臨床科室及醫(yī)醫(yī)技科室

1、三級綜合醫(yī)院評審標準（2011）版任務分解表（臨床科室及醫(yī)技科室）序號章節(jié)號標準內容摘要1.1C22.針對急診“綠色通道”，相關各醫(yī)療與醫(yī)技部門職責明確。2.1B4-B64.定期對患者身份標識進行檢查，并追蹤未實施科室身份標識落實清況。5.對科室成員或員工提出的患者身份標識改進建議有記錄，并作出積極回應。6.對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門(急診、新生兒、ICU、產房、手術室)使用條碼管理。3.1C1-C51.有制度規(guī)定在標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認方法和核對程序。2.至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號、床號等(禁止僅

2、以房間或床號作為識別的唯一依據(jù))。3.標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，讓患者或其家屬陳述患者姓名。4.各臨床科室、藥房(含中藥、西藥房)、輸血科、檢驗科、病理科、醫(yī)學影像科(含CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)學等部門)、理療科及針灸室、供應室、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、內鏡等部門)等都必須有嚴格的查對制度。5.執(zhí)行“查對”制度正確率75%(至少抽查十個診療單元)。4.1B6-B76.定期檢查標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時患者身份確認方法和核對程序是否正確，可查到6個月以上的記錄。7.定期檢查查對制度的落實情況。5.1A8-A98.對不足之處有改進措施并落實有成效

3、。9.執(zhí)行“查對”制度正確率95%(至少抽查十個以上的診療單元)。6.1C1-C41.醫(yī)院制度規(guī)定哪些有創(chuàng)操作和介入治療需要給予患者知情同意或告知。2.診療活動前，實施者必須親自向患者或其家屬進行告知。3.診療活動前進行患者身份核對及診療查對，有可追溯的記錄。4.實施醫(yī)師親自向患者或其家屬告知執(zhí)行率75%。7.1B5-B75.定期檢查有創(chuàng)操作和介入治療的患者告知追溯記錄。6.對檢查結果進行分析，必要時有改進措施并有成效。7.實施醫(yī)師親自向患者或其家屬告知執(zhí)行率95%。8.1B3-B53.對督導結果進行分析。4.至少查到有6個月以上的督導記錄。5.各科質量管理小組對“查對”制度執(zhí)行情況每年至少開

4、展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄。醫(yī)務處、護理部對“查對”制度執(zhí)行情況至少開展兩次以上全院再追蹤活動，并有記錄。9.1C1-C51.制度規(guī)定臨床危急值報告范圍和報告程序。2.有接獲臨床危急值的記錄。3.接獲臨床危急值后，在醫(yī)生和護士之間有信息交流。4.醫(yī)生有接獲臨床危急值的追蹤與處置。5.護士復核確認率80%，醫(yī)師追蹤與處置率85%(隨機抽查)。10.1B6-B86.職能部門有臨床危急值督查記錄。7.臨床危急值督查結果及時反饋給相關科室。8.對提高臨床危急值報告的及時性、正確性有改進措施，如計算機自動監(jiān)控、提示，送檢科室能同步接收經檢查科室審核后的報告。11.1A99. 護士復核確認率90%，

5、醫(yī)師追蹤與處置率95%(隨機抽查)。12.1B4-B64.監(jiān)管部門有監(jiān)測手衛(wèi)生設備和洗手依從性一記錄，并向相關部門和員工反饋(至少可查及六個月的記錄)。5.有實例表明采取有效措施以提高洗手依從性。6.洗手依從性80%(隨機抽查)。13.1A77.洗手依從性95%(隨機抽查)14.1C1-C31.對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.有手衛(wèi)生相關要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。3.洗手正確率75%(隨機抽查)。15.1B4-B64.監(jiān)管部門有監(jiān)測手衛(wèi)生正確性記錄，并向相關部門和員工反饋(至少可查及六個月的記錄)。5.洗手正確率90%(隨機抽查)。6.各科質量管理小組對執(zhí)行情況每年至少

6、開展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄。16.1A7-A87.醫(yī)務處、護理部對手衛(wèi)生情況至少開展兩次以上全院再追蹤活動，并有記錄。8.洗手正確率95%(隨機抽查)。17.1C1-C41.有管理醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全培訓機制。(不良)事件的教育和培訓機制.2.有便于醫(yī)務人員參加醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)的途徑。3.制度上明確醫(yī)務人員積極報告醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)的非懲罰性。4.使用衛(wèi)生部醫(yī)療安全(不良)年至少每百張床位報告10件。18.1B5-B75.發(fā)現(xiàn)未主動報告醫(yī)療安全事件的科室或員工，有整改措施.6.有數(shù)據(jù)顯示主動報告醫(yī)療安全事件的整改措施切實有效。7.每年至少每百張床位報告15件。

7、19.1A88.每年至少每百張床位報告20件。20.1C11.有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。21.1B2-B62.對與醫(yī)療安全事件最為密切的科室和人員，實施具體有效的改進措施，并有記錄。3.有對改進措施的執(zhí)行情況進行評估和督查。4.有對不具執(zhí)行力的措施或在改進過程中新出現(xiàn)的問題進行糾正。5.各科質量管理小組對主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷制度執(zhí)行情況每年至少開展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄。6.醫(yī)務處、護理部對主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷制度執(zhí)行情況至少開展兩次以上全院再追蹤活動，并有記錄。22.1A7-A87.院長對主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷制度執(zhí)行情況每年至

