兒童肱骨髁上骨折防治肘內(nèi)翻畸形的研究進(jìn)展

1、    兒童肱骨髁上骨折防治肘內(nèi)翻畸形的研究進(jìn)展作者：楊紅偉作者單位：廣西寧明縣人民醫(yī)院，廣西寧明縣532500【關(guān)鍵詞】 肱骨髁上骨折;肘內(nèi)翻;兒童兒童肱骨髁上部位在結(jié)構(gòu)上最為薄弱，是松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨交界處。肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一，約占兒童全身骨折的26.7%，占肘部損傷的72%。其中以伸直型多見，約占95%，伸直型中又以尺偏型多見，易并發(fā)肘內(nèi)翻畸形1，影響肘部的外觀及功能，越來越受到臨床重視，隨之產(chǎn)生的治療手段也越來越多樣化。現(xiàn)就近年來國內(nèi)外有關(guān)肱骨髁上骨折防治肘內(nèi)翻畸形的概況作一綜述。一、對肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻畸形的認(rèn)識肘內(nèi)翻畸形是肱骨

2、髁上骨折最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%57%，平均30%1。金德富等2根據(jù)手術(shù)入路分肘內(nèi)側(cè)切口、肘外側(cè)切口以及肘后側(cè)切口對肱骨髁上骨折進(jìn)行治療，結(jié)果三種手法入路的肘內(nèi)翻發(fā)生率分別為16.2%、17.1%和80.6%。肘內(nèi)翻發(fā)生率與骨折移位情況有密切關(guān)系，尺偏型更易發(fā)生肘內(nèi)翻，林偉楓等4對肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的 44 例患者分析，發(fā)現(xiàn)有29例為尺偏型骨折未獲得糾正。國內(nèi)外文獻(xiàn)報告的肘內(nèi)翻發(fā)生率參差不齊，有人認(rèn)為其原因除了X線測量上存在誤差外，與各家收治的骨折類型上存在統(tǒng)計學(xué)差異，以及未按骨折分型進(jìn)行分類統(tǒng)計有關(guān)5。1931年Felsenerch提出的分類標(biāo)準(zhǔn)至今仍被臨床應(yīng)用：型：無移位或幾乎無移

3、位;型：有移位，但骨折面間有接觸;型：骨折面間無接觸。國內(nèi)尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，朱盛修(1982)按骨折移位情況分為4類：類為骨皮質(zhì)無移位或稱位很輕，無旋轉(zhuǎn) 或成角;類有輕度側(cè)、后方移位，同時有旋轉(zhuǎn)或成角;類有明顯側(cè)、后方移位超過1/3，同時有旋轉(zhuǎn)或成角;類完全錯位，骨折斷端無接觸。陳博昌(1995)改進(jìn)Gartland分類標(biāo)準(zhǔn)：型無移位;型移位但骨折片有接觸;型嚴(yán)重移位骨折無接觸。并根據(jù)、型中遠(yuǎn)端骨折片向尺、橈移位分為二亞類，即A、B、A、B。1996年simth在實驗研究中證實骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)翻傾斜是造成提攜角變化的最主要原因，labelle等在臨床中發(fā)現(xiàn)肱骨髁上骨折遠(yuǎn)端內(nèi)翻傾斜是發(fā)生肘內(nèi)翻的原因

4、6。吳銀生等7認(rèn)為各種因素造成的骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)傾是引起肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的重要原因,Baumann角可作為判斷骨折端是否發(fā)生尺傾的指標(biāo)。Maylahn和Fahey質(zhì)疑這種觀點(diǎn)，他們對骨折6個月至1年后的病兒用X線作檢查，并與復(fù)位后的X線片比較，證明在開始即已出現(xiàn)畸形，與骨骺生長速度無關(guān)8。郭躍明等9人也從臨床證實了肘內(nèi)翻與骺板損傷無關(guān)，他們通過對50例肘內(nèi)翻進(jìn)行X線片及術(shù)中所見病理形態(tài)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)在骨骺未愈合之前肱骨小頭及骺板形成正常，而愈合后也無明顯改變，且發(fā)生肘內(nèi)翻后其程度一般進(jìn)展很少，而矯正術(shù)后畸形又很少復(fù)發(fā)，這些均有力地證明了肘內(nèi)翻與骺板損傷無關(guān)10。軟組織因素與肘內(nèi)翻發(fā)生有密切關(guān)系

