心臟病學家的研究方法的設計和研究結(jié)果的分析

1、心臟病學家的研究方法的設計和研究結(jié)果的分析Nathan D. Wong, 理學博士，F(xiàn)ACC 不同的研究課題設計的優(yōu)勢和劣勢 哪一個最適合你？ 計算樣本的大小和權重 用什么樣的統(tǒng)計學檢驗 表述結(jié)果中發(fā)生的錯誤 提出一項草案的步驟 怎樣寫值得進一步研究的推薦不同設計的研究對結(jié)果揭示的因果關系的說服力大小不同 最弱：觀察性的，橫斷面研究 弱：觀察性的，病例對照的研究 一般：觀察性的，前瞻性研究 最強：隨機的臨床試驗 在每一種研究中，對研究的說服力度有影響的還有樣本量的大小、比較組的選擇（對照或者安慰劑）、選取研究的群體、隨訪的時間長短和對可能的混淆結(jié)果的控制。觀察性的，橫斷面研究 在某一時點相當短

2、的時間內(nèi)，或者當（因素間）時間上的聯(lián)系還不知道的時候，研究兩個因素之間的聯(lián)系（比如：暴露于某些危險因素和發(fā)?。?例子：脂質(zhì)、血壓和C反應蛋白水平 結(jié)論：發(fā)現(xiàn)的聯(lián)系可能說明有需要進一步研究的假設，但是離證明確切的因果聯(lián)系還為時過早。觀察性的，病例對照研究 對于那些少見的結(jié)果，或需要數(shù)年或者更長時間在前瞻性的病人隨訪中或者在群體中得到足夠的病例時有用 經(jīng)常被用于癌癥病因?qū)W的研究 選擇對照組（比如：醫(yī)院vs健康的社區(qū)），考慮可能的結(jié)果混淆的情況。 不能總對暴露的危險因素和引發(fā)的疾病的時間聯(lián)系上得出確切的答案，因為沒有得到暴露于危險因素的歷史信息前瞻性的隊列研究 例子：弗雷明漢心臟研究，心血管健康研究

3、，動脈粥樣硬化的多種族研究，護理健康研究 優(yōu)勢：大樣本量，能夠從健康時期到發(fā)病期全程隨訪一個人，危險因素和疾病發(fā)生的時間上的聯(lián)系可靠 劣勢：因為需要有很大的樣本數(shù)來得到足夠的病例而造成的投入大，需要足夠長時間來發(fā)展疾病，可能發(fā)生失訪偏倚，因果關系推論不夠明確。隨機臨床試驗 考慮一種證明因果關系的金標準：進行降低所考察的危險因素的試驗。比如，膽固醇不能結(jié)論性地看成一個危險因素直到早期試驗表明降低膽固醇可以降低CHD發(fā)病率。 投入大，操作嚴格，失訪或差依從性可以影響到結(jié)果，特別是如果在組與組之間不止有患病與否的差異。 參加試驗的病人的情況是高度限制的，可能不能反應臨床實踐或真實的情況。 隨機性平衡

4、了已知和未知的混雜的因素（共變情況），因此結(jié)果可以比較有把握地歸因于治療。關于樣本量/概率效果的建議 對每一項研究衍生出的應用都是必要的。 需要估計對照組發(fā)病的比率是多少 需要說明你要檢測的有臨床意義的最小差別是什么，比如，發(fā)病率不同，或者危險比例。 針對一個確定的樣本量和確定的置信區(qū)間（通常是兩端各0.05），產(chǎn)生某種效果的概率就可以估計出來?；蛘呓o定置信度（通常0.80），也可以估計產(chǎn)生不同的效果需要多大的樣本量。不同研究設計要求的統(tǒng)計學處理 橫斷面研究：Pearson相關性，有X因素和沒有X因素情況下出現(xiàn)Y因素比例的最優(yōu)讓步比Chi平方檢測。 病例對照研究：患病和未患病群體接觸危險因素可

5、能性的讓步比對比例做對數(shù)回歸的Chi平方檢測 前瞻性的研究：可能的共變和隨訪時間問題，有或沒有目的因素情況下發(fā)病的相對危險度Cox PH回歸。相關性和線性變換回歸用于進行其它一些結(jié)果的分析。不同研究設計要求的統(tǒng)計學處理（續(xù)） 隨機臨床試驗：治療組和對照組的相對危險度Cox PH回歸 其它比如之前之后的一些變化（脂質(zhì)，血壓）,初始療法組和對照組之間的差異用Student檢驗來判斷。重復的ANOVA/ANCOVA用來在整個治療期進行多次的測量。表述結(jié)果中出現(xiàn)的錯誤：統(tǒng)計學上的vs臨床意義上的 大的樣本量可以實質(zhì)上保證統(tǒng)計學的重要結(jié)果的正確但是前提是低相關度或相對風險。 相反，一個不夠的樣本量可以隱

6、藏臨床上的重要差異。 統(tǒng)計學重要性和樣本量大小和差異的大小直接相關，和每個測量的不一致性間接相關。提出研究草案的步驟 目標和假說 研究背景 方法，包括實驗對象的選擇，合格的標準，檢測過程，治療期或隨訪期的操作細節(jié)。 研究的可信度和樣本量的設計 統(tǒng)計學分析的方法 潛在的研究局限性數(shù)據(jù)搜集/管理 搜集數(shù)據(jù)的方法上要有清楚的計劃比如，設計并發(fā)放調(diào)查表，案例報告表等。 醫(yī)療記錄應該只作為發(fā)現(xiàn)的東西的文檔資料的備份 用可以接受的能夠檢查輸入數(shù)據(jù)錯誤的軟件（如：EXCEL），就可以方便地轉(zhuǎn)入一個統(tǒng)計學軟件中（推薦SAS，通過UCI的網(wǎng)址可以獲得） 仔細設計數(shù)據(jù)庫的結(jié)構(gòu)（如，每條記錄對應一個對象，研究的變量列表），這樣就轉(zhuǎn)換成了一個方便分析的形式。一些可以