2012年醫(yī)療核心制度

1、目錄1、首診負(fù)責(zé)制32、首問(wèn)負(fù)責(zé)制.3 3、三級(jí)查房制度4附1:三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范5附2:主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房考核評(píng)分細(xì)則84、疑難危重病例討論制度115、術(shù)前討論制度116、死亡病歷討論制度117、危重患者搶救制度128、會(huì)診制度139、查對(duì)制度1410、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度.1611、值班交接班制度.1812、技術(shù)準(zhǔn)入制度.1813、手術(shù)分級(jí)管理制度.1914、醫(yī)患溝通制度.2115、臨床用血審核制度.23一、首診負(fù)責(zé)制1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。 2. 診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)

2、診。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 3. 被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。 4. 首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。 5. 兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)部或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。 6. 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不

3、得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。 7. 首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。 8. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由上級(jí)醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。 9. 首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。 10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追

4、究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。 二、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度1、首問(wèn)責(zé)任是指第一位接受詢問(wèn)的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問(wèn)題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門(mén)或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。2、首問(wèn)責(zé)任制度形式包括：面對(duì)面回答詢問(wèn)、回答電話咨詢、受理來(lái)信來(lái)訪。3、總體要求：不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問(wèn)，無(wú)論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門(mén)或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。4、具體要求：（1）屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即給予答復(fù)；（2）屬于本部門(mén)職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)；（3）不屬于本部門(mén)、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，不得推諉，要積極將提問(wèn)者指引到相關(guān)部門(mén)，直到

5、有人接待；（4）對(duì)于來(lái)信來(lái)訪或其他不能馬上回答的問(wèn)題，一定要記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度1醫(yī)院實(shí)行科主任、主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)技術(shù)職稱醫(yī)師查房制度。2科主任、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。 3對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任（副主任）醫(yī)師檢查病員。 4查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查

6、房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題?？浦魅?、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 5查房的內(nèi)容： 科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化

7、并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。 住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。 7院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)職能科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。附1:三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范第一條 為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，切實(shí)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，制定本規(guī)范。第二條

8、三級(jí)醫(yī)師查房是指通過(guò)科主任（副主任）主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的三級(jí)查房，實(shí)施三級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)。三級(jí)醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。 第三條 三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能是：l.制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。2.實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過(guò)程有關(guān)要求的審核職能。3.實(shí)行逐級(jí)檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門(mén)質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。4.層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。5.加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。6.通過(guò)技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。7.住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。第四條 科主任主任（副主任）醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：1.對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，

9、解決疑難技術(shù)問(wèn)題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會(huì)診。2.貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過(guò)程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。3.總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。4.督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。5.按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。6.通過(guò)查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。第五條 主治醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：1.對(duì)本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病

10、人搶救和會(huì)診。對(duì)危重疑難病例診治困難者，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師（沒(méi)有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請(qǐng)示科主任）。2.在本組范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過(guò)程控制程序，對(duì)本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。3.加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)測(cè)，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。4.實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。5.通過(guò)查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。第六條 住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：1.對(duì)所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行查房巡診。擬定診療計(jì)劃，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定。2.實(shí)施各項(xiàng)過(guò)程控制程序，完成對(duì)住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄；書(shū)寫(xiě)或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

11、3.在查房過(guò)程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對(duì)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。4.通過(guò)查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。5.通過(guò)查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。第七條 查房頻次為：主任（副主任）醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房，每周對(duì)疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請(qǐng)隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對(duì)急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。科內(nèi)示范性大查房每月不少于2次。第八條 科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)；全院性

12、示范查房（含會(huì)診），由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部確定參加范圍。第九條 三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。第十條 科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。查房時(shí)，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師（科主任）主治醫(yī)師住院醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)生第十一條 按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開(kāi)；查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話；參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩；查房過(guò)程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。第十二條 主

13、任（副主任）醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。1.背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(jiàn)（印象）和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：病歷陳述符合病歷規(guī)范；（2）病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；（3）臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；（4）主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。2查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)。3問(wèn)：結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)、答

14、辯和解答。按“三問(wèn)”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯；科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。4講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求：結(jié)合病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）；結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。5解：解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。第十三條

15、 主治醫(yī)師查房按照“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。1驗(yàn)：結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。2查：查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；查詢病人對(duì)療效的意見(jiàn)。3問(wèn)：結(jié)合病例，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)和解答：針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯：主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。4講：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解：該病例特點(diǎn)、

