疾病診斷證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)

1、. .診斷性研究證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)診斷性研究證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)按研究問題的不同將證據(jù)分類l病因性臨床研究證據(jù)病因性臨床研究證據(jù) l診斷性臨床研究證據(jù)診斷性臨床研究證據(jù) l治療性臨床研究證據(jù)治療性臨床研究證據(jù) l預(yù)后性臨床研究證據(jù)預(yù)后性臨床研究證據(jù) 基本概念l診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)：l循證診斷循證診斷：包括：病史和體檢所獲得的臨床資料；各種實(shí)驗(yàn)室檢查；包括：病史和體檢所獲得的臨床資料；各種實(shí)驗(yàn)室檢查；影像學(xué)檢查等；各種器械診斷等各種診斷標(biāo)準(zhǔn)等。影像學(xué)檢查等；各種器械診斷等各種診斷標(biāo)準(zhǔn)等。對(duì)疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)方法對(duì)疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)方法 指臨床上選用何種診斷試驗(yàn)，采用何種診斷標(biāo)準(zhǔn)用于您所經(jīng)治指臨床上選用

2、何種診斷試驗(yàn)，采用何種診斷標(biāo)準(zhǔn)用于您所經(jīng)治的患者，都必須建立在當(dāng)前最佳研究結(jié)果所獲得的證據(jù)和最佳臨床的患者，都必須建立在當(dāng)前最佳研究結(jié)果所獲得的證據(jù)和最佳臨床專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)上，使您經(jīng)治的患者獲得最大的利益。專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)上，使您經(jīng)治的患者獲得最大的利益。 l診斷試驗(yàn)的研究與評(píng)價(jià)的方法多數(shù)還停留在舊診斷試驗(yàn)的研究與評(píng)價(jià)的方法多數(shù)還停留在舊的方法的方法 一個(gè)新的診斷試驗(yàn)建立后，主要是一個(gè)新的診斷試驗(yàn)建立后，主要是“正常人正常人”中建中建立該試驗(yàn)的正常參考值，然后在一定數(shù)量的典型病例中立該試驗(yàn)的正常參考值，然后在一定數(shù)量的典型病例中考核其臨床診斷價(jià)值?？己似渑R床診斷價(jià)值。 常過高估計(jì)診斷試驗(yàn)的敏感度與特

3、異度常過高估計(jì)診斷試驗(yàn)的敏感度與特異度 癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）用于結(jié)腸癌的診斷）用于結(jié)腸癌的診斷中性粒細(xì)胞的硝基四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（中性粒細(xì)胞的硝基四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBTNBT）用于鑒別細(xì)菌性?。┯糜阼b別細(xì)菌性敗血癥和非感染性疾病、病毒性疾病血癥和非感染性疾病、病毒性疾病2 2、 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步曲循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步曲1 1、確定擬弄清的問題、確定擬弄清的問題l人群人群/ /病人病人l干預(yù)措施干預(yù)措施l比較比較l結(jié)局指標(biāo)結(jié)局指標(biāo)2 2、全面查找證據(jù)、全面查找證據(jù)l檢索策略檢索策略l電子檢索電子檢索 l手工檢索手工檢索3 3、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)l真實(shí)性真實(shí)性l重要性重要性l適應(yīng)性適

4、應(yīng)性4 4、做出臨床決策、做出臨床決策l診斷閾值以下：否定該病的診斷診斷閾值以下：否定該病的診斷 l治療閾值以上：肯定該病的診斷治療閾值以上：肯定該病的診斷l(xiāng)診斷與治療閾值之間：建議進(jìn)一步檢查診斷與治療閾值之間：建議進(jìn)一步檢查5 5、后效評(píng)價(jià)、與時(shí)俱進(jìn)、后效評(píng)價(jià)、與時(shí)俱進(jìn)lEvidence is never enoughEvidence is never enoughl不斷更新不斷更新l終身教育終身教育一、提出問題例：一位十二指腸潰瘍的病人，胃鏡檢查已證實(shí)潰瘍并例：一位十二指腸潰瘍的病人，胃鏡檢查已證實(shí)潰瘍并發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（HpHp）陽(yáng)性，在給予一周三聯(lián)的抗）陽(yáng)性，在給予一周三

