胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥

1、-真理惟一可靠的標(biāo)準(zhǔn)就是永遠(yuǎn)自相符合胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥1胃出血胃大部切除術(shù)后一般2小時(shí)以內(nèi)可以從胃管引流出少暗紅色 或咖啡色血性內(nèi)容物，多為術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液或胃腸吻合創(chuàng)傷面量 滲出的緣故屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象如果短期內(nèi)自胃管引流出較大量的血 液尤其是鮮血，甚至嘔血、黑便、嚴(yán)重者出現(xiàn)出血性休克，是少數(shù)病 例因切或吻合口有小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密；胃粘膜被鉗夾傷或 曠置的十二腸潰瘍止血不徹底等原因所致的出血。 出血也可能是繼發(fā) 的，即在手術(shù)后天發(fā)生，多因結(jié)扎或縫合過(guò)緊，致使組織壞死，結(jié)扎 縫脫落所致。較嚴(yán)重早期出血，甚至發(fā)生休克，需要果斷再次探查止 血。繼發(fā)性出血多不十分重，大部經(jīng)保守治療即可自行

2、止血2十二指腸殘端破裂這是胃大部切除術(shù)畢羅H式中最嚴(yán)重的并發(fā)癥， 死亡率很高約1015%。多因低位十二指腸潰瘍，特別穿透到胰腺 頭部的十二指腸潰瘍， 手術(shù)時(shí)過(guò)多松動(dòng)十二指腸損傷漿肌層或血液循 環(huán)；殘端縫合過(guò)緊，過(guò)稀或結(jié)扎過(guò)緊均能造成殘端愈合不良。輸入空 腸袢梗阻，膽汁，胰液及腸液滯留在十二指腸腔內(nèi)，十二指腸膨脹， 腸腔內(nèi)壓力不斷增高而致殘端破裂。這一并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后 4 7 天。表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛， 局部或全腹明顯壓痛、 反跳痛、 腹肌緊張等腹膜炎癥狀。 右上腹穿刺可抽出膽汁樣液體， 預(yù)防方法是： 要妥善縫合十二指腸殘端， 殘端縫合有困難者， 可插管至十二指腸腔 內(nèi)作造瘺術(shù)，外復(fù)蓋

3、大網(wǎng)膜。潰瘍病灶切除困難者，選擇病灶曠置胃 大部切除術(shù)式，避免十二指腸殘端破裂。一旦發(fā)生殘端破裂，手術(shù)-真理惟一可靠的標(biāo)準(zhǔn)就是永遠(yuǎn)自相符合修補(bǔ)很難成功，應(yīng)即行引流術(shù)，在十二指腸殘考試，大網(wǎng)站收集端處 放置腔套管持續(xù)負(fù)壓吸引，同時(shí)也要引流殘端周圍腹腔（5）。保護(hù)傷 周圍皮膚以防消化液的腐蝕。以靜脈營(yíng)養(yǎng)法或空腸造瘺高營(yíng)養(yǎng)流食維 持水電解質(zhì)平衡和充足的營(yíng)養(yǎng)。此外，要應(yīng)用抗菌素防治腹腔感染。 如因輸入腸袢梗阻所致可行輸入空腸與輸出空腸側(cè)側(cè)吻合解除梗阻 經(jīng)上術(shù)處理多能自愈 3胃腸吻合口破裂或 多發(fā)生在術(shù)天，如在術(shù)天內(nèi)發(fā)生，則表示術(shù)中根本沒(méi)縫合好，一般來(lái) 說(shuō)，大多由縫合不當(dāng)，吻合口張力過(guò)大，局部組織水腫或