5、，內(nèi)外肌力不平衡以及軟組織的絞鏈作用可使內(nèi)側(cè)傾倒加重而發(fā)生肘內(nèi)翻。張問廣等11回顧性分析18例兒童肱骨髁上骨折患兒的臨床資料,對2具尸體4個上肢進(jìn)行大體解剖,觀察局部解剖結(jié)構(gòu)以及骨折時骨折遠(yuǎn)端的受力變化，認(rèn)為尺偏旋轉(zhuǎn)型肱骨髁上骨折易發(fā)生肘內(nèi)翻,前臂屈肌群肌力牽拉是形成肘內(nèi)翻的內(nèi)在因素。二、肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻畸形的預(yù)防和治療肱骨髁上骨折的治療方法多樣，主要有閉合復(fù)位、切開復(fù)位、小夾板石膏制動等。國內(nèi)外學(xué)者做了大量研究工作，使治療方法得以改進(jìn)或提高，但目前尚無一種公認(rèn)的療法能很好發(fā)預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。手法復(fù)位。復(fù)位手法大致相同，根據(jù)肘部解剖特點(diǎn)及受傷情況，麻醉下上臂外展、前臂旋后牽引，首先矯正旋

6、轉(zhuǎn)及重疊移位，其次從內(nèi)、外側(cè)擠壓矯正側(cè)方移位，再后拉前頂屈肘矯正前后移位，最后外展擠壓使橈側(cè)骨皮質(zhì)嵌插尺側(cè)分離防止肘內(nèi)翻。符名赟12比較了外旋提按手法整復(fù)與拔伸牽引的傳統(tǒng)手法治療尺偏旋轉(zhuǎn)型肱骨髁上骨折，從整復(fù)次數(shù)和臨床療效進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較分析，外旋提按整復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手法治療。主張要先判斷骨折有無旋轉(zhuǎn)移位，對有旋轉(zhuǎn)移位者須先矯正旋轉(zhuǎn)移位再矯正側(cè)方移位，最后才矯正前后移位。曾慶強(qiáng)等13分別采用手法復(fù)位、夾板固定與石膏托固定、牽引或切開克氏針內(nèi)固定治療的伸直型肱骨髁上骨折143例患者臨床效果進(jìn)行分析對比。結(jié)果手法整復(fù)小夾板固定優(yōu)良率95%,石膏托固定優(yōu)良率70%,牽引治療優(yōu)良率63%,切開復(fù)位克氏針

7、內(nèi)固定優(yōu)良率71%。小夾板、石膏外固定及固定體位。一般認(rèn)為復(fù)位后外固定的原則為伸直型骨折屈肘位固定，屈曲型骨折伸直位固定。俞輝國等14研究認(rèn)為伸直型骨折肘關(guān)節(jié)屈肘角度越大，骨折端前側(cè)嵌插越緊，骨折端越穩(wěn)定，能防止骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)，配合前臂合理的體位，肘內(nèi)翻的發(fā)生率大大降低。而手法復(fù)位小夾板屈肘100°120°，前臂旋前位外固定治療伸直型肱骨髁上骨折41例15，手法復(fù)位石膏托屈肘100°外固定，并將肢體置于體側(cè)位治療136例伸直型肱骨髁上骨折16，均取得滿意效果。也有學(xué)者認(rèn)為屈肘位固定法不能及時獲得正確的X線評價判斷復(fù)位效果，只有肘關(guān)節(jié)伸直時才被看出，以致貽誤病情不能