16、診斷和治療依據(jù)的分析；對(duì)病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)。5定：根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)查房的意見(jiàn)，確定診斷、明確診療計(jì)劃；對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充；對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷及病程記錄給予修改更正。第十四條 住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問(wèn)”、“聽(tīng)”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。1檢：對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）；根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果。2察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一

17、天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺(jué)癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。3問(wèn)：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問(wèn)題：詳細(xì)詢問(wèn)病例病史，不遺漏項(xiàng)目；及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)請(qǐng)示；詢問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)。4聽(tīng)：認(rèn)真、耐心聽(tīng)取病人講述病史以及診療的意見(jiàn)；聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見(jiàn)，并提出自己的疑問(wèn)，積極參與雙向提問(wèn)和答辯。5記從病例入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對(duì)疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)

18、至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄。（病歷書(shū)寫(xiě)和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行）。第十五條 將三級(jí)醫(yī)師查房考核作為醫(yī)師定期考核業(yè)務(wù)水平測(cè)試的形式之一，與醫(yī)師定期考核相結(jié)合。附2:主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房考核評(píng)分細(xì)則1查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)(分值10分)(1)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。(2)主任醫(yī)師

19、查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。(2分)(3)按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退,把握時(shí)間，一般在60-90分鐘內(nèi)。(2分)(4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。(2分)(5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。(2分)(6)查房過(guò)程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度(如對(duì)特殊病人不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等)。(2分)2.查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分值90分)按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。背（分值10分，每小點(diǎn)2分）：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時(shí)，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院

20、志”、“病程記錄”、擬診意見(jiàn)(印象)和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況。背誦陳述的標(biāo)準(zhǔn):病歷陳述符合病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求;病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確;臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范;主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn);上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見(jiàn)。查（分值20分，每小點(diǎn)4分）：主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查: 詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告; 檢查病歷質(zhì)量 檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況; 檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀; 查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)。問(wèn)（分值20分）：結(jié)合所查病例由主任和下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問(wèn)、回答或解答。按“三問(wèn)

21、”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求，即： 針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師回答(8分); 針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯(6分)； 科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答(6分)。講（分值30分）：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求：結(jié)合病例進(jìn)行分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析（15分);結(jié)合所查病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，包括相關(guān)循證資料（5分）;結(jié)合所查病例的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、對(duì)病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)（10分）。解（分值10分,每

22、小點(diǎn)5分）：主任醫(yī)師要解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定;解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。3.查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)采用6個(gè)項(xiàng)目加總檢測(cè)評(píng)分法，由各考評(píng)專家檢測(cè)被查人員的查房水平。檢測(cè)內(nèi)容包括:查房的組織紀(jì)律及“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”水平。 主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房考核評(píng)分表 年 月 日 時(shí)科別: 副主任醫(yī)師(科主任): 主治醫(yī)師: 住院醫(yī)師:病人姓名: 性別: 住院號(hào):診斷:項(xiàng)目?jī)?nèi) 容分值扣分及理由得分紀(jì)律隊(duì)列有序（見(jiàn)圖示）2把握時(shí)間(60-90分鐘之內(nèi))2儀表端莊2保持安靜2嚴(yán)守保護(hù)性醫(yī)療及消毒隔離制度2背病歷陳述符合病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求2病情觀察周

23、密，體征判斷較準(zhǔn)確2臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范2主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)2上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見(jiàn)2查詢問(wèn)癥狀、檢查體征(專科及相關(guān)體征)，查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告4檢查病歷質(zhì)量4檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況4檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平(包括影像資料及心電圖等閱讀)4查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)4問(wèn)針對(duì)病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由主任提問(wèn)，住院醫(yī)師回答8針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯6主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答6講根據(jù)該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析15講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展(包括相關(guān)循證資料)5對(duì)病歷質(zhì)

24、量、病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。10解解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定 5解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。5總評(píng)：優(yōu)（90-100分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下） 優(yōu) 良 一般 不及格 主考官簽名：100(注:對(duì)特殊病人,不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行)四、疑難危重病例討論制度1凡是危重、診斷不明的病人必須進(jìn)行科內(nèi)討論。診斷明確的危重護(hù)理病人、經(jīng)積極搶救35天后仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者需進(jìn)行科內(nèi)討論。2凡是以“待查”、診斷不明入院的患者、完善相關(guān)檢查后仍未明確診斷