4、蛋白血癥等 原因所致組織愈合不良。 胃腸吻合口破裂常引起嚴(yán)重的腹膜炎如發(fā)生 較晚，局部已形成膿腫逐漸向外穿破而發(fā)生胃腸吻合外瘺。 如因吻口 破裂所致腹膜炎，須立即手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，多能成功。但術(shù)后一定保持 可靠的胃腸減壓，加強(qiáng)輸血、輸液等支持療法。如吻合口破裂發(fā)生較 晚，已局部形成膿腫或瘺，除了引流外，也要胃腸減壓和支持療法， 一般在數(shù)周吻合口瘺常能自行愈合。 若經(jīng)久不愈者， 則應(yīng)考慮再次胃 切除術(shù)。4.胃大部切除術(shù)后的梗阻現(xiàn)象胃大部切除畢羅氏 I 式吻合，梗阻機(jī)會(huì) 較少，僅偶爾發(fā)生吻合口梗阻。如應(yīng)用畢羅氏H式吻合，梗阻機(jī)會(huì)較 多，現(xiàn)分述如下。(1)吻合口梗阻發(fā)生率約為15%,主要表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹

5、脹痛、 嘔吐、嘔吐物為食物，多無(wú)膽汁。梗阻多因手術(shù)時(shí)吻合口過(guò)?。换蚩p 合時(shí)胃腸壁內(nèi)翻過(guò)多； 吻合口粘膜炎癥水腫所致。 前二種原因造成的 梗阻多為持續(xù)性-真理惟一可靠的標(biāo)準(zhǔn)就是永遠(yuǎn)自相符合的不能自行好轉(zhuǎn)。需再次手術(shù)擴(kuò)大吻合口或重新作胃空腸吻合。 粘膜 炎癥腫造成的梗阻為暫時(shí)性的，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療可自行癥狀消 失。梗阻質(zhì)一時(shí)不易確診，先采用非手術(shù)療法，暫時(shí)停止進(jìn)食，放置 胃腸減壓，靜輸液，保持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引 起的梗阻，往往數(shù)內(nèi)即可改善。經(jīng)二周非手術(shù)治療仍有進(jìn)食后腹脹， 嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)考慮手術(shù)療）輸入空腸袢梗阻在畢羅氏H式手術(shù)后， 如輸入空腸袢在吻合處成銳 角或輸入空腸袢過(guò)

6、長(zhǎng)發(fā)生屈折，使輸入空腸袢內(nèi)的膽汁，胰液、腸液 不易排出，將在空腸內(nèi)發(fā)生潴留而形成梗阻（ 53）。輸入空腸段內(nèi)體 潴留到一定量時(shí)， 強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)克服了一時(shí)性的梗阻， 將其潴留物大 量入殘胃內(nèi)，引起惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)為食后 13 分鐘左右，上腹 脹，輕者惡心，重者嘔吐，嘔吐物主要是膽汁，一般不含食物，嘔吐 后患感覺(jué)癥狀減輕而舒適。多數(shù)病人術(shù)后數(shù)周癥狀逐漸減輕而自愈， 少數(shù)癥狀嚴(yán)重持續(xù)不減輕者需手術(shù)治療， 行輸入和輸出空腸袢之間側(cè) 側(cè)吻合術(shù)。 如輸入空腸袢在吻合口處比輸出空腸袢低， 食物逆流近端 腸段內(nèi)（圖2-53B）。癥狀多為食后不久即嘔吐，嘔吐物即有食物也 有膽汁。鋇餐檢查見(jiàn)大量鋇劑進(jìn)入近端空

7、腸腔內(nèi)。 對(duì)少數(shù)癥狀重持續(xù) 不減輕者可再次手術(shù)治療，手術(shù)方法與輸入空腸袢梗阻相同。 以上情況均屬單純性梗阻。 另一各梗阻情況比較嚴(yán)重， 常發(fā)生絞窄性。 多發(fā)生在結(jié)腸前近端空腸對(duì)胃小彎的術(shù)式， 特別近端空腸過(guò)短， 腸系 膜牽拉過(guò)緊，形成一條索帶，壓迫近端空腸，使被壓迫的一段十二指 腸和空腸成兩端閉合腸袢， 且可影響腸壁的血運(yùn)， 而發(fā)生壞死或空孔 （圖2- 53C）。有時(shí)-真理惟一可靠的標(biāo)準(zhǔn)就是永遠(yuǎn)自相符合過(guò)長(zhǎng)的輸入空腸袢，穿過(guò)空腸系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝， 也可生絞窄（53）。主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，嘔吐，嘔吐物不含膽汁， 時(shí)偏右上腹可觸及包塊。這一類梗阻容易發(fā)展成絞窄，應(yīng)極早手術(shù)治 療）

