中國石油作業(yè)票

1、作業(yè)許可證編號：ZYXS/HSE.CX.11- JL .01 作業(yè)單位：111 申請人工作區(qū)域222加油站工作內(nèi)容描述： 222加油站的形象包裝工程受影響相關(guān)方：是否附工作計劃 是 否其它附件（危害識別、安全工作方案等）：是否附圖紙 是 否圖紙說明：有效期： 從.年.月日.時到.年月日.時工作類型判定：（帶*工作需要填寫相應(yīng)的作業(yè)許可證） 承包商工作 *受限空間 非計劃性維修工作 *吊裝作業(yè) 交叉作業(yè) *管線打開 *臨時用電 *挖掘作業(yè) *動火 *高處作業(yè)危害識別：工藝設(shè)備、作業(yè)工具、作業(yè)地點是否存在下列危險高壓氣體/液體易燃性物質(zhì)腐蝕性液體蒸汽惰性氣體有毒有害化學(xué)品高溫/低溫觸電淹沒/埋沒噪

2、音產(chǎn)生火花/靜電旋轉(zhuǎn)設(shè)備墜落輻射不利天氣其它（請注明）安全注意事項：工作前氣體檢測結(jié)果檢測時間檢測位置氧氣檢測濃度%可燃氣體濃度LEL%（ ）有毒氣體濃度%（ ）本人確認工作開始前氣體檢測已合格。檢測人簽字：確認人簽字：注明工作過程中氣體檢測要求（位置、頻次和檢測標(biāo)準(zhǔn)，另附氣體檢測記錄表）：安全措施：（需要打 不需要打×）工作前安全措施（工作區(qū)域準(zhǔn)備）個人安全防護裝備工作區(qū)域圍欄/警戒線設(shè)路障安全眼鏡全封閉眼罩掛工作警示牌通訊工具防靜電服裝安全帽通風(fēng)火花防護罩安全鞋護耳安全充淋設(shè)施氣體檢測儀正壓式呼吸器防毒面罩緊急疏散指示消防設(shè)施手套種類：絕緣服防爆機具急救設(shè)施防弧面具安全帶設(shè)備需隔

3、離氣體檢測安全繩焊接護目鏡夜間照明和警示燈具逃生設(shè)施其它準(zhǔn)備：其它個人防護用品：安全措施確認：（是打 否打×）工作前安全措施（工作區(qū)域準(zhǔn)備）個人安全防護裝備工作區(qū)域圍欄/警戒線設(shè)路障安全眼鏡全封閉眼罩掛工作警示牌通訊工具防靜電服裝安全帽通風(fēng)火花防護罩安全鞋護耳安全充淋設(shè)施氣體檢測儀正壓式呼吸器防毒面罩緊急疏散指示消防設(shè)施手套種類：絕緣服防爆機具急救設(shè)施防弧面具安全帶設(shè)備需隔離氣體檢測安全繩焊接護目鏡夜間照明和警示燈具逃生設(shè)施其它準(zhǔn)備：其它個人防護用品：許可證的延期：（如果延期，須在作業(yè)許可證失效前辦理新的許可證或延期）本許可證是否可以延期： 是 否 最多延期次數(shù)：延期有效期：從 年

4、月 日到 年 月 日延期有效期：從 年 月 日到 年 月 日許可證的簽批：本人在工作開始前，已同工作區(qū)域負責(zé)人討論了該工作及安全工作方案，并對工作內(nèi)容進行了現(xiàn)場檢查，該工作許可證的安全措施已落實。申請人： （作業(yè)單位現(xiàn)場負責(zé)人） 年 月 日 時本人已同工作執(zhí)行單位（人員）討論了該工作及安全工作方案，并對工作內(nèi)容進行了現(xiàn)場檢查，該工作許可證的安全措施已落實。批準(zhǔn)人：（生產(chǎn)單位工作區(qū)域負責(zé)人） 年 月 日 時受影響相關(guān)方共同簽署：本人確認收到許可證，了解工作對本單位的影響，將安排人員對此項工作給予關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位： 確認人：單位： 確認人：單位： 確認人：單位： 確認人：許可證的關(guān)

5、閉：工作結(jié)束，已經(jīng)確認現(xiàn)場沒有遺留任何安全隱患，并已恢復(fù)到正常狀態(tài)，同意許可證關(guān)閉。申請人： 年 月 日 時批準(zhǔn)人： 年 月 日 時許可證的取消：因以下原因，此許可證取消：提出人：批準(zhǔn)人： 年 月 日 時 動火作業(yè)許可證動火申請單位：111 編號：ZYXS/HSE.CX.11.1- JL .02動火單位111動火工作內(nèi)容說明： 222加油站的便利店形象包裝焊割。我保證我及我的下屬，閱讀理解并遵照執(zhí)行動火安全方案和此許可證，并在動火過程中負責(zé)落實各項安全措施，在動火工作結(jié)束時通知貴單位現(xiàn)場負責(zé)人。動火申請人簽字： 年 月 日動火區(qū)域222加油站動火位置便利店附工作安全分析是否附安全作業(yè)計劃書是否

