抗心律失常藥課件

1、 抗心律失常藥抗心律失常藥邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室教學(xué)目的教學(xué)目的1.1.熟悉心律失常的熟悉心律失常的電電生理機制及抗心律失常生理機制及抗心律失常藥藥的的基本基本電電生理作用。生理作用。 2.2.掌握常用抗心律失常掌握常用抗心律失常藥藥的的藥藥理作用，理作用，臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用和不良反和不良反應(yīng)應(yīng)；常；常見類見類型心律失常的型心律失常的選藥選藥。3.3.了解心肌的了解心肌的電電生理。生理。 邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室心心臟臟沖沖動動形成形成沖沖動傳導(dǎo)發(fā)動傳導(dǎo)發(fā)生生 異常異常心動心動節(jié)律節(jié)律和和速率速率的的異常異常心律失常心律失常:邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研

2、室室心律失常的分心律失常的分類類 緩慢型緩慢型(60次次/分分) 竇性心動過緩竇性心動過緩 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯 。 心動過速心動過速 心房纖顫心房纖顫 室性心動過速室性心動過速 心室顫動等心室顫動等 一、抗心律失常一、抗心律失常藥藥作用基作用基礎(chǔ)礎(chǔ)第一節(jié)第一節(jié) 抗心律失常藥的基本作用與藥物分類抗心律失常藥的基本作用與藥物分類 邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室 工作工作細細胞胞: :心房肌心房肌細細胞、心室肌胞、心室肌細細胞胞 特殊特殊細細胞：胞：竇竇房房結(jié)結(jié)、房室交界、房室束、房室交界、房室束 支（支（HisHis束）、浦肯野束）、浦肯野纖維纖維心肌細胞心肌細胞（一）正常心?。ㄒ唬┱Ｐ?/p>

3、肌電電生理生理邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室1.1.靜靜息息電電位位 （RMP） 在在靜靜息息時時，心肌膜，心肌膜電電位呈位呈外正外正內(nèi)負內(nèi)負的的極極化化狀態(tài)狀態(tài)，所所測測得的得的電電位差位差為靜為靜息膜息膜電電位。位。2.2.動動作作電電位位（APAP） 心肌心肌細細胞受到刺激胞受到刺激興奮時興奮時引起膜去引起膜去極極和和復(fù)極過復(fù)極過程程形成的形成的電電位位稱動稱動作作電電位。位。 邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室靜息電位心肌細胞膜電位心肌細胞膜電位30 0-70-90mvAPD0相相Na+內(nèi)流內(nèi)流1相相K+外流外流2相相K+外外流流,Ca2+內(nèi)流內(nèi)流3相相K+外流外流4相

4、相Ca2+或或Na+內(nèi)流內(nèi)流AP邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室3 3 有效不有效不應(yīng)應(yīng)期期 ( ERP )( ERP ) 指指從從除除極開極開始始 膜膜電電位恢位恢復(fù)復(fù)至能至能對對刺激刺激產(chǎn)產(chǎn)生生可可擴擴布布的的動動作作電電位的位的這這一段一段時間時間。 ERP邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室快反快反應(yīng)電應(yīng)電活活動動： 動動作作電電位位大大，除，除極極速度和速度和傳導(dǎo)傳導(dǎo)速度速度快快。 如：心如：心臟臟工作肌工作肌細細胞和房室胞和房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)系系統(tǒng)統(tǒng)的的細細胞。胞。除除極極由由N Na a+ +內(nèi)內(nèi)流所致。流所致。慢反慢反應(yīng)電應(yīng)電活活動動 動動作作電電位位小小，除，除極極速度

