實(shí)際能量消耗（actual energy expenditure AEE）lAEE=BEEAFIFTF (AF活動因素：1.11.3;IF手術(shù)、創(chuàng)傷因素：1.11.4;TF發(fā)熱因素正常：1.0)（3）靜息能量消耗（resting energy expenditure REE）l利用儀器測量lREE=BEE（1+10%）（4）估計(jì)熱量需要l2540kal/kg.d，可根據(jù)病情和治療目標(biāo)增減。第二節(jié)第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nu

5、trition，EN）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）l指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。首選的原因及腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1腸內(nèi)營養(yǎng)劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成代謝機(jī)體所需的各種成分，整個(gè)過程符合生理。2肝可發(fā)揮解毒作用。3食物的直接刺激有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。4食物中的某些營養(yǎng)素（谷氨酰胺）可直接被粘膜細(xì)胞利用，有利于其代謝及增生。5腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥。6方便，便宜。（優(yōu)點(diǎn)：符合生理過程；預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能；無嚴(yán)重并發(fā)癥。）（一）適應(yīng)證l凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都

6、有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。包括：1吞咽和咀嚼困難者2意識障礙者或昏迷3消化道疾病穩(wěn)定期4高分解代謝狀態(tài)5慢性消耗性疾?。ǘ┙勺C1腸梗阻2活動性消化道出血3嚴(yán)重腸道感染4腹瀉5休克6胃腸道術(shù)后早期（三）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類1腸內(nèi)營養(yǎng)劑 （1）按營養(yǎng)素的預(yù)消化程度分類1）大分子聚合物：分為自制勻漿膳和大分子聚合物制劑 2）要素膳：特點(diǎn)：化學(xué)成分明確，無須消化，無渣，可直接被胃腸道利用。（2）按配方成分分類1）平衡型配方制劑：營養(yǎng)支持2）不平衡配方制劑（特殊制劑）：2腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑（1）經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管：適用于胃腸功能良好者。（2）經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)大、消化道術(shù)后需較

7、長時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)者。腸內(nèi)輸注裝置鼻腸管術(shù)前置空腸造瘺管術(shù)后置管情況3輸注方式（1）分次給予：適用于胃功能好者；100300ml/次，23h /次；（2）連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開始濃度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后達(dá)到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h）。 鼻空腸喂養(yǎng)q男，男，1010歲歲q急性胰腺炎入院急性胰腺炎入院q繼發(fā)胰腺假囊腫繼發(fā)胰腺假囊腫q早期靜脈營養(yǎng)早期靜脈營養(yǎng)q以后過渡到腸內(nèi)以后過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）營養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）q百普素百普素應(yīng)用應(yīng)用3 3周周后過后過渡渡到牛奶到牛奶. .（四）護(hù)理評估1健康史及相關(guān)因素2身體狀況3

8、心理和社會支持狀況（五）常見護(hù)理診斷/問題1有誤吸的危險(xiǎn)2有粘膜、皮膚受損的可能3腹脹、腹瀉4潛在并發(fā)癥：感染（六）護(hù)理目標(biāo)1病人未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性下降。2病人未發(fā)生粘膜、皮膚的損傷。3病人接受腸內(nèi)營養(yǎng)期間能維持正常的排便形態(tài)，未出現(xiàn)腹脹或腹瀉。4病人未發(fā)生與腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)的感染。（七）護(hù)理措施1預(yù)防誤吸（1）妥善固定喂養(yǎng)管（2）取合適的體位：根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。（3）及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量：（4）加強(qiáng)觀察：觀察有無出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液。2避免粘膜和皮膚的損傷：l長期留置鼻胃管或鼻腸管者，應(yīng)每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；對胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持瘺口周

9、圍皮膚干燥、清潔。3維持病人正常的排便形態(tài) l 約5%30%的腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。（1）控制營養(yǎng)液的濃度：（2）控制輸注量和速度：（3）保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：以接近正常體溫為宜。（4）用藥護(hù)理：某些藥物需在稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。（5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：（5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：1）營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；2）保持調(diào)配容器的清潔、無菌；3）懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時(shí)間小于68小時(shí)，甚至更短；4）每天更換輸液管道、袋或瓶。4觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥（1）吸入性肺炎：見預(yù)防誤吸。（2）急性腹膜炎1）加強(qiáng)觀察；2）按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染或腹腔感染。（3）腸道感染：避免營養(yǎng)液

10、污染、變質(zhì)。5其他 ：l定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢。1）輸注前后及連續(xù)管飼過程中每隔4小時(shí)及特殊用藥前應(yīng)用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；2）藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管。 （八）健康教育1飲食攝入不足和營養(yǎng)不良對機(jī)體可能造成危害。2經(jīng)口飲食和腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸道功能。3術(shù)后病人恢復(fù)經(jīng)口飲食是一逐步遞增的過程；在康復(fù)過程中，應(yīng)保持均衡飲食，保證足夠的能量、蛋白質(zhì)和維生素等攝入。4指導(dǎo)攜帶胃或空腸喂養(yǎng)管出院的病人和其家屬進(jìn)行居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理。于輸注營養(yǎng)液前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管，以避免喂養(yǎng)管阻塞。第三節(jié)第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition PN）腸外營養(yǎng)