8、及時矯正內(nèi)翻，因此主張伸直位固定或伸屈固定，即伸直位固定12周再將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°100°固定12周。羅志輝等17采用伸直位石膏外固定治療伸直型肱骨髁上骨折45例，優(yōu)良率97.78%，僅1例發(fā)生再移位而改手術(shù)治療。楊道銀等18對78例移位嚴(yán)重的伸直型肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行小夾板超肘腕固定治療，結(jié)果僅發(fā)生肘內(nèi)翻3例，療效滿意。牽引治療。對新鮮肱骨髁上骨折，如果腫脹嚴(yán)重，出現(xiàn)張力性水泡或手法復(fù)位失敗者可選用牽引治療，牽引12周后改用石膏固定，亦可牽引至骨折愈合。譚國昭等19運(yùn)用閉合復(fù)位夾板固定后,以三維牽引維持骨折對位治療兒童肱骨髁上骨折30例，結(jié)果肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)95.7%

9、。但牽引治療時間較長，須長期臥床，加之患兒不配合，家屬不理解等原因，臨床上難以廣泛應(yīng)用。兒童肱骨髁上骨折一般可通過手法整復(fù)獲得良好對位。但對一些不穩(wěn)定性骨折往往是復(fù)位容易但維持對位較難，易發(fā)生再移位。為了維持骨折對位，避免手術(shù)再損傷，有學(xué)者主張骨折復(fù)位后經(jīng)皮侵入內(nèi)固定的微創(chuàng)方式。尤其是在C臂X線透視下大大提高經(jīng)皮內(nèi)固定的成功率和安全性。江林等20對600例210歲的肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行閉合復(fù)位尺骨鷹嘴牽引經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療，結(jié)果肘關(guān)節(jié)屈伸活動完全恢復(fù)正常者510例,占85%,骨折接近解剖復(fù)位,出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動較健側(cè)減少30°,提攜角減少者24例,遺留肘內(nèi)翻畸形8例,內(nèi)翻角度均

10、小于15°。手術(shù)治療有潛在感染和肘關(guān)節(jié)僵硬的危險，因此開放手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證：腫脹嚴(yán)重，手法復(fù)位不滿意;開放性骨折;骨折合并血管神經(jīng)損傷;陳舊性骨折無法整復(fù)者。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定雖然獲得滿意的復(fù)位，但肘內(nèi)翻的發(fā)生率并未因此而降低21。預(yù)防肘內(nèi)翻的關(guān)鍵在于原始移位是否矯正及能否維持復(fù)位的穩(wěn)定。通過切開復(fù)位可達(dá)到骨折解剖復(fù)位甚至矯正過正，恢復(fù)骨折移位前的狀態(tài)。采用交叉克氏針或交叉克氏針加外側(cè)鋼絲張力內(nèi)固定可提高維持復(fù)位的穩(wěn)定。揭金海等22對30例肱骨髁上骨折患兒采用手術(shù)切開復(fù)位,近側(cè)端斧形截骨、遠(yuǎn)側(cè)端V形截骨,然后用2枚克氏針交叉固定,肱三頭肌橈側(cè)重疊縫合、淺層向橈側(cè)翻轉(zhuǎn)縫合。術(shù)后用石膏

11、托外固定患肢于屈肘90°位3周。隨訪618個月。結(jié)果:截骨改良治療組的優(yōu)良率達(dá)93.33%,無1例肘內(nèi)翻畸形,而傳統(tǒng)治療組優(yōu)良率只有62.50%，充分顯示改良方法的優(yōu)越性。三、關(guān)于肘內(nèi)翻矯形的探討肘內(nèi)翻的手術(shù)治療指征是內(nèi)翻畸形大于20°，過伸大于10°，內(nèi)旋大于30° 23。對于肘內(nèi)翻的處理時機(jī)，過去主張待患兒骨骼發(fā)育穩(wěn)定后再行矯形手術(shù)。但郭躍明等9從肘內(nèi)翻的病理形態(tài)學(xué)角度出發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)肘內(nèi)翻是一種外髁膨大，內(nèi)髁變小，尺骨鷹嘴窩變淺，滑車變形，并且進(jìn)行性出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)半脫位。并指出肘內(nèi)翻與骨骺損傷無關(guān)。內(nèi)翻嚴(yán)重日久可造成肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。他們對50例病例統(tǒng)計分