5、和速度和傳導(dǎo)傳導(dǎo)速度速度慢慢。 如：如：竇竇房房結(jié)結(jié)和房室和房室結(jié)結(jié)肌肌細細胞。除胞。除極極由由C Ca a2+2+內(nèi)內(nèi)流所致。流所致。4 4、快反、快反應(yīng)應(yīng)和慢反和慢反應(yīng)電應(yīng)電活活動動邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室5 5、膜反、膜反應(yīng)應(yīng)性性 指膜指膜電電位水平位水平與與其所激其所激發(fā)發(fā)的的0 0相最大上升速相最大上升速率之率之間間的的關(guān)關(guān)系。系。邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室（二）心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制二）心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制1 1、沖、沖動動形成形成異異常常（1 1）自律性增高）自律性增高（2 2）后除）后除極與觸發(fā)極與觸發(fā)活活動動2 2、沖、沖動傳導(dǎo)異動傳導(dǎo)

6、異常常（1 1）單純單純性性傳導(dǎo)傳導(dǎo)障礙障礙（2 2）折返激）折返激動動邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室沖沖動動形成障礙形成障礙1 1、自律性增高、自律性增高自律自律細細胞自律性增高：胞自律性增高： 電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂、缺、缺氧氧等。等。非自律非自律細細胞自律性增高：非自律胞自律性增高：非自律細細胞胞RPRP減減小到小到-6-60mV0mV以下，也以下，也會會出出現(xiàn)異現(xiàn)異常自律性。常自律性。邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室2.2.后除后除極極和和觸發(fā)觸發(fā)活活動動 (1)(1)后除后除極極： 在一在一個個APAP中，中，0 0相相后的除后的除極極。(2)(2)后除后除極極的分的

7、分類類: : 早后除早后除極極 2 2相或相或3 3相中相中的除的除極極，由，由CaCa2+2+內(nèi)內(nèi)流增多所流增多所引起。引起。 遲遲后除后除極極 4 4相中相中的除的除極極，CaCa2+2+過過多多誘發(fā)誘發(fā)NaNa+ +短短暫內(nèi)暫內(nèi)流所引起。流所引起。 (3)(3)觸發(fā)觸發(fā)活活動動：由后除由后除極極所引起的所引起的異異常沖常沖動動的的發(fā)發(fā)放放 沖沖動動形成障礙形成障礙邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室mVt(s)23早后除極早后除極邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室mVt(s)44遲后除極遲后除極邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室沖動傳導(dǎo)障礙沖動傳導(dǎo)障礙1.1.單純單純性性

8、傳導(dǎo)傳導(dǎo)障礙障礙 傳導(dǎo)減傳導(dǎo)減慢、慢、傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻阻滯滯、單單向向傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻阻滯滯。2.2.折返激折返激動動 指沖指沖動經(jīng)傳導(dǎo)動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原通路折回原處處而反而反復(fù)運復(fù)運行。行。折返的機制：折返的機制：u 解剖上的解剖上的環(huán)環(huán)形通路形通路 u 發(fā)發(fā)生生單單向向傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻阻滯滯 正常沖動傳導(dǎo)正常沖動傳導(dǎo)ABC 折返激動的形成機制折返激動的形成機制ABC單向阻滯單向阻滯邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室（三）（三）抗心律失?？剐穆墒СＫ幩幍幕咀饔玫幕咀饔? 1、降低自律性：、降低自律性： NaNa+ +內(nèi)內(nèi)流，流，CaCa2+2+內(nèi)內(nèi)流，流，K K+ +外流外流2 2、減減少后除少后除

9、極極和和觸發(fā)觸發(fā)活活動動： NaNa+ +內(nèi)內(nèi)流，流，CaCa2+2+內(nèi)內(nèi)流流3 3、影、影響響膜反膜反應(yīng)應(yīng)性：性： 增強或降低膜反增強或降低膜反應(yīng)應(yīng)性，消除折返性，消除折返4 4、改、改變變ERPERP和和APDAPD （1 1）絕對絕對延延長長ERPERP：有利于消除折返。：有利于消除折返。 （2 2）相）相對絕對對絕對延延長長ERPERP：亦有利于消除折返。：亦有利于消除折返。 （3 3）提高）提高鄰鄰近近細細胞胞ERPERP的均的均勻勻性：亦可消除折返性：亦可消除折返。二、二、 抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類第一節(jié)第一節(jié) 抗心律失常藥的基本作用與藥物分類抗心律失常藥的基本作用與藥