25、者,必須科內(nèi)進(jìn)行討論?？苾?nèi)討論后仍未明確者或涉及多種技術(shù)力量支持的，必須及時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織院內(nèi)會(huì)診討論。3雖然診斷明確的病人但治療效果不明顯或者多臟器功能損害需要進(jìn)行討論。4討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。5病例討論會(huì)由主管醫(yī)師提出申請(qǐng)后及時(shí)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)主持進(jìn)行。6討論記錄另立專頁(yè)。各種討論的記錄格式、內(nèi)容、主持人等請(qǐng)參照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范衛(wèi)生部2010版要求。 五、術(shù)前討論制度1.對(duì)三級(jí)（含三級(jí)）以上手術(shù)、疑難危重病人手術(shù)及本院新開(kāi)展的手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展術(shù)前討論 (急診手術(shù)可省略)。2由主刀醫(yī)師主持，手術(shù)組醫(yī)師、床位分管護(hù)士或邀請(qǐng)其他科室有關(guān)醫(yī)師參加

26、，對(duì)于疑難重危病人應(yīng)邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師參與討論。術(shù)前談話內(nèi)容應(yīng)在術(shù)前家屬談話前完成。3討論前負(fù)責(zé)床位的實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師收集齊病例資料并由實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史，住院醫(yī)師補(bǔ)充病史并提出初步手術(shù)方案；主刀醫(yī)師或副主任醫(yī)師系統(tǒng)分析病情，從而制訂正確的手術(shù)方案、術(shù)中困難估計(jì)及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求。4討論記錄另立專頁(yè)，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。六、死亡病歷討論制度死亡病例討論應(yīng)在病人死亡后一周之內(nèi)進(jìn)行。特殊病例應(yīng)及時(shí)討論,尸檢病例,待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，病區(qū)醫(yī)師和參與搶救的醫(yī)師均應(yīng)參加。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)部派人員參加。床位醫(yī)師匯

27、報(bào)病史，負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過(guò)，陳述死因。主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過(guò)程，分析死因指出可能存在的問(wèn)題。科主任或副主任/主任醫(yī)師重點(diǎn)對(duì)診療、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。討論記錄另立專頁(yè)，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。七、危重患者搶救制度1重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。2對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，

28、并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真，細(xì)致，準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。3參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行，4參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。5嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去，各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)

29、清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。6安排有權(quán)威的指定人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。告知要點(diǎn)應(yīng)記錄于搶救病歷及病情告知書(shū)內(nèi)，請(qǐng)家屬或委托人簽名。7需跨科或多學(xué)科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。8不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。9搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。八、會(huì)診制度1科內(nèi)會(huì)診對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)?/p>

30、科研、教學(xué)有意義的所有病例，由主管醫(yī)師主動(dòng)提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。2科間會(huì)診(1)門(mén)診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門(mén)診者，由病人持門(mén)診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門(mén)診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。(2)病房會(huì)診申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn)以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上。主治醫(yī)師、科

31、主任簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師以上或指定醫(yī)師完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果，診斷及處理意見(jiàn)記錄于會(huì)診單上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。3急診會(huì)診對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。4院內(nèi)會(huì)診疑難病例需多科

32、會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，組織有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)部參加。主管醫(yī)師報(bào)告病歷并作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。5院外會(huì)診本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)部同意，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問(wèn)題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持，醫(yī)務(wù)部參加。主管醫(yī)師報(bào)告病歷并作會(huì)診記錄。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診的目的及要求。院外會(huì)診亦可

33、采取電話會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。6外出會(huì)診外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)部派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診。7會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論問(wèn)題時(shí)一律平等，提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。主持人進(jìn)行小結(jié)。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。急診會(huì)診在10分鐘內(nèi)完成，普通會(huì)診2天內(nèi)完成。九、查對(duì)制度為提高醫(yī)療、技術(shù)工作質(zhì)量，確保病人安全，防止醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生，特制定本

34、制度，各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。1、各級(jí)醫(yī)師在開(kāi)醫(yī)囑、處方、各種檢查單時(shí)應(yīng)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、門(mén)診號(hào)或住院號(hào)、性別、年齡，并填寫(xiě)完整、字跡端正。2、醫(yī)師在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否合適及完好。3、每天查房后應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑一遍，核對(duì)時(shí)要復(fù)誦，核對(duì)無(wú)誤時(shí)方可執(zhí)行。每周醫(yī)護(hù)總核對(duì)醫(yī)囑一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。醫(yī)護(hù)人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)，反對(duì)盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯(cuò)誤或疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止，并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到解決時(shí)再執(zhí)行。護(hù)理人員在進(jìn)行治療、護(hù)理、發(fā)藥、注射、分發(fā)飲食、采集標(biāo)本等工作時(shí)