5、聯(lián)的抗HpHp治治療后，病人又來求診，并問醫(yī)師療后，病人又來求診，并問醫(yī)師HpHp是否已經(jīng)根除?？紤]是否已經(jīng)根除?？紤]到病人并不一定需要再做胃鏡了解到病人并不一定需要再做胃鏡了解HpHp根除情況，一位醫(yī)根除情況，一位醫(yī)師提出了做師提出了做1313C C呼氣試驗(yàn)，另一位醫(yī)師了解到在糞便中檢呼氣試驗(yàn)，另一位醫(yī)師了解到在糞便中檢查查HpHp抗原更方便而且價(jià)格便宜?？乖奖愣覂r(jià)格便宜。 PIC診斷診斷HpHp感染感染對(duì)十二指腸潰瘍的患者，用對(duì)十二指腸潰瘍的患者，用13C13C呼氣試驗(yàn)和糞便中呼氣試驗(yàn)和糞便中HpHp抗原的檢測(cè)來抗原的檢測(cè)來診斷診斷HpHp感染哪一個(gè)更有效？感染哪一個(gè)更有效？ 二、用

6、適當(dāng)?shù)闹黝}詞進(jìn)行計(jì)算機(jī)資料的檢索二、用適當(dāng)?shù)闹黝}詞進(jìn)行計(jì)算機(jī)資料的檢索 “HpHp感染感染”、“診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)”和和“人類人類” “1313C C呼氣試驗(yàn)呼氣試驗(yàn)”或或“糞便中糞便中HpHp抗原的檢測(cè)抗原的檢測(cè)”三、評(píng)價(jià)診斷性證據(jù)三、評(píng)價(jià)診斷性證據(jù)1 1、是否將診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立、盲法比較、是否將診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立、盲法比較2 2、研究對(duì)象是否包括了各種類型病例、研究對(duì)象是否包括了各種類型病例3 3、診斷試驗(yàn)的結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用、診斷試驗(yàn)的結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用4 4、診斷試驗(yàn)的真實(shí)性是否在另一組獨(dú)立的研究對(duì)象中、診斷試驗(yàn)的真實(shí)性是否在另一組獨(dú)立的研究對(duì)象中得到證實(shí)得到證

7、實(shí)腫瘤診斷應(yīng)選用病理診斷腫瘤診斷應(yīng)選用病理診斷冠心病應(yīng)選用冠狀動(dòng)脈造影顯示主干狹窄程度冠心病應(yīng)選用冠狀動(dòng)脈造影顯示主干狹窄程度7575膽石癥應(yīng)以手術(shù)發(fā)現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)；膽石癥應(yīng)以手術(shù)發(fā)現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)；鐵缺乏癥應(yīng)以骨髓鐵染色可染鐵消失為標(biāo)準(zhǔn)等鐵缺乏癥應(yīng)以骨髓鐵染色可染鐵消失為標(biāo)準(zhǔn)等 定義定義: : 是指當(dāng)前為臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的可以明確肯定或排除是指當(dāng)前為臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的可以明確肯定或排除某種疾病最準(zhǔn)確、最可靠的診斷方法。某種疾病最準(zhǔn)確、最可靠的診斷方法。 “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”常用的金標(biāo)準(zhǔn)有：常用的金標(biāo)準(zhǔn)有：病理學(xué)診斷（活組織檢查和尸體解剖）、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)、病理學(xué)診斷（活組織檢查和尸體解剖）、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)、特殊影像診

8、斷或公認(rèn)的綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)特殊影像診斷或公認(rèn)的綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)指所有研究對(duì)象都要指所有研究對(duì)象都要同步同步進(jìn)行診斷試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷方進(jìn)行診斷試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷方法的測(cè)定，不能根據(jù)診斷試驗(yàn)的結(jié)果有選擇地采用標(biāo)法的測(cè)定，不能根據(jù)診斷試驗(yàn)的結(jié)果有選擇地采用標(biāo)準(zhǔn)診斷方法測(cè)定。準(zhǔn)診斷方法測(cè)定?！蔼?dú)立獨(dú)立”“盲法盲法”指診斷試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法結(jié)果的解釋相互不受影響指診斷試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法結(jié)果的解釋相互不受影響金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)+金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)-合計(jì)合計(jì)診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)+a真陽(yáng)性真陽(yáng)性b假陽(yáng)性假陽(yáng)性a+b診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)c假陰性假陰性d真陰性真陰性c+d合計(jì)合計(jì)a+cb+dN 敏感度（敏感度（sensitivit