12、析，40%病例出現(xiàn)肱尺關(guān)節(jié)病理性半脫位。X線片96%肱骨髁8字形態(tài)致密紊亂，92%肱骨小頭前傾角減少或消失。術(shù)中還可見尺骨近端向尺神經(jīng)溝偏移、滑脫，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，外側(cè)關(guān)節(jié)囊拉長。如果在14歲后再手術(shù)矯形，力線雖得到改善，但關(guān)節(jié)面的變異則難以矯正，且不能在以后的發(fā)育中重新塑形?；谥鈨?nèi)翻并非骨骺損傷，結(jié)合肘內(nèi)翻X線及病理形態(tài)學(xué)改變，主張早期發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)矯正。這不僅為消除患兒心理影響，也有利于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，預(yù)防過早骨關(guān)節(jié)的發(fā)生。詹宏鋼等24認(rèn)為肘內(nèi)翻影響到功能及外觀,肘內(nèi)翻>10°就可以進(jìn)行手術(shù)矯形，但不強(qiáng)調(diào)矯枉過正，應(yīng)以內(nèi)翻角測量為準(zhǔn)。肘內(nèi)翻手術(shù)矯形采用肱骨髁上截骨術(shù)，有3種基本

13、方法，即外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)、內(nèi)側(cè)張開楔形截骨及及植骨術(shù)、斜形截骨及矯正旋轉(zhuǎn)術(shù)。外側(cè)楔形截骨術(shù)最容易、最安全，是一種最穩(wěn)定的截骨術(shù)25。余希臨等26介紹兒童肘內(nèi)翻截骨的設(shè)計，方法：用軸線相交法測得肘內(nèi)翻角度加上健側(cè)肘關(guān)節(jié)提攜角作為需要截骨的角度()，測出肱骨外髁上1. 5cm肱骨干直徑(d)，減去0.2cm作為保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的寬度，將所得數(shù)值代入三角函數(shù)正切公式，即楔形截骨快的對側(cè)邊長(X)=2d×tg/2,計算結(jié)果是近似值，還要作圖驗算用以修正截骨邊長度。通過計算方法的改進(jìn)，提高了截骨的精確度。余希臨應(yīng)用此法治療肘內(nèi)翻21例，療效好，內(nèi)翻角術(shù)前平均26.4°，術(shù)后有5

14、76;10°提攜角。截骨后固定方法有French法、接骨板、骨片釘，交叉克氏針，克氏針鋼絲張力帶等。多數(shù)學(xué)者推薦交叉克氏針固定或克氏針鋼絲張力帶固定，這是一種保持截骨位置的應(yīng)用最廣泛的方法。肘內(nèi)翻矯正手術(shù)療效普遍較滿意?？傊?，兒童肱骨髁上骨折的治療仍沒有一個固定的、為大多數(shù)學(xué)者都能接受的治療模式，各種治療方法均有利有弊，應(yīng)根據(jù)骨折類型合理選擇治療方法，而且在整個治療過程中都應(yīng)充分重視預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生，包括把握治療時機(jī)，選擇適合的治療方案，達(dá)到良好復(fù)位，有效的內(nèi)外固定，妥善的患肢體位以及恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼?。其中最易引發(fā)肘內(nèi)翻畸形的是復(fù)位不良，固定不牢固，不重視固定后患肢體位。臨床應(yīng)重點(diǎn)解