35、應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑或治療單。發(fā)藥、注射時(shí)應(yīng)做到三查七對(duì)（口服藥：三查：（）排藥后查對(duì)；（）發(fā)藥前查對(duì)；（）發(fā)藥時(shí)查對(duì)；五對(duì)：對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)日期時(shí)間。注射藥：三查：（）查藥液是否有沉淀及變質(zhì)；（）查有效期及配伍禁忌；（）查針筒、針頭是否銳利及漏水，安瓿是否有裂痕破損。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)濃度、對(duì)時(shí)間、對(duì)方法）。4、藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確。配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定。核對(duì)病人姓名、藥品名稱。劑量是否與處方相符，發(fā)藥時(shí)應(yīng)查對(duì)所發(fā)之藥品，用法、數(shù)量是否與處方相符；查對(duì)病人姓名、查對(duì)瓶簽，藥袋用法書(shū)寫(xiě)有無(wú)錯(cuò)誤，經(jīng)以

36、上核對(duì)無(wú)錯(cuò)誤時(shí)方可發(fā)給。門(mén)急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須在發(fā)送前核對(duì)無(wú)誤后才能發(fā)出。病區(qū)護(hù)士收到藥籃后應(yīng)當(dāng)既點(diǎn)清藥品和數(shù)量。各種制劑在配置時(shí)，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專人復(fù)核。5、取檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)病人姓名、床號(hào)和檢驗(yàn)?zāi)康?；送?yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標(biāo)本容器上應(yīng)有標(biāo)記，檢驗(yàn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。經(jīng)查對(duì)如標(biāo)本不合規(guī)定，標(biāo)記和檢驗(yàn)單字跡不清或可疑時(shí)，檢驗(yàn)員可退回重辦。檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)前，應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)單，標(biāo)本及病人姓名、床號(hào)，檢驗(yàn)時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，試驗(yàn)做完后應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)程序及核對(duì)結(jié)果，檢驗(yàn)報(bào)告

37、上結(jié)果必須兩人簽字審核后發(fā)出。檢驗(yàn)科應(yīng)指定專人經(jīng)常或定時(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。6、血庫(kù)工作人員對(duì)鑒定血型、采血、交叉配合試驗(yàn)、血液保存、血液分發(fā)等，均應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)手續(xù)。病區(qū)護(hù)理人員在給病人配血、抽血、驗(yàn)血型時(shí)，必須核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)，領(lǐng)血前須仔細(xì)填寫(xiě)領(lǐng)血單。發(fā)血時(shí)，血庫(kù)人員要與領(lǐng)血人共同核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、血型、輸血反應(yīng)卡，交叉配合試驗(yàn)結(jié)果，血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量等。醫(yī)護(hù)人員在給病人輸血前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、血型（包括老血型）、種類、劑量、住院號(hào)、交叉試驗(yàn)單、反應(yīng)卡、血瓶號(hào)，并經(jīng)第二人復(fù)查無(wú)誤后方可輸入。輸血中要注意觀察病人的變化。7、手術(shù)室赴病區(qū)接病人手術(shù)時(shí)，必須根據(jù)手術(shù)通知單

38、，核對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)，并查對(duì)是否注射好術(shù)前用藥及解好大、小便。手術(shù)前手術(shù)護(hù)士、麻醉人員及手術(shù)醫(yī)師都應(yīng)核對(duì)和檢查病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、門(mén)診號(hào)（在門(mén)診小手術(shù)時(shí)）、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及麻醉方式等，凡屬胸或腹腔手術(shù)，手術(shù)前后均應(yīng)詳細(xì)點(diǎn)清各種縫針（刀片、器械）敷料等數(shù)目。腦、胸、腹腔手術(shù)應(yīng)于縫合前再次點(diǎn)清，完全正確后再縫合。手術(shù)室使用消毒用品和藥品前，必須檢查物品的有效日期及苯甲酸溶解情況及藥品的顏色、味、澄清度，標(biāo)簽有無(wú)脫落，若有過(guò)期、裂痕、變色及可疑時(shí)一律禁止使用。使用麻醉與毒、限劇藥物時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)，并經(jīng)第二人復(fù)查后方可使用。使用電灼前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)通知麻醉人員和護(hù)士并采取應(yīng)有的安全措