9、ysensitivity） 指由金標(biāo)準(zhǔn)確診為患某病的病例組中經(jīng)待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)判指由金標(biāo)準(zhǔn)確診為患某病的病例組中經(jīng)待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)判為陽(yáng)性人數(shù)的比例。為陽(yáng)性人數(shù)的比例。 敏感度敏感度=1-=1-漏診率漏診率漏診率（假陰性率）漏診率（假陰性率） 指用金標(biāo)準(zhǔn)確診為患某病的病例組中，被待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)判指用金標(biāo)準(zhǔn)確診為患某病的病例組中，被待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)判為陰性人數(shù)的病例。為陰性人數(shù)的病例。 敏感度敏感度=a/(a+c)=a/(a+c) 特異度特異度(specificity) (specificity) 指由金標(biāo)準(zhǔn)確診為未患某病的對(duì)照組中，被待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)指由金標(biāo)準(zhǔn)確診為未患某病的對(duì)照組中，被待評(píng)

10、價(jià)的診斷試驗(yàn)判斷為陰性結(jié)果人數(shù)的比例判斷為陰性結(jié)果人數(shù)的比例 特異度特異度=d/(b+d)=d/(b+d)金標(biāo)準(zhǔn)+金標(biāo)準(zhǔn)-合計(jì)診斷性試驗(yàn)+a真陽(yáng)性b假陽(yáng)性a+b診斷性試驗(yàn)c假陰性d真陰性c+d合計(jì)a+cb+dN誤診率（假陽(yáng)性率）誤診率（假陽(yáng)性率） 指用金標(biāo)準(zhǔn)確診為未患某病的對(duì)照組中，被待評(píng)價(jià)的診斷指用金標(biāo)準(zhǔn)確診為未患某病的對(duì)照組中，被待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)判斷為陽(yáng)性結(jié)果人數(shù)的比例試驗(yàn)判斷為陽(yáng)性結(jié)果人數(shù)的比例 特異度特異度=1- =1- 誤診率誤診率2 2、研究對(duì)象是否包括了各種類型病例、研究對(duì)象是否包括了各種類型病例診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)中，研究對(duì)象應(yīng)能代表試驗(yàn)檢查對(duì)象的總體。診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)中，研究對(duì)象應(yīng)能代表

11、試驗(yàn)檢查對(duì)象的總體。 如輕、中、重型；早、中、晚期；典型與非典型；有和無并如輕、中、重型；早、中、晚期；典型與非典型；有和無并發(fā)癥者；病程長(zhǎng)與病程短，經(jīng)治療和未經(jīng)治療的患者；發(fā)癥者；病程長(zhǎng)與病程短，經(jīng)治療和未經(jīng)治療的患者； 病例組病例組: : 應(yīng)該包括所研究疾病的各種臨床類型應(yīng)該包括所研究疾病的各種臨床類型對(duì)照組對(duì)照組: : 應(yīng)選擇確實(shí)無該病的其他病例，且應(yīng)包括相當(dāng)比例的臨床上應(yīng)選擇確實(shí)無該病的其他病例，且應(yīng)包括相當(dāng)比例的臨床上容易與所研究的疾病相混淆而需要鑒別的其他疾病患者容易與所研究的疾病相混淆而需要鑒別的其他疾病患者選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)充分注意病例組內(nèi)各臨床類型間的構(gòu)成比例選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)充

12、分注意病例組內(nèi)各臨床類型間的構(gòu)成比例 3 3、診斷試驗(yàn)的結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用、診斷試驗(yàn)的結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用 * *不論診斷試驗(yàn)的結(jié)果如何，是否每個(gè)被檢測(cè)者都做了不論診斷試驗(yàn)的結(jié)果如何，是否每個(gè)被檢測(cè)者都做了參照試驗(yàn)參照試驗(yàn)? ? 例如，評(píng)價(jià)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的價(jià)值，采用冠狀動(dòng)例如，評(píng)價(jià)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的價(jià)值，采用冠狀動(dòng)脈造影主干狹窄脈造影主干狹窄7575作為診斷冠心病的作為診斷冠心病的“金金”標(biāo)準(zhǔn)，考慮到冠標(biāo)準(zhǔn)，考慮到冠狀動(dòng)脈造影檢查的創(chuàng)傷性和患者的依從性，凡心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)狀動(dòng)脈造影檢查的創(chuàng)傷性和患者的依從性，凡心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，都被送去做冠狀動(dòng)脈造影，而心電圖運(yùn)動(dòng)