6、動火級別一級二級三級其他附件（包括圖）本許可證有效期限：從 年 月 日 時 至 年 月 日 時動火作業(yè)人（簽字）年 月 日 時動火作業(yè)單位監(jiān)護人（簽字）年 月 日 時動火單位監(jiān)護人（簽字）年 月 日 時動火作業(yè)類型：焊接 氣割 切割 燃燒 明火 研磨 打磨 鉆孔 破碎 捶擊 使用非防爆電器設(shè)備 使用內(nèi)燃發(fā)動機設(shè)備 其他特種作業(yè) 其它 其它 其它 可能產(chǎn)生的危害因素：爆炸 火災(zāi) 灼傷 燙傷 機械傷害 中毒 輻射 觸電 泄漏 窒息 墜落 落物 掩埋 噪聲 其它： 安全措施及檢查內(nèi)容確認（符合“”不符合“×”）設(shè)備已排空、置換、吹掃 動火區(qū)域可燃物已清除 消防設(shè)備準(zhǔn)備妥當(dāng)設(shè)備已有效隔離 動

7、火區(qū)域通風(fēng)已合格 消防監(jiān)護到位需要其他特種人員作業(yè)許可證 設(shè)備機具、檢測儀器符合要求 動火區(qū)域已設(shè)置圍欄和標(biāo)識動火監(jiān)測/監(jiān)護人已到位 人員培訓(xùn)合格 氣體檢測合格個人防護裝備齊全 其他應(yīng)急設(shè)施和人員已到位 特種作業(yè)人員持證窖井、溝渠等已隔離 其它 其它 氣體檢測：測試時間測試位置氧氣測試濃度%可燃氣體濃度LEL%測試人注明作業(yè)過程中氣體測試要求（位置、頻次）：許可證 批準(zhǔn)我已經(jīng)審核過本許可證的相關(guān)文件，并確認符合動火安全管理規(guī)定的要求，同時我與相關(guān)人員一同檢查過現(xiàn)場并同意動火方案。因此，我同意簽署本許可證，并對本次動火及相關(guān)人員的安全負責(zé)。批準(zhǔn)人簽字： 日期： 年 月 日 時申請人簽字： 年 月

8、 日 動火單位負責(zé)人簽字 年 月 日許可證延期本許可證是否可以延期 是 否 如果是，最多延期次數(shù)： 次本許可證最長延期至： 年 月 日 時本許可證最長延期至： 年 月 日 時動火申請人：日期：時間：動火批準(zhǔn)人日期：時間：許可證終止動火作業(yè)結(jié)束后，監(jiān)護人留守30分鐘，現(xiàn)場確認無任何火源和隱患，申請人與批準(zhǔn)人簽字，終止動火作業(yè)許可證。動火結(jié)束時間：動火申請人：終止時間：日期：動火批準(zhǔn)人：終止時間：日期：許可證取消因以下原因，此許可證取消：提出人：批準(zhǔn)人： 年 月 日 時其它記載 高處作業(yè)許可證申請單位：111 編號：ZYXS/HSE.CX.11.2- JL .01作業(yè)單位111施工單位111作業(yè)地

9、點222加油站作業(yè)人員作業(yè)內(nèi)容222加油站形象包裝工程有 效 期 限從年 月 日時至年 月 日時許可證延期本許可證是否可以延期 是 否，如果是，最多延期次數(shù)： 次本許可證最長可延期至： 年 月 日 時申請人： 監(jiān)護人：主要安全措施 作業(yè)人員身體條件符合要求作業(yè)人員攜帶工具袋垂直分層作業(yè)中間有隔離口作業(yè)人員著裝符合工作要求設(shè)置圍欄、警戒線、夜間警示燈梯子或繩梯符合安全要求作業(yè)人員配戴安全帶作業(yè)點照明充足在非承重物上作業(yè)時搭設(shè)承重板30米以上作業(yè)配備通信工具員工進行了充分的培訓(xùn)員工清楚墜落風(fēng)險其它措施墜落防護設(shè)施檢查錨固點：水平生命線：垂直生命線：錨固點適當(dāng)口獨立于工作面 強度> 2268公

10、斤口不用來做平衡專業(yè)人員設(shè)計用索人員數(shù)量支撐力2268 公斤錨固點充足無刃口接觸側(cè)向擺動防護專門的錨固點有初始松弛度高于肩部首次上下保護連接斷開保護無磨損鋼制滑扣件墜落阻止器：系索：彈性救生索：與救生索匹配有自鎖裝置不超過1 8米口機械鉤鎖口培訓(xùn)已完成口高于頭部口在可用狀態(tài)口安裝方向正確口可手動調(diào)節(jié)口是雙重系索口維護檢查計劃口口有操縱桿口定期檢查口有緩沖裝置口口末端正確絞接口鉤鎖：全身式安全帶：其它事項口雙鎖式鉤鎖口受壓磨損變形彈性檢查口連接部件齊全口完成使用培訓(xùn)口墜落凈空口有救援方案口制造商認可的方式連接口口定期檢查口承載連接不用尼龍口墜落擺動隱患消除口批準(zhǔn)本人在工作開始前，已同相關(guān)人員討論