39、施。各種注射完畢后，將安瓿留下，以備考察，待手術(shù)完畢后方可丟失。8、放射、病理、心（腦、肌）電圖、同位素、理療、超聲波、肺（心）功能、內(nèi)窺鏡、激光等部門(mén)在接受病人的標(biāo)本檢查單、治療單時(shí)，要查對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)或門(mén)診號(hào)、住院號(hào)、檢查或治療要求及部位等。報(bào)告發(fā)出前要仔細(xì)核對(duì)。9、放射線透視時(shí)如有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師核對(duì)；線拍片診斷報(bào)告盡量做到集體討論后發(fā)出；特種造影檢查時(shí)要查對(duì)用藥名稱、濃度、劑量、試敏情況及搶救準(zhǔn)備工作是否落實(shí)等。10、病理制片時(shí)，病理標(biāo)本，切取組織塊、制成蠟塊，玻璃片均要標(biāo)明病理號(hào)，制片后要與病理申請(qǐng)單及大體標(biāo)本查對(duì)號(hào)碼、病人姓名、性別；填寫(xiě)報(bào)告時(shí)，要仔細(xì)認(rèn)真。癌腫

40、病例及疑難病例的報(bào)告單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無(wú)誤后再發(fā)出。11、理療治療前要核對(duì)臨床要求，確定種類及劑量；高頻治療時(shí)，檢查病人有無(wú)金屬物。針灸治療前，應(yīng)檢查針的質(zhì)量和數(shù)量，取針時(shí)應(yīng)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。12、供應(yīng)室在對(duì)器械、敷料包裝時(shí)，應(yīng)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量；對(duì)滅菌消毒要定期檢查所用的壓力、時(shí)間是否按規(guī)定執(zhí)行，并經(jīng)常向手術(shù)室了解苯甲酸溶解情況?；瘜W(xué)滅菌要查對(duì)液濃度，浸泡時(shí)間；發(fā)送時(shí)要查對(duì)名稱、消毒日期（消毒有效期為二周）及件數(shù)；收取或調(diào)換時(shí)要查對(duì)數(shù)量及有無(wú)破損等。13、其他如營(yíng)養(yǎng)室、嬰兒室、住院處、太平間等直接或間接與病人及其診療工作有關(guān)的科室，應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的核對(duì)制度。14、

41、粘貼各種化驗(yàn)單及醫(yī)技科的報(bào)告單時(shí)，要核對(duì)清楚病人的姓名、年齡、性別、床號(hào)、門(mén)診或住院號(hào)、科室等，嚴(yán)防貼錯(cuò)。十、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度1、病歷是病人的珍貴診療檔案，是總結(jié)醫(yī)療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、進(jìn)行教學(xué)和科研的寶貴資料。病歷應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順，記錄完整，及時(shí)，內(nèi)容真實(shí)，字跡要清楚，不得刪改，倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)（正式譯名的病名，以及藥品可例外），門(mén)診和住院病歷均按病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范衛(wèi)生部2010版及醫(yī)務(wù)部有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的文件要求書(shū)寫(xiě)，診斷結(jié)論、手術(shù)名稱應(yīng)按（全國(guó)疾病和手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)名稱）填寫(xiě)。3、門(mén)診病歷要求，“五有一簽名”，請(qǐng)求他科會(huì)診，要寫(xiě)明會(huì)診目的及本科的初步意見(jiàn)，被

42、邀會(huì)診醫(yī)師要在病歷上寫(xiě)清楚會(huì)診的檢查、診斷、處理意見(jiàn)并簽名。4、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽名，井做必要的補(bǔ)充修改。住院醫(yī)師要書(shū)寫(xiě)入院錄和病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查簽名。主治醫(yī)師每周檢查本科或本組病歷質(zhì)量12次，科主任、副主任醫(yī)師要把檢查病歷質(zhì)量列入查房?jī)?nèi)容之一。門(mén)診主任定期檢查門(mén)診病歷質(zhì)量。5、新入院的病人病歷，要求在入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重病人即刻檢查書(shū)寫(xiě)。再入院者應(yīng)按要求寫(xiě)入院病歷。6、手術(shù)病人的手術(shù)計(jì)劃、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)前術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)在病程記錄內(nèi)或另立頁(yè)。7、首次病程記錄包括一般項(xiàng)目、人院主訴、病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)

43、、鑒別診斷、診療計(jì)劃。上級(jí)醫(yī)師查房記錄包括對(duì)病情的分析、診療意見(jiàn)以及療效分析。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般每天記錄一次（一般病人可3日記錄一次），重危病人和驟然惡化病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出意見(jiàn)并簽字。階段小結(jié)每月由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。8、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況，出院后處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，科主任審查簽字。、死亡病例討