13、試驗(yàn)陰性者只抽出性，都被送去做冠狀動(dòng)脈造影，而心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性者只抽出l/10l/10病例去做冠狀動(dòng)脈造影。病例去做冠狀動(dòng)脈造影。 結(jié)果夸大了心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感度，造成偏倚結(jié)果夸大了心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感度，造成偏倚4 4、診斷試驗(yàn)的真實(shí)性是否在另一組獨(dú)立的研究對(duì)、診斷試驗(yàn)的真實(shí)性是否在另一組獨(dú)立的研究對(duì)象中得到證實(shí)象中得到證實(shí) 診斷試驗(yàn)的精確性，又稱可重復(fù)性，診斷試驗(yàn)的精確性，又稱可重復(fù)性， 是指診斷試驗(yàn)在完全相同的條件下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同是指診斷試驗(yàn)在完全相同的條件下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度或一致性。結(jié)果的穩(wěn)定程度或一致性。 測(cè)量變異測(cè)量變異 觀察者間的變異觀察者間的變異

14、 觀察者的自身變異觀察者的自身變異 測(cè)量?jī)x器的變異測(cè)量?jī)x器的變異 試劑的變異試劑的變異研究對(duì)象的生物學(xué)變異研究對(duì)象的生物學(xué)變異 觀察符合率（觀察一致率）觀察符合率（觀察一致率） 指兩名觀察者對(duì)同一事物的觀察結(jié)果一致的百分率，或指同指兩名觀察者對(duì)同一事物的觀察結(jié)果一致的百分率，或指同一觀察者對(duì)同一事物的兩次觀察結(jié)果一致的百分率，前者稱觀察一觀察者對(duì)同一事物的兩次觀察結(jié)果一致的百分率，前者稱觀察者間觀察符合率，后者稱觀察者內(nèi)觀察符合率者間觀察符合率，后者稱觀察者內(nèi)觀察符合率 Kappa Kappa值值 Kappa Kappa值是用來判斷符合程度的指標(biāo)，是實(shí)際符合率與最大可值是用來判斷符合程度的指標(biāo)

15、，是實(shí)際符合率與最大可能符合率之比。能符合率之比。 實(shí)際符合率實(shí)際符合率為觀察符合率減機(jī)遇符合率之差為觀察符合率減機(jī)遇符合率之差 機(jī)遇符合率機(jī)遇符合率是由機(jī)遇所致的符合率是由機(jī)遇所致的符合率 最大可能符合率最大可能符合率=1-=1-機(jī)遇符合率機(jī)遇符合率： 符合很好符合很好 為一般符合為一般符合： 缺乏符合缺乏符合 研究結(jié)果的重要性研究結(jié)果的重要性 研究證據(jù)的臨床重要性是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價(jià)值。研究證據(jù)的臨床重要性是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價(jià)值。該診斷試驗(yàn)是否能診斷或鑒別該患者有無特定的目標(biāo)疾病該診斷試驗(yàn)是否能診斷或鑒別該患者有無特定的目標(biāo)疾病? ?需要回答下述需要回答下述2 2個(gè)問題

16、個(gè)問題 是否作了分層似然比的計(jì)算？是否作了分層似然比的計(jì)算？1 1、該診斷試驗(yàn)是否能鑒別具有目標(biāo)疾病的人群和正常人群、該診斷試驗(yàn)是否能鑒別具有目標(biāo)疾病的人群和正常人群? ?目標(biāo)疾病的人群目標(biāo)疾病的人群 正常人群正常人群獲得均值和范圍獲得均值和范圍 測(cè)定該診斷試驗(yàn)測(cè)定該診斷試驗(yàn) 均值比較有顯著性，且兩組測(cè)定范圍沒有或很少重疊均值比較有顯著性，且兩組測(cè)定范圍沒有或很少重疊 該診斷試驗(yàn)具有鑒別有目標(biāo)疾病人群和正常人群的能力該診斷試驗(yàn)具有鑒別有目標(biāo)疾病人群和正常人群的能力 正常參考值的獲得正常參考值的獲得 基本要求基本要求 資料必須來源于健康人資料必須來源于健康人注意不同人種、地區(qū)、性別、年齡、不同的