10、物分類 邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室二、二、 抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類按按藥藥物作用機理物作用機理分分為為以下幾以下幾類類： 類類：鈉鈉通道阻通道阻滯藥滯藥，又分，又分個個三三個亞類個亞類 I IA A 適度阻適度阻鈉鈉； 奎尼丁奎尼丁 I IB B 輕輕度阻度阻鈉鈉； 利多卡因利多卡因 IcIc 重度阻重度阻鈉鈉； 氟氟卡尼卡尼 類類：受體阻受體阻斷藥斷藥； 普普萘萘洛爾洛爾 類類：延延長長APDAPD的的藥藥物物； 胺碘酮胺碘酮 類類：鈣鈣通道阻通道阻滯藥滯藥； 維維拉帕米拉帕米 其他其他類類：腺腺苷苷第二節(jié)第二節(jié) 常用抗心律失常藥常用抗心律失常藥一、一、類類-鈉通

11、道阻滯藥鈉通道阻滯藥邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室( (一一)A A類類【作用【作用】降低降低細細胞膜胞膜對對NaNa+ +、K K+ +的通透性。的通透性。1 1、自律性自律性：降低蒲肯野：降低蒲肯野纖維纖維、心房肌、心室肌的、心房肌、心室肌的自律性。自律性。2 2、傳導(dǎo)傳導(dǎo)： 變單變單向向為雙為雙向向傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻阻滯滯，消除折返，消除折返3 3、不不應(yīng)應(yīng)期：期：抑制抑制K+K+外流，延外流，延長長APDAPD及及ERPERP，延，延長長E ERPRP更明更明顯顯。4 4、阻、阻斷斷外周外周 - -受體和抗膽受體和抗膽堿堿作用。作用。奎尼?。岫。≦uinidineQuinidin

12、e）邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室奎尼丁（奎尼丁（QuinidineQuinidine）【用途【用途】 治治療療各各種種快速型心律失?？焖傩托穆墒С！静涣挤础静涣挤磻?yīng)應(yīng)】1. 1. 消化道癥消化道癥狀狀2. 2. 心血管反心血管反應(yīng)應(yīng)：室性心室性心動過動過速，室速，室顫顫“奎尼丁奎尼丁暈暈厥厥” ”3. 3. 金金雞納雞納反反應(yīng)應(yīng)：頭頭痛、痛、頭暈頭暈、耳、耳鳴鳴、惡惡心、腹心、腹瀉瀉、視視力力模糊等。模糊等。4. 4. 低血低血壓壓：阻阻斷斷 - -受體，受體，心肌收心肌收縮縮力。力。邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室普普魯魯卡因卡因胺胺（ProcainamideProcai

13、namide）【藥理作用【藥理作用】 對心肌作用與奎尼丁相似；無抗對心肌作用與奎尼丁相似；無抗 受體作用。受體作用?！九R床應(yīng)用】：【臨床應(yīng)用】：主要用于室性心律失常。主要用于室性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】：【不良反應(yīng)】：較奎尼丁少且輕?？梢鸺t斑狼較奎尼丁少且輕?？梢鸺t斑狼瘡綜合征。瘡綜合征。邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室B B類類（輕輕度阻度阻滯鈉滯鈉通道）通道）利多卡因利多卡因 (lidocaine(lidocaine) )【藥理作用【藥理作用】阻滯阻滯NaNa+ +內(nèi)流、促進內(nèi)流、促進K K+ +外流。主要作用外流。主要作用于于心室和希心室和希- -浦系統(tǒng)浦系統(tǒng) 1. 1. 自律