11、了該工作及相關(guān)的安全計劃，并對工作內(nèi)容進行了現(xiàn)場檢查，該工作許可證的安全措施已落實。作業(yè)負責(zé)人簽字日期： 年 月 日本人已同作業(yè)單位(人員)討論了該工作及安全計劃，并對工作內(nèi)容進行了現(xiàn)場檢查，我對本工作及工作人員的安全負責(zé)。批準(zhǔn)人簽字日期： 年 月 日本人已閱讀并清楚許可證所要求的安全措施，并且并負責(zé)在作業(yè)過程中予以落實。監(jiān)護人：日期： 年 月 日關(guān)閉作業(yè)結(jié)束，已經(jīng)確認現(xiàn)場無任何危害，許可證關(guān)閉。作業(yè)單位負責(zé)人：日期： 年 月 日批準(zhǔn)人日期： 年 月 日取消因以下原因，此許可證取消：取消人：日期： 年 月 日臨時用電作業(yè)許可證 編號：臨時用電單位111臨時用電用途焊接、切割用電地點配電房用電期

12、限年月 日時 至年月日時臨時用電單位填寫配送電單位確認、填寫用電設(shè)備清單電源接入點配電房工作電壓220V電氣專業(yè)人員設(shè)備名稱負荷（kW）用電線路:符合“”不符合“×”用電設(shè)備:符合“”不符合“×”切割機1.5接引點確認上鎖點確認電源接線狀態(tài)焊接設(shè)備電焊機3.5電纜規(guī)格及走向接地電纜及設(shè)備外觀 手持電動工具砂磨機1漏電保護負荷確認電氣絕緣狀況臨時照明防爆區(qū)域線路架空設(shè)備防護罩符合防爆要求線路標(biāo)志穿越保護測量檢查臨時用電設(shè)備電源插頭配電盤、箱開關(guān)一機一閘設(shè)備外殼絕緣1M負荷合計6臨時用電組織設(shè)計 其他其他安全注意事項（電氣專業(yè)人員）：本人已對臨時用電相關(guān)資料、情況進行了核實,并

13、對用電設(shè)備進行了檢查，確 認該作業(yè)許可證的安全措施已落實。用電單位申請人：年 月 日 時本人在工作開始前,已經(jīng)對照上述檢查內(nèi)容進行了檢查，符合臨時用電相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，我對本次檢查的結(jié)果負責(zé)。電氣專業(yè)人員：年 月 日 時本人已同申請單位、電氣專業(yè)人員討論了安全工作方案,確認該工作許可 證的安全措施已落實，電氣專業(yè)人員 已進行了檢查,我對本工作及作業(yè)人員的安全負責(zé)。配送電單位批準(zhǔn)人：年 月 日 時許可證 關(guān)閉已經(jīng)按照臨時用電組織設(shè) 計中的拆除方案安全地拆 除所有臨時用電線路和設(shè) 備，許可證可以關(guān)閉。電氣專業(yè)人員：年 月 日 時用電單位申請人：年 月 日 時配送電單位批準(zhǔn)人：年 月 日 時許可證取消因以下

14、原因，此許可證取消：提出人：批準(zhǔn)人：年 月 日 時受影響相關(guān)方共同簽署： 本人確認收到有關(guān)許可證取消的信息，了解工作對本部門的影 響，將安排人員對此項工作給與關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位：確認人:單位：確認人：工作安全分析表編號：ZYXS/HSE.CX.11- JL .02 作業(yè)單位：111部門工作任務(wù)簡述新的工作任務(wù)已作過的工作任務(wù)低風(fēng)險的工作任務(wù)分析人員許可證相關(guān)操作規(guī)程有無交叉作業(yè)特種作業(yè)人員是否有資質(zhì)證明形象包裝日期有臨時用電動火高空作業(yè)無有工作步驟危害描述后果及影響人員 風(fēng)險評價現(xiàn)有控制措施建議改進措施改進后的殘余風(fēng)險是否可接受暴露頻率可能性嚴(yán)重度風(fēng)險值1火災(zāi)人身傷害財產(chǎn)損失617低消防器材加強施工監(jiān)管是2墜落人身傷害617低安全帶加強施工監(jiān)管是3機械傷害人身傷害617低防護罩加強施工監(jiān)管是以下空白施工人員考試題姓名： 單位： 111 填空題： 1、施工方在施工現(xiàn)場必須設(shè)置一名專職 ，并持證上崗；2、施工現(xiàn)場一切用電作業(yè)，必須由專職 負責(zé)實施；3、凡進入現(xiàn)場施工人員必須佩戴好 ，不得穿硬底、高跟鞋及拖鞋進場施工；4、施工現(xiàn)場必須設(shè)置防護欄、懸掛安全標(biāo)識及 標(biāo)志，非施工人員不得進入施工現(xiàn)場；5、施工過程中三不傷“ 、 、 ”判斷題：1、施工人員飲酒、疲勞、帶病可以施工。 （