17、檢測(cè)方法和系統(tǒng)誤注意不同人種、地區(qū)、性別、年齡、不同的檢測(cè)方法和系統(tǒng)誤差等對(duì)參考值的影響差等對(duì)參考值的影響 正態(tài)分布法正態(tài)分布法（適應(yīng)于資料呈正態(tài)分布（適應(yīng)于資料呈正態(tài)分布) ) 用均數(shù)加減用均數(shù)加減2 2倍標(biāo)準(zhǔn)差作為正常參考值倍標(biāo)準(zhǔn)差作為正常參考值 百分位數(shù)法百分位數(shù)法（適應(yīng)于資料呈偏態(tài)分布（適應(yīng)于資料呈偏態(tài)分布) ) 根據(jù)需要選取正常參考值范圍的上限或下限根據(jù)需要選取正常參考值范圍的上限或下限 飯后飯后2h2h血糖值診斷糖尿血糖值診斷糖尿病的病的ROCROC曲線曲線 血糖血糖（mg/dlmg/dl，mmol/Lmmol/L）SenSen(%)(%)SpeSpe(%)(%)1 1SpeSpe

18、70 3.8870 3.8898.698.68.88.891.291.280 4.4480 4.4497.197.125.525.574.574.590 4.9990 4.9994.394.347.647.652.452.4100 5.55100 5.5588.688.669.869.830.230.2110 6.10110 6.1085.785.784.184.115.915.9120 6.66120 6.6671.471.492.592.57.57.5130 7.21130 7.2164.364.396.996.93.13.1140 7.77140 7.7757.157.199.499.4

19、0.60.6150 8.33150 8.3350.050.099.699.60.40.4 飯后飯后2h2h血糖測(cè)定及其血糖測(cè)定及其SenSen與與SpeSpe例：某醫(yī)院采用飯后例：某醫(yī)院采用飯后2h2h血糖測(cè)定，對(duì)確診糖尿病患者及一般患者血糖測(cè)定，對(duì)確診糖尿病患者及一般患者進(jìn)行檢查，結(jié)果如表進(jìn)行檢查，結(jié)果如表15-915-9，試問正常臨界值哪一個(gè)最佳？，試問正常臨界值哪一個(gè)最佳？ 制定該診斷試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性的臨界點(diǎn)制定該診斷試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性的臨界點(diǎn) 以產(chǎn)生漏診和誤診之和最小時(shí)的數(shù)據(jù)定為臨界值以產(chǎn)生漏診和誤診之和最小時(shí)的數(shù)據(jù)定為臨界值 受試者工作特征曲線受試者工作特征曲線(ROC(ROC曲線曲線)

20、) 以該實(shí)驗(yàn)的真陽(yáng)性率以該實(shí)驗(yàn)的真陽(yáng)性率( (敏感度敏感度) )為縱坐標(biāo)，以假陽(yáng)性率為縱坐標(biāo)，以假陽(yáng)性率(1(1特異度特異度) )為橫坐標(biāo)，依據(jù)連續(xù)分組測(cè)定的數(shù)據(jù)，分別計(jì)算真陽(yáng)性率和假陽(yáng)性為橫坐標(biāo)，依據(jù)連續(xù)分組測(cè)定的數(shù)據(jù)，分別計(jì)算真陽(yáng)性率和假陽(yáng)性率，將給出的各點(diǎn)聯(lián)成曲線，即為率，將給出的各點(diǎn)聯(lián)成曲線，即為ROCROC曲線曲線 ROCROC曲線常被用來決定最佳臨界點(diǎn)曲線常被用來決定最佳臨界點(diǎn) 最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)，其假陽(yáng)性最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)，其假陽(yáng)性和假陰性之和最少和假陰性之和最少ROCROC曲線：曲線：比較比較IgG1IgG1指數(shù)和指數(shù)和IgGIgG指數(shù)診斷多