15、決好這三個問題來降低肘內(nèi)翻的發(fā)生。一旦發(fā)生肘內(nèi)翻，應(yīng)及時手術(shù)矯形?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1李海波,田心義.兒童肱骨髁上骨折的治療及肘內(nèi)翻機(jī)理研究進(jìn)展J.中醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,12(2):78-82.2劉 敬,白曉兵,馬志遠(yuǎn).兒童肱骨髁上骨折愈后肘內(nèi)翻的原因J.延安大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2008,6(4): 82.3金德富,申運(yùn)山,朱 雁,等.肱骨髁上骨折3種手術(shù)方法的療效評價J.中國骨傷,2009,(2):104-105.4林偉楓,劉玉昌,趙躍江,等.提攜角角度與尺偏型肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻畸形之間的相關(guān)性研究J.河北醫(yī)藥,2008,30(9):1336-1337.5 高 俊,丁真奇. 兒童肱骨髁上骨折并

16、發(fā)癥研究J.中國骨傷,2006,19(1)：47-48.6許端江,小兒矯形外科M.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002,129-132.7吳銀生,林喬齡,莊志強(qiáng). 小夾板固定治療兒童肱骨髁上伸直型骨折60例J.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,17(3):41-43.8馮 林,張錫慶. 兒童肱骨髁上骨折的治療J.中國矯形外科雜，2006,14(4)：294-296.9郭躍明,王志遠(yuǎn),鄒勇根,等.肱骨骼髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻畸形病理形態(tài)學(xué)分析J.中國矯正外科雜志,2004,12(4):25-727.10姜維成,余 平.石膏托懸吊牽引治療-肱骨髁上骨折77例臨床觀察J. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué), 2008,34(1):

17、 46-47.11張問廣,胡月光. 肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的臨床與應(yīng)用解剖研究J.臨床小兒外科雜志, 2008,7(3) :43-44.12符名赟,陳 凱.外旋提按手法整復(fù)小夾板固定治療兒童伸直尺偏旋轉(zhuǎn)型肱骨髁上骨折J.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,25(3):293-294.13曾慶強(qiáng),許瑞明.伸直型兒童肱骨髁上骨折治療方法探討J.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006,15(2) :174-175.14俞輝國,宋良城,張建華.肱骨髁上骨復(fù)位后固定置生物力學(xué)探討J.中華骨科雜志,1998,9(4):209.15秦渭志,羅毅文,柴生颋.手法復(fù)位小夾板固定治療肱骨髁上骨折J.中醫(yī)正骨,2004,16(12):

18、36.16林 健.手法復(fù)位石膏托外固定治療兒童髁上伸直型骨折J.中醫(yī)正骨,2003,15(12)：22.17羅志輝,闞玉華,華 偉,等.伸直位石膏外固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折J.中國骨傷,2005,18(6): 376.18楊道銀,唐中堯,謝小慶,等.杉樹皮小夾板超肘腕固定治療兒童肱骨髁上骨折J.中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2007,15(6):59-60.19譚國昭. 手法復(fù)位配合三維牽引治療兒童肱骨髁上骨折療效分析J.按摩與導(dǎo)引, 2008,24(2):31-32.20江 林,江 濤.閉合復(fù)位尺骨鷹嘴牽引經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折600例J.醫(yī)學(xué)臨床研究, 2008,25(10):1863-1864.21杜志軍,洪云飛,王 琦.小兒伸直型肱骨髁上骨折治療體會J.醫(yī)藥論壇雜志, 2007,28(24):50-51.22揭金海,覃正茂,劉德林,等.兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療方法改良的初步觀察J.中國醫(yī)學(xué)工程, 2007,15(9):758-760.23馬元璋,鄭祖根.臨床骨內(nèi)固定學(xué)M.合肥：安徽科技出版社,1996,133.24詹宏鋼,何 春.兒童肘內(nèi)翻畸形手術(shù)矯正報道23例J.浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,8(12):1295.25吳 蔚,程富禮,宋相建,等.兒童肘內(nèi)翻畸形的多平面矯正及療效觀察J.中