14、性：自律性： K K+ +外流外流最大舒張電位最大舒張電位自律性自律性 NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流44相去極斜率相去極斜率-自律性自律性邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室 2. 2. 傳導(dǎo)傳導(dǎo)性：性： 治治療療量量: : 高高濃濃度度:傳導(dǎo)傳導(dǎo)3. 3. 相相對對延延長長ERPERP： K K+ +外流外流復(fù)極復(fù)極加快加快- APD- APD； 2 2相少量相少量NaNa+ +內(nèi)內(nèi)流流 2 2相平臺期相平臺期縮縮短短- - ERPERP ERP/ APDERP/ APD比比值值（相（相對對延延長長）消除消除折返折返細胞外高細胞外高K K+ +傳導(dǎo)傳導(dǎo)細胞外低細胞外低K K+ +/ /損傷損傷

15、傳導(dǎo)傳導(dǎo)心梗缺血心梗缺血傳導(dǎo)傳導(dǎo)邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室【體【體內(nèi)過內(nèi)過程程】首首過過消除明消除明顯顯，須靜須靜脈脈給藥給藥?！九R臨床床應(yīng)應(yīng)用用】 室性心律失常室性心律失常，如急性心?；驈娦?，如急性心梗或強心苷苷中毒所致中毒所致室性室性心心動過動過速或室速或室顫顫?！静涣挤础静涣挤磻?yīng)應(yīng)】 1 1、中、中樞樞神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)：嚴嚴重者可重者可驚驚厥。厥。 2 2、心、心臟臟抑制：抑制：過過量量心率、房室心率、房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻阻滯滯、低血、低血壓壓。邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室苯苯妥英妥英鈉鈉 phenytoinphenytoin sodium sodium【作用【作用】

16、與與利多卡因相似。能利多卡因相似。能與與強心強心苷競爭苷競爭 NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶。酶。【應(yīng)應(yīng)用用】 主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常 強心強心苷苷中毒所致室性心律失常中毒所致室性心律失常（首（首選選）【不良反【不良反應(yīng)應(yīng)】 靜靜注注過過快可引起低血快可引起低血壓壓、竇竇性心性心動過緩動過緩。 孕孕婦婦禁用。禁用。邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室 又稱慢心律、脈律定又稱慢心律、脈律定 作用與利多卡因似，可口服，作用持續(xù)時間作用與利多卡因似，可口服，作用持續(xù)時間較長。較長。 用于用于維持利多卡因的療效，對利多卡因無效維持利多卡因的療效，對利多卡因無效者可

17、用者可用美西律。美西律。 美西律美西律 （mexiletinemexiletine）邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室cc類類（重度阻（重度阻滯鈉滯鈉通道）通道）普普羅羅帕帕酮酮 （propafenonepropafenone，心律平，心律平）【藥藥理作用理作用】 1. 1. 浦氏浦氏纖維纖維自律性自律性； 2. 2. 心房、心室、浦氏心房、心室、浦氏纖維纖維傳導(dǎo)傳導(dǎo)速度速度； 3. 3. 延延長長APDAPD和和ERPERP； 4. 4. 受體阻受體阻斷斷作用和作用和鈣鈣通道阻通道阻滯滯邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室普普羅羅帕帕酮酮 propafenonepropafenon

18、e【體【體內(nèi)過內(nèi)過程程】 首首過過效效應(yīng)應(yīng)明明顯顯?！九R臨床床應(yīng)應(yīng)用用】 室上性和室性早搏、心室上性和室性早搏、心動過動過速。速?！静涣挤础静涣挤磻?yīng)應(yīng)】 消化道反消化道反應(yīng)應(yīng)；嚴嚴重可致重可致傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻阻滯滯，心衰加重；，心衰加重；粒粒細細胞胞減減少，少，紅紅斑狼斑狼瘡綜瘡綜合征。合征。邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室二、二、類類-腎腎上腺素受體阻上腺素受體阻斷藥斷藥【藥藥理作用理作用】 機制：機制：競爭競爭性阻性阻斷斷受體受體：心率、心率、房室房室傳導(dǎo)傳導(dǎo) 抑制抑制NaNa+ +內(nèi)內(nèi)流，具膜流，具膜穩(wěn)穩(wěn)定作用。定作用。 1.1.竇竇房房結(jié)結(jié)、心房和浦氏、心房和浦氏f f自律性自律性，