21、發(fā)性硬化的結(jié)果指數(shù)診斷多發(fā)性硬化的結(jié)果 l通常是以產(chǎn)生漏診和誤診之和最小時(shí)的數(shù)據(jù)定為臨界值通常是以產(chǎn)生漏診和誤診之和最小時(shí)的數(shù)據(jù)定為臨界值l準(zhǔn)確性最大，準(zhǔn)確性最大，l但有時(shí)缺乏臨床實(shí)用性。但有時(shí)缺乏臨床實(shí)用性。 制定該診斷試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性的臨界點(diǎn)制定該診斷試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性的臨界點(diǎn) 疾病嚴(yán)重但可治療者，疾病的早期診斷將有益于患者，而疾病疾病嚴(yán)重但可治療者，疾病的早期診斷將有益于患者，而疾病的漏診可能造成嚴(yán)重后果；的漏診可能造成嚴(yán)重后果；為了排除某病的診斷有幾個(gè)診斷假設(shè)：為了排除某病的診斷有幾個(gè)診斷假設(shè)：篩檢患病率比較低的無癥狀患者因此當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高篩檢患病率比較低的無癥狀患者因此當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰

22、性時(shí)高敏感度試驗(yàn)臨床價(jià)值最大。敏感度試驗(yàn)臨床價(jià)值最大。 高敏感度的診斷試驗(yàn)適用于：高敏感度的診斷試驗(yàn)適用于：凡假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致患者精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，如診斷癌癥，凡假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致患者精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，如診斷癌癥，準(zhǔn)備實(shí)施放化療；準(zhǔn)備實(shí)施放化療；要肯定某病的診斷，高特異度試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的臨床價(jià)值最大。要肯定某病的診斷，高特異度試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的臨床價(jià)值最大。 高特異度試驗(yàn)適用于高特異度試驗(yàn)適用于聯(lián)合試驗(yàn)方法聯(lián)合試驗(yàn)方法 平行平行( (并聯(lián)并聯(lián)) )試驗(yàn)試驗(yàn) 指幾個(gè)試驗(yàn)中只耍有一個(gè)試驗(yàn)陽(yáng)性即診斷為陽(yáng)性，即認(rèn)為有指幾個(gè)試驗(yàn)中只耍有一個(gè)試驗(yàn)陽(yáng)性即診斷為陽(yáng)性，即認(rèn)為有患病的證據(jù)患病的證據(jù) 提高了敏

23、感度，減少了漏診提高了敏感度，減少了漏診降低了特異度，提高了誤診降低了特異度，提高了誤診 系列系列( (串聯(lián)串聯(lián)) )試驗(yàn)試驗(yàn) 系依次相繼的試驗(yàn)，要所有試驗(yàn)皆陽(yáng)性才能做出診斷。系依次相繼的試驗(yàn)，要所有試驗(yàn)皆陽(yáng)性才能做出診斷。 降低了敏感度，提高了漏診降低了敏感度，提高了漏診提高了特異度，減少了誤診提高了特異度，減少了誤診 建議先使用特異度高的試驗(yàn)后做敏感性高的試驗(yàn)建議先使用特異度高的試驗(yàn)后做敏感性高的試驗(yàn)2 2、似然比、似然比(1ikeclihood ratio, LR) 陽(yáng)性似然比陽(yáng)性似然比 指病例組陽(yáng)性概率與對(duì)照組陽(yáng)性概率的比值，即診斷試驗(yàn)正確判指病例組陽(yáng)性概率與對(duì)照組陽(yáng)性概率的比值，即診

24、斷試驗(yàn)正確判斷陽(yáng)性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽(yáng)性的多少倍。斷陽(yáng)性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽(yáng)性的多少倍。 陽(yáng)性似然比敏感性陽(yáng)性似然比敏感性/ /（1 1特異性）特異性）(a/a+c) (a/a+c) (b/(b+d) (b/(b+d) 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)+ +金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)- -合計(jì)合計(jì)診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)+ +a a真陽(yáng)性真陽(yáng)性b b假陽(yáng)性假陽(yáng)性a+ba+b診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)c c假陰性假陰性d d真陰性真陰性c+dc+d合計(jì)合計(jì)a+ca+cb+db+dN N此值越大，該診斷方法越好。此值越大，該診斷方法越好。 指試驗(yàn)結(jié)果使驗(yàn)前概率提高或降低了多少指試驗(yàn)結(jié)果使驗(yàn)前概率提高或降低了多少 例：某地對(duì)一批運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行體檢