8、輸出空腸袢梗阻輸出空腸袢梗阻多為大網(wǎng)膜炎性包塊壓迫，或袢粘連成脫角所致。在結(jié)腸后吻合時(shí)，橫結(jié)腸系膜的孔未固定在殘胃壁上 而困束著空腸造成梗阻。主要表現(xiàn)為嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。確 診應(yīng)助于鋇餐檢查， 以示梗阻的部位。 癥狀嚴(yán)重而持續(xù)應(yīng)手術(shù)治療以 解除梗阻 5胃大部切除術(shù)后傾倒綜合癥傾倒綜合癥是胃大部分切除術(shù)后比較常 的并發(fā)癥。在畢羅氏H式吻合法發(fā)生機(jī)會(huì)更多。 根據(jù)癥狀在術(shù)后和進(jìn) 食后生的遲早，臨床上將傾倒綜合癥分為早期傾倒綜合癥和晚期傾倒 綜合癥二類一般認(rèn)為此二種表現(xiàn)不同， 性質(zhì)各異的傾倒綜合癥， 有時(shí) 同時(shí)存在，致臨表現(xiàn)混淆不清。其主要鑒別點(diǎn)如表所示 （1）早期傾倒綜合癥表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹

9、悶、心悸、出汗、頭暈、 嘔吐及腸鳴腹瀉等?；颊呙嫔n白，脈搏加速、血壓稍高。上述癥狀 經(jīng)平臥3045分鐘即可自行好轉(zhuǎn)消失，如患者平臥位進(jìn)食則往往不 發(fā)生傾倒癥狀。 癥狀的發(fā)生與食物的性質(zhì)和量有關(guān)， 進(jìn)甜食及牛奶易 引起癥狀，過(guò)量進(jìn)食往考， 試大網(wǎng)站收集往即引起癥狀發(fā)作。關(guān)于這 種癥狀發(fā)生原因尚不十分清楚， 但根據(jù)臨床表現(xiàn)， 一般認(rèn)為早期傾倒 綜合癥的原因有二種：一是殘胃缺乏固定，進(jìn)食過(guò)量后，胃腸韌帶或 系膜受到牽拉，因而刺激腹腔神經(jīng)叢引起癥狀，所謂機(jī)械因素；二是 大量高滲食物進(jìn)入空腸后， 在短期內(nèi)可以吸收大量的液體， 致使血容 量減少，即透滲壓改變因素。-真理惟一可靠的標(biāo)準(zhǔn)就是永遠(yuǎn)自相符合(2

10、)晚期傾倒綜合癥性質(zhì)與早期綜合癥不同，一般都發(fā)生在手術(shù)后 年左右，而多在食小時(shí)發(fā)作，表現(xiàn)為無(wú)力、出汗、饑餓感、嗜睡眩暈 等。發(fā)生的原因由于食物過(guò)快地進(jìn)入空腸內(nèi)，葡萄糖迅速被吸收，血 過(guò)度增高，刺激胰腺產(chǎn)生過(guò)多胰島素，而繼發(fā)生低血糖現(xiàn)象，故又稱 低血綜合癥預(yù)防傾倒綜合癥的發(fā)生，一般認(rèn)為手術(shù)時(shí)胃切除不要過(guò)多，殘胃適當(dāng) 定，胃腸吻合口不要太大。術(shù)后早期應(yīng)少食多餐，使胃腸逐漸適應(yīng)。一旦現(xiàn)癥狀多數(shù)經(jīng)調(diào)節(jié)飲食， 癥狀逐漸減輕或消失。 極少數(shù)病人癥狀 嚴(yán)重而經(jīng)手術(shù)治療持續(xù)多年不改善者， 可考慮再次手術(shù)治療。 行胃腸 吻合口縮小，畢羅氏H式改為畢羅式，或行空腸代的胃、空腸、十二 指腸吻合術(shù) 6吻合口潰瘍吻合口