19、在，在運動運動和情和情緒緒激激動動 時時作用明作用明顯顯。 2.2.房室房室結(jié)結(jié)、浦氏、浦氏纖維纖維傳導(dǎo)傳導(dǎo)。 3.3.房室房室結(jié)結(jié)ERPERP。 普萘洛爾普萘洛爾 propranololpropranolol邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室普普萘萘洛爾洛爾 propranololpropranolol【臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用】主要用于主要用于室上性心律失常。室上性心律失常。對對交感神交感神經(jīng)興經(jīng)興奮奮性性過過高、甲亢及嗜高、甲亢及嗜鉻細鉻細胞瘤等引起的胞瘤等引起的竇竇性心性心動過動過速速效果良好。效果良好?！静涣挤础静涣挤磻?yīng)應(yīng)】 竇竇性心性心動過緩動過緩、房室、房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻阻滯滯，并并能

20、能誘誘發(fā)發(fā)心衰和哮喘。心衰和哮喘。長長期期應(yīng)應(yīng)用影用影響響脂脂質(zhì)質(zhì)代代謝謝和糖代和糖代謝謝。停。停藥藥有反跳。有反跳。邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室三、三、類類-延延長動長動作作電電位位時時程程藥藥胺碘酮胺碘酮 amiodaroneamiodarone 【藥藥理作用理作用】 非非競爭競爭性阻性阻斷斷 、 受體。抑制受體。抑制NaNa+ +、 K K+ +、 CaCa2+2+通道。通道。 1.1.竇竇房房結(jié)結(jié)和浦氏和浦氏纖維纖維自律性自律性； 2.2.房室房室結(jié)結(jié)、浦氏、浦氏纖維纖維傳導(dǎo)傳導(dǎo)速度速度； 3.3.顯顯著著APDAPD和和ERPERP； 4.4.擴張擴張冠冠狀狀A(yù) A，冠脈

21、血流量，冠脈血流量，心肌耗心肌耗氧氧量。量。邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室胺碘酮胺碘酮 amiodaroneamiodarone【臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用】廣廣譜譜 用于房用于房顫顫、房撲、室上性心、房撲、室上性心動過動過速效果好。速效果好。 對對室性心室性心動過動過速，室早亦有效。速，室早亦有效?！静涣挤础静涣挤磻?yīng)應(yīng)】與劑與劑量及用量及用藥時間藥時間有有關(guān)關(guān) 常常見竇見竇性心性心動過緩動過緩，房室，房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻阻滯滯。 長長期用可期用可見見角膜褐色微粒沉著，停角膜褐色微粒沉著，停藥藥消退。消退。 少少數(shù)數(shù)有甲亢或甲有甲亢或甲減減，監(jiān)測監(jiān)測血血清清T T3 3,T,T4 4 。 個別個別有

22、有間質(zhì)間質(zhì)性肺炎或肺性肺炎或肺纖維纖維化，定期化，定期測測肺功能。肺功能。邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室類類 鈣鈣通道阻通道阻滯藥滯藥維維拉帕米拉帕米 verapamilverapamil【藥理作用【藥理作用】 自律性自律性； 竇房結(jié)、房室結(jié)竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)傳導(dǎo)； ERPERP。邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室室維維拉帕米拉帕米 verapamilverapamil【臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用】 陣發(fā)陣發(fā)性室上性心性室上性心動過動過速速首首選藥選藥。【不良反【不良反應(yīng)應(yīng)】 口服有便秘、腹口服有便秘、腹脹脹、頭頭痛、痛、騷騷癢。癢。 靜靜脈注射致血脈注射致血壓壓降低。降低。 、度房室度房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻阻滯滯、心衰及心源性休克者、心衰及心源性休克者禁用禁用， 老人老人，心腎腎功能不良者功能不良者慎慎用。用。邵邵陽陽醫(yī)醫(yī)專專藥藥理理學(xué)學(xué)教教研研室