25、，有胸前區(qū)疼痛史者例：某地對(duì)一批運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行體檢，有胸前區(qū)疼痛史者195195例，分別例，分別作運(yùn)動(dòng)心電圖者及冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果如表作運(yùn)動(dòng)心電圖者及冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果如表15-315-3。（冠狀動(dòng)脈狹窄（冠狀動(dòng)脈狹窄75%75%者，列為冠心病患者）者，列為冠心病患者）冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄75%75%合計(jì)合計(jì)是是否否運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖+ +55(a)55(a)7(b)7(b)626249(c)49(c)84(d)84(d)133133合計(jì)合計(jì)1041049191195195敏感性敏感性=a/(a+c)=55/104=53%=a/(a+c)=55/104=53%； 特異性特異性= d/(b+d

26、)=84/91=92%= d/(b+d)=84/91=92%； + +預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值=a/(a+b)=55/62=89%=a/(a+b)=55/62=89%；預(yù)測(cè)值；預(yù)測(cè)值= d/(c+d)= 84/133=63%= d/(c+d)= 84/133=63%+ +似然比似然比=Sen/(1=Sen/(1Spe)=0.53/(1Spe)=0.53/(1似然比似然比=(1=(1Sen)/ Spe=(1Sen)/ Spe=(10.53)/ 0.92=0.51 0.53)/ 0.92=0.51 如果擴(kuò)大檢查范圍，將該地全體運(yùn)動(dòng)員都作上述檢查，結(jié)果如下如果擴(kuò)大檢查范圍，將該地全體運(yùn)動(dòng)員都作上述檢查，結(jié)果如下

27、冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄75%75%合計(jì)合計(jì)是是否否運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖+ +55(a)55(a)72(b)72(b)979749(c)49(c)478(d)478(d)527527合計(jì)合計(jì)104104520520624624敏感性敏感性=a/(a+c)=55/104=53% =a/(a+c)=55/104=53% 特異性特異性= d/(b+d)=84/91=92%= d/(b+d)=84/91=92%； + +預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值=a/(a+b)=55/97=57%=a/(a+b)=55/97=57%；預(yù)測(cè)值；預(yù)測(cè)值= d/(c+d)= 478/527=91%= d/(c+d)= 478/527=9

28、1%+ +似然比似然比=Sen/(1=Sen/(1Spe)=0.53/(1Spe)=0.53/(1似然比似然比=(1=(1Sen)/ Spe=(1Sen)/ Spe=(10.53)/ 0.92=0.51 0.53)/ 0.92=0.51 （穩(wěn)定）（穩(wěn)定）（穩(wěn)定）（穩(wěn)定）36%38%（穩(wěn)定）（穩(wěn)定）（穩(wěn)定）（穩(wěn)定）穩(wěn)定的指標(biāo)：穩(wěn)定的指標(biāo)：敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比。敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比。不穩(wěn)定的指標(biāo)：不穩(wěn)定的指標(biāo)：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。似然比為似然比為1 1，表示驗(yàn)前與驗(yàn)后概率相同，說明沒有必要做此試驗(yàn)，表示驗(yàn)前與驗(yàn)后概率相同，說明沒有必要

29、做此試驗(yàn)似然比似然比1 1，表示在做試驗(yàn)后，患該病的可能性增大。，表示在做試驗(yàn)后，患該病的可能性增大。 似然比越大，患該病的可能性越大似然比越大，患該病的可能性越大似然比小于似然比小于l l，表示患該病的可能性小，表示患該病的可能性小 似然比越小，患該病的可能性越小。似然比越小，患該病的可能性越小。 似然比的臨床應(yīng)用似然比的臨床應(yīng)用例例 患者女，患者女，4545歲，有間歇性胸痛，需要鑒別診斷的疾病有冠心歲，有間歇性胸痛，需要鑒別診斷的疾病有冠心病、食管或上消化道疾病及情緒緊張引起的胸痛等。（病、食管或上消化道疾病及情緒緊張引起的胸痛等。（4545歲女性冠歲女性冠心病的患病率為心病的患病率為1 1） 驗(yàn)前比驗(yàn)前比= =驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率(1(1驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率(1(1如患者訴述的癥狀系典型心絞痛如患者訴述的癥狀系典型心絞痛( (其似然比其似然比100)100) 驗(yàn)后比驗(yàn)后比=