44、論立專頁(yè)詳細(xì)記錄。9、病歷復(fù)印按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定執(zhí)行。不經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，院外任何單位或個(gè)人不得調(diào)借和摘抄、復(fù)印病歷材料。涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、醫(yī)療保險(xiǎn)及法律問(wèn)題需要調(diào)查病歷，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意。所需要的病歷材料，由經(jīng)治科室或病案室提供。10、出院病歷要及時(shí)歸檔，要求在病人出院（或死亡）5個(gè)工作日內(nèi)歸檔進(jìn)病案室。 11、住院病歷保存30年。十一、值班交接班制度1、各臨床科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師單獨(dú)值班或聯(lián)合值班。各科須設(shè)有主治醫(yī)師值二線班。住院醫(yī)師少而主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師多的科室，主治醫(yī)師要參加一線值班，副主任醫(yī)師值二線班。 2、值班醫(yī)師每日在下班前十五分鐘到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交

45、辦的醫(yī)療工作。交班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病人的情況，并做好床前交班。 3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記人交班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)情況的處理，對(duì)新入院病人和轉(zhuǎn)入病人，及時(shí)檢查，書(shū)寫(xiě)病歷和轉(zhuǎn)入記錄，給予必要的醫(yī)療處置。危重病人的病情變化要隨時(shí)做好記錄和處理。5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示二線值班主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。6、值班醫(yī)師必須在值班室住宿，不得擅自離開(kāi)病房。護(hù)士通知診視病人時(shí)，應(yīng)立即前往診查處理，不得借故推托或不經(jīng)診視即下醫(yī)囑。如有事需暫時(shí)離開(kāi)科室時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，

46、并報(bào)告二線醫(yī)師。7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)在病區(qū)晨會(huì)上交班，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。值班醫(yī)師下班前應(yīng)對(duì)所分管的病人查房及處理。8、如接班者未到，雖到交班時(shí)間交班醫(yī)師也不能離去，應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，直到有醫(yī)師接班后方能離開(kāi)。十二、技術(shù)準(zhǔn)入制度1、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)“新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表”交醫(yī)務(wù)部組

47、織審核批準(zhǔn)。2、各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)部,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫(xiě)相關(guān)申請(qǐng)材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施, 確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展。3、在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書(shū)面簽名備案。4、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：4.1 申報(bào)科室于當(dāng)年12月20日前將本年度開(kāi)展的新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)部參加醫(yī)院年度評(píng)比。申報(bào)材料要求真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對(duì)照）、省區(qū)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況等。4.2 醫(yī)務(wù)部每年底對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并取得成

48、果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目專家評(píng)審組按有關(guān)程序進(jìn)行評(píng)審。5、違反以上規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，一旦出現(xiàn)不良后果，當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。十三、手術(shù)分級(jí)管理制度一、手術(shù)分級(jí)管理制度 （一）手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí) 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)： 1、四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 2、三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 3、二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 4、一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單

49、、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 （二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。 （2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者

50、。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。無(wú)副主任醫(yī)師手術(shù)專業(yè)科室,科室可根據(jù)主治醫(yī)師技術(shù)水平狀況,可以指定一位能勝任副主任醫(yī)師手術(shù)范圍的

51、主治醫(yī)師承擔(dān)副主任醫(yī)師手術(shù)級(jí)別；否則不允許超范圍開(kāi)展此類手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。1、常規(guī)手術(shù)（1）四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。（2）三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。（3）二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。（4）一級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組、科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部主任決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或

52、必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。3、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)（1）一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致

53、殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫(xiě)手術(shù)審批單，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部備案審批，必要時(shí)提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。（2）高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)評(píng)估組審議通過(guò)后實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。5、會(huì)診手術(shù)（1）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（2）本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。（五）具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定1、二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。2、一、二級(jí)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級(jí)及以上

54、手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。（六）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。十四、醫(yī)患溝通制度（一）醫(yī)患溝通的內(nèi)容（1）醫(yī)療、護(hù)理、保健、急救、門(mén)診等各個(gè)部門(mén)在醫(yī)患溝通過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽(tīng)取病人及其家屬的意見(jiàn)和建議，回答其所要了解的問(wèn)題。（2）“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。帶有共性的多發(fā)病、常見(jiàn)病，由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開(kāi)會(huì)，集中進(jìn)行溝通。（二）醫(yī)患溝通的主要形式和要求床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院1-2小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。住院期間溝通：在病人住院期間，要求：