11、系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。所有營養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營養(yǎng) （total parenteral nutrition ,TPN ）一、適應(yīng)癥 l當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分應(yīng)用時(shí)，可用TPN1營養(yǎng)不良者2胃腸道不能功能障礙者3疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征4高分解狀態(tài)：嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)5腫瘤病人放化療二、禁忌證1嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。2出凝血功能紊亂。3休克。三、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用1腸外營養(yǎng)制劑（1）葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì)（2）脂肪：安全、無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度

12、要慢 （3）氨基酸： 20種氨基酸氨基酸谷氨酰胺（glutamine，Gln）：l條件必需氨基酸，有特殊作用。是小腸黏膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡的主要能源物質(zhì)參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成缺乏可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位；骨骼肌蛋白質(zhì)合成率下降；脂肪肝。 4）精氨酸l 刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞很好的能源。5）支鏈氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA ）l亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。與芳香氨基酸競爭通過血腦屏障，糾正腦內(nèi)氨基酸譜的失衡。應(yīng)激狀態(tài)下，BCAA是肌肉的能源物質(zhì)，補(bǔ)充BCAA有利于代謝。（

13、4）維生素和礦物質(zhì)1）維生素：水溶性、脂溶性2）電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷3）微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘4）生長激素2腸外營養(yǎng)液的輸注途徑（1）周圍靜脈：2w，部分補(bǔ)充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)用。（2）中心靜脈:長期，全量補(bǔ)充時(shí)。3輸注方式（1）全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）（2）單瓶輸注（1）全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）l即將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在無菌環(huán)境中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。又稱全合一（all in one,AIO）營養(yǎng)液，強(qiáng)調(diào)同時(shí)提供完全的營養(yǎng)物質(zhì)和有

14、效利用。優(yōu)點(diǎn)：1）以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果；2）簡化輸液過程，節(jié)省護(hù)理時(shí)間；3）降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率；4）減少污染機(jī)會。（2）單瓶輸注用于無條件以TNA方式者。要點(diǎn)是氨基酸與非蛋白能量溶液應(yīng)合理間隔。4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（1）技術(shù)性1）氣胸2）血管損傷：血胸、縱隔血腫、皮下血腫3）胸導(dǎo)管或神經(jīng)損傷4）空氣栓塞5）導(dǎo)管錯(cuò)位、移位6）血栓性靜脈炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）導(dǎo)管性膿毒癥3）腸源性感染（3）代謝性1）非酮性高滲高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血癥或脂肪超載綜合癥4）膽管系統(tǒng)損傷四、護(hù)理（一）護(hù)理評估：1健康史及相關(guān)因素2身體狀況3心理社會支持狀況（二

15、）護(hù)理診斷：1潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。2舒適的改變3有體液失失衡的危險(xiǎn)（三）護(hù)理目的1病人未發(fā)生與靜脈穿刺置管和腸外營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥。2病人舒適感改善，無發(fā)熱，能耐受長時(shí)間輸注腸外營養(yǎng)液。3病人的體液得以維持平衡。（四）護(hù)理措施1觀察和預(yù)防并發(fā)癥（1）靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥：1）氣胸：應(yīng)立即通知醫(yī)師處理2）血管損傷：應(yīng)即退針壓迫止血。3）胸導(dǎo)管損傷：多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理。4）空氣栓塞：左側(cè)臥位。（2）靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥： 1）導(dǎo)管移位：立即停止輸液、拔管和作局部處理。2）感染：加強(qiáng)觀察和預(yù)防導(dǎo)管護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強(qiáng)局部護(hù)

16、理。營養(yǎng)液的配置和管理：應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)輸完；TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液長時(shí)間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許進(jìn)食的情況下，鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食。3）代謝紊亂糖代謝紊亂：應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和輸液護(hù)理，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg/(min)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時(shí)，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。脂肪代謝紊亂：對長期應(yīng)用脂肪乳劑的病人，應(yīng)定期作脂肪廓清試驗(yàn)以了解病人對脂肪的代謝、利用能力。通常20%的脂肪乳劑250ml約需輸注45小時(shí)。4）血栓性淺靜

17、脈炎：l多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時(shí)。發(fā)現(xiàn)后局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥2促進(jìn)病人舒適感（1）體位（2）控制輸液速度（3）高熱病人的護(hù)理：在輸液結(jié)束后數(shù)小時(shí)、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對部分高熱病人可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱藥。（4）注意TNA液的輸注注溫度和保存時(shí)間1）TNA液配制后若暫時(shí)不輸注，應(yīng)存于4冰箱中；但為避免輸注液體過冷而致病人不舒適，須在輸注前0.51小時(shí)取出、置室溫下復(fù)溫后再輸。2）由于TNA液中所含成分達(dá)幾十種，在常溫下、長時(shí)間擱置后可使其內(nèi)某些成分降解、失穩(wěn)