中東呼吸綜合征病例流行病學(xué)個案調(diào)查表

1、中東呼吸綜合征病例流行病學(xué)個案調(diào)查表 國標(biāo)碼病例編碼病例類型：（1）疑似病例  （2）臨床診斷病例  （3）確診病例信息提供者：（1）本人（2）家屬或知情人（關(guān)系         ）1一般情況1.1 姓名：                 1.2 性別： （1）男    

2、0;   （2）女如為女性，是否懷孕： （1）是（孕    周）   （2）否如為女性，是否曾生產(chǎn)：（1）是（最近一次分娩時間：   年   月   日）（2）否                     1.3 年齡：    &#

3、160;  歲 1.4 職業(yè)： 醫(yī)務(wù)人員: 醫(yī) 生 護(hù) 士 護(hù)工 檢 驗 行政管理人員  其他           非醫(yī)務(wù)人員：幼托兒童  散居兒童  學(xué) 生 教 師 保育保姆 餐 飲 業(yè)  商業(yè)服務(wù)  工 人 民 工 農(nóng) 民  牧 民漁(船)民  干部職員  離退人員  家務(wù)待業(yè)  其他      1.5工作單位：  

4、;                                      1.6現(xiàn)居住地(詳填)：     省   市    

5、  縣（區(qū)）     鄉(xiāng)（街道）        村1.7戶口所在地(詳填)：   省   市      縣（區(qū)）     鄉(xiāng)（街道）        村1.8 國籍：（1）中國    （2）其他     

6、;         1.9身份證或護(hù)照號碼:1.10 聯(lián)系電話：                                       

7、; 2臨床信息2.1 發(fā)病時間：       年    月    日2.2 發(fā)病地點(diǎn)：（1）中國境內(nèi)：          省        市         縣(區(qū)) （2）中國境外：   

8、0;                （3）交通工具上：飛機(jī) 火車 輪船 汽車 其他              2.3 臨床癥狀、體征和并發(fā)癥： 癥狀有無是否為首發(fā)癥狀備注發(fā)熱  是  否最高體溫：       

9、 咳嗽  是  否 咳痰  是  否 卡他癥狀  是  否 胸悶  是  否 腹瀉  是  否 其他癥狀/體征：            是  否是  否 呼吸困難  -出現(xiàn)日期：     

10、年    月    日急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）  -出現(xiàn)日期：      年    月    日呼吸衰竭  -出現(xiàn)日期：      年    月    日腎衰竭  -出現(xiàn)日期：      年 &

11、#160;  月    日凝血功能障礙（DIC）  -出現(xiàn)日期：      年    月    日繼發(fā)細(xì)菌感染  -出現(xiàn)日期：      年    月    日其他并發(fā)癥：          

12、0;    -出現(xiàn)日期：      年    月    日出現(xiàn)日期：      年    月    日   2.4門/急診就診情況就診日期就診醫(yī)院和科室是否使用抗病毒藥物是否使用激素臨床檢查項目         

13、0;               注：臨床檢查項目包括（可多選）：1.影像學(xué)檢查；2.血常規(guī)；3.血生化；4.便常規(guī)；5.尿常規(guī)；6.細(xì)菌培養(yǎng)；7.其他（需詳述） 2.5 住院治療情況是否住院治療：（1）是       （2）否（跳轉(zhuǎn)至“3.流行病學(xué)信息”部分）入院日期：         

14、 年      月      日入住醫(yī)院名稱：                 住院號: 入院診斷：（1）疑似病例  （2）臨床診斷病例（3）確診病例  （4）其他臨床診斷            &#

15、160;               治療情況：.1 藥物治療：（1）抗生素 （2）激素（3）抗病毒藥物  （4）其他             .2 是否入住ICU： （1）是（入住日期      年    月    日

16、）    （2）否.3是否采用輔助呼吸治療：（1）是，填寫下表                   （2）否輔助呼吸治療措施是否開始使用日期吸氧         年      月      日非侵入性機(jī)械通氣&

17、#160;        年      月      日侵入性機(jī)械通氣         年      月      日體外膜肺氧合（ECMO）         年

18、0;     月      日其他：                          年      月      日.4其他器官支持療法：（1）是，填寫下表 

19、                      （2）否輔助呼吸治療措施是否開始使用日期透析         年      月      日血管加壓藥物     &

20、#160;   年      月      日其他：                          年      月      日.5

21、是否隔離治療：（1）是（隔離日期       年     月     日）       （2）否 是否存在呼吸系統(tǒng)合并感染：（1）是（感染病原體名稱：                     

22、;                   ）（2）否2.6臨床與實(shí)驗室檢查就   診檢查項目檢查日期檢查方法/指標(biāo)結(jié)   果首診時血常規(guī)       年      月      日白細(xì)胞計數(shù):   &#

23、160; ×109/L       年      月      日中性粒細(xì)胞    %       年      月      日淋巴細(xì)胞    %胸部影像學(xué)   