11、潰瘍是胃大部切除術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。發(fā)病 約極大多數(shù)發(fā)生在十二指腸潰瘍術(shù)后。 潰瘍發(fā)生的部位， 最多是在 接近吻合口的輸出空腸粘膜上 （65），其次是吻合口邊緣上（30）， 少數(shù)發(fā)生在吻合口輸入空腸粘膜上（ 5），而在胃?jìng)?cè)很少見(jiàn)。吻合口 潰瘍的原因與原發(fā)潰瘍相似，約 8090 %的吻合口潰瘍者仍在胃酸 過(guò)高現(xiàn)象。癥狀與原發(fā)潰瘍病相似，但疼痛的規(guī)律性不明顯，在上腹 吻合口部位有壓痛。 纖維胃鏡或鋇餐檢查可確診。 吻合口潰瘍一旦形 成，發(fā)生并發(fā)癥機(jī)會(huì)甚多，如出血、穿孔。治療比較困難，因此預(yù)防 顯得非常必要。預(yù)防措施： 避免作單純胃空腸吻合；胃大部切除時(shí)胃 切除要夠哆， 應(yīng)爭(zhēng)取作胃十二指腸吻合。

12、吻合口潰瘍一般主張采用手 術(shù)治療。手術(shù)方法是再次行胃大部切除或同時(shí)作迷走神經(jīng)切斷術(shù)。-真理惟一可靠的標(biāo)準(zhǔn)就是永遠(yuǎn)自相符合7堿性反流性胃炎堿性反流性胃炎是胃大部切除后一種特殊類型病 變發(fā)病率約3%常發(fā)生于畢羅氏H式胃大部切除術(shù)年由于汁、胰液反 流，膽鹽破壞了胃粘膜對(duì)氫離子的屏障作用， 使胃液中的氫離逆流彌 散于胃粘膜細(xì)胞內(nèi)，從而引起胃粘膜炎癥、糜爛、甚至形成潰瘍。床 主要表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性燒灼痛進(jìn)食后癥狀加重抗酸藥物服后無(wú)效 膽汁性嘔吐，嘔吐后癥狀不減輕，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，體重 減輕胃炎常引起長(zhǎng)期少量出血而導(dǎo)致貧血。胃鏡檢查顯示慢性萎縮性 胃炎。這并發(fā)癥非手術(shù)治療效果不佳。癥狀嚴(yán)重應(yīng)考慮手術(shù)治療。手 術(shù)可改Koux-eh-型吻合術(shù)以免膽汁反流入殘胃內(nèi)同時(shí)加作迷走神經(jīng) 切斷術(shù)以術(shù)后吻合口潰瘍發(fā)生，效果良好 8營(yíng)養(yǎng)障礙胃是容納食物并進(jìn)行機(jī)械的和化學(xué)的消化場(chǎng)所。食物因胃 運(yùn)動(dòng)而與酸性胃液混合成食糜， 其蛋白質(zhì)也在酸性基質(zhì)中經(jīng)胃蛋白酶 進(jìn)行化，食物中的鐵質(zhì)也在胃內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閬嗚F狀態(tài)以便吸收。 當(dāng)胃大部 切除術(shù)后，少數(shù)病人可能出現(xiàn)消瘦、貧血等營(yíng)養(yǎng)障礙。 （1）消瘦胃大部切除術(shù)后，胃容積縮小，腸排空時(shí)間加快，消化時(shí) 間縮短，食糜不能充分與消化液混合，致使消化功能減退。病人便次 增多，多為稀便， 糞內(nèi)含不消化的脂