24、60;   年      月      日胸透        年      月      日胸片        年      月     

25、日CT        年      月      日MRT 入院時血常規(guī)       年      月      日白細(xì)胞計數(shù):     ×109/L     

26、  年      月      日中性粒細(xì)胞    %       年      月      日淋巴細(xì)胞    %胸部影像學(xué)       年      月&#

27、160;     日胸透        年      月      日胸片        年      月      日CT        年

28、0;     月      日MRT 3流行病學(xué)信息3.1發(fā)病前14天內(nèi)逐日活動情況日期活動地點(diǎn)活動內(nèi)容接觸人員（有無接觸發(fā)熱等可疑病人）                              &

29、#160;                         備注：當(dāng)活動地點(diǎn)變更時或有特殊活動情況時，如到醫(yī)院、去外地、聚餐、聚會、外人來訪時，需要詳細(xì)描述。3.2 發(fā)病前14天內(nèi)中東呼吸綜合征病例接觸史：（1）有    （2）無（跳至3.3）病人姓名發(fā)病時間臨床診斷與病人關(guān)系1最后接觸病例時間接觸方式2接觸頻率3接觸

30、地點(diǎn)4                        備注:1.與病人關(guān)系： 家庭成員 參與診療的醫(yī)務(wù)人員 同學(xué) 同事 其他（需詳述）2.接觸方式： 與病人同進(jìn)餐 與病人同處一室 與病人同一病區(qū) 與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接觸病人分泌物、排泄物等 診治、護(hù)理 探視病人 共用交通工具 其他接觸3.接觸頻率描述： 經(jīng)常   有時&#

31、160;  偶爾4.可能的接觸地點(diǎn)：家  工作單位  學(xué)校 集體宿舍  醫(yī)院 室內(nèi)公共場所  其他3.3 發(fā)病前14天內(nèi)中東地區(qū)的單峰駱駝、蝙蝠及其他動物接觸情況： 有       無（跳至3.4）接觸時間接觸地點(diǎn)#接觸動物名稱接觸方式*            備注：# （1）居室內(nèi) （2）居室外 （3）交易場所* （1）飼養(yǎng)（2）交易（3）屠宰 （4）烹飪

32、（5）運(yùn)輸 （6）食用（7）清理動物飼養(yǎng)場所（8）接觸動物排泄物/分泌物（9）其他                   3.4 發(fā)病前14天內(nèi)境外旅行史：  （1）有           （2）無（跳至3.5） 旅游場所暴露情況時間交通方式旅游城市1旅游場所單峰駱駝、蝙蝠及其他動物接觸情況2駱駝奶、駱駝肉接觸

33、情況發(fā)熱等可疑病人接觸3                     備注： 1.如當(dāng)日旅游城市包含2個及以上城市時，請分別填寫各個城市旅行情況2.1-有（填寫動物名稱），2-無3.1-有（病人姓名），2-無4.有上述暴露者，需詳細(xì)記錄暴露情況。回國入境時間：           

34、年       月      日 入境口岸：                              入境航班號：       

35、                     入境航班座位號：                        入境住宿地點(diǎn)：    &

36、#160;                     3.5密切接觸者：姓名性別年齡與病人關(guān)系1暴露方式2住址（或工作單位）電話號碼                      

37、60;     備注:1.與病人關(guān)系： 家庭成員 參與診療的醫(yī)務(wù)人員 同學(xué) 同事 其他（需詳述）2.接觸方式： 與病人同進(jìn)餐 與病人同處一室 與病人同一病區(qū) 與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接觸病人分泌物、排泄物等 診治、護(hù)理 探視病人 共用交通工具 其他接觸4標(biāo)本采集采樣時間標(biāo)本類型標(biāo)本量            注：標(biāo)本類型：(1)咽拭子/鼻咽拭子 (2)痰 (3)氣道分泌物/氣管抽取物 (4)肺組織/肺穿刺物 (5)全

38、血 (6)血清 (7)糞便 (8)其他（請詳述）5疾病轉(zhuǎn)歸時 間臨床結(jié)局#臨床診斷情況*備注                備注：# 1-痊愈（非住院病例）， 2-好轉(zhuǎn)出院， 3-死亡* 1-疑似病例，2-臨床診斷病例 3-確診病例， 4-其他                 6

39、既往健康狀況6.1 糖尿?。?#160;      （1）有           （2）無 胰島素治療： （1）有           （2）無6.2 哮喘：         （1）有       &

40、#160;   （2）無過去一個月內(nèi)是否使用激素：      （1）有           （2）無6.3 慢性肺部疾?。ǚ螝饽[、慢性支氣管炎等，哮喘除外）：  （1）有         （2）無 藥物治療：（1）有（藥物名稱：         &#

41、160;          ）（2）無6.4腎功能不全：   （1）有           （2）無6.5 腎衰：         （1）有           （2）無 透析治療：   （1）有           （2）無6.6慢性肝炎：     （1）有           （2）無6.7心臟病：   &#