8、少有兩次以上全院管理系統(tǒng)改進措施，并有記錄。8.對重大不安全事件要有根本原因分析與改進措施的記錄。23.1C1-C41.有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的規(guī)定。 2.有為鼓勵患者及其家屬參與醫(yī)療活動而提供健康知識教育的具體措施，并執(zhí)行。3.有公開向患者宣傳參與醫(yī)療安全活動的具體內容，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。4.鼓勵患者在就診前向醫(yī)務人員提出洗手要求。24.1B5-B65.職能部門定期檢查醫(yī)務人員提供相關的健康知識教育。6.隨機抽查門診與住院患者對診療方案做出正確理解。25.1C1-C21.有主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理規(guī)定，尤其是患者在接受

9、介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施，與執(zhí)行的流程。2.鼓勵患者向藥學人員提出告知我安全用藥學的信息。26.7B3-B43.有定期分析報告，科主任、護士長能知曉相關信息。4.對提出的改進措施落實情況，有反饋渠道有記錄。27.1B5-B65.有逐級傳遞當前已經制定的醫(yī)療質量與安全管理目標與政策的措施。6.臨床與醫(yī)技科室主任能知曉當前醫(yī)院已經出臺的醫(yī)療質量與安全管理目標與政策。28.3C1-C21.科主任是各科室醫(yī)療質量管理第一責任人，有明確的崗位職責與制度。2.執(zhí)行醫(yī)院質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務，制定改進措施。29.3B33.在科室的質量管理小組會議記錄與

10、活動中體現(xiàn)領導和推進質量管理與持續(xù)改進工作中的地位與作用(用近期案例說明)。30.4C11.每一個科室(管理或診療單元)都有質量管理小組。31.4B2-B32.有主題內容，能針對本部門質量管理的缺陷與問題。3.有開展質量工作的一記錄，并取得改進的效果。(用近期案例說明)。32.3C1-C31.將在醫(yī)療活動中具有安全高風險、易發(fā)糾紛的部門與崗位，設定為監(jiān)控重點部門與重要崗位。2.對上述崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。3.該崗位的人員能熟知本人崗位的職責，并嚴格執(zhí)行。33.3B44.醫(yī)療、護理管理部門定期(至少每季度一次)檢查重點部門與重要崗位人員的崗位職責落實情況，并有記錄。34.3A5

11、5.有案例證實持續(xù)改進的過程。35.2C1-C2 l.醫(yī)院明確規(guī)定有“臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南”等文件。 2.相關工作人員均知曉，能遵循。 36.2B3 3.醫(yī)院、科室均有培訓、學習及實施記錄。37.3C1-C21.各科室或專業(yè)皆有技術操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)等規(guī)范性文件。 2.相關工作人員均知曉，能遵循。38.3B3-B4 3.醫(yī)療、護理管理部門、臨床科主任、護士長能夠定期與不定期督查規(guī)范性文件執(zhí)行情況。 4.及時記錄發(fā)現(xiàn)文件執(zhí)行中的問題與分析變異原因，及時用于工作改進(用近期案例說明)。39.2C1-C41.院長及各科室主任、護士長將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務

12、。2.醫(yī)院將實施“患者安全目標”的各項對策應告知全體員工。3.醫(yī)院要為實施“患者安全目標”提供制度與程序的支持，提供所需的人力與物力資源。4.科室根據(jù)專業(yè)特點，將實施“患者安全目標”管理的要求，納入正式的工作制度與程序之中，并告知全體員工。40.2B5-B65.將實施“患者安全目標”管理的要求，全面納入日常運行的工作制度與程序之中。6.向全體員工傳遞與貫徹“主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷”絕不用于針對個人行為，而是用于制定對策，用于持續(xù)改進活動的安全管理新理念。41.2A77.醫(yī)院定期、不定期開展全院員工“安全管理新理念”的調查，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全新文化。42.3C1-C31.

13、將患者安全有關事件與案例作有效分析(根本原因分析)，為教育與培訓提供資源；在分析與制定對策時，同時有制度與程序的修訂。2.開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P教育與培訓。3.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容，員工都能知曉。43.3B4-B54.對重點科室、重點崗位、重點人的培訓率大于70%。5.有成效評估與反饋程序。44.4C1-C41.臨床、醫(yī)技科室設有專職或兼職質量監(jiān)管人員，具有相關質量管理技能。2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有記錄。 1)操作者自我檢查。 2)專(兼)職人員質控活動。 3)有患者滿意度調查制度與記錄。 4)有差錯事故的防范措施，發(fā)生后有報告

14、、檢查、處理的流程和規(guī)定與記錄。 5)定期統(tǒng)計與分析質量與安全指標，評價有記錄。3.在申請評審前已執(zhí)行。4.隨機抽查相關人員知曉本科/室/組的質量與安全活動要求。45.4B5-B65.本科/室/組能夠開展全面質量管理活動，有持續(xù)改進的事實。6.醫(yī)院、管理職能部門能提供質量管理工具與技能的培訓。46.1B4-B84.院長在全員質量和安全教育中的明確定位。5.宣傳質量、安全管理對醫(yī)院、科室與個人今后發(fā)展的重要性。6.鼓勵員工積極參與到質量、安全管理工作。7.員工的知曉與參與程度逐年提高。8.至少在申請醫(yī)院評審前已經執(zhí)行一年。47.2C1-C21.醫(yī)院質量、安全管理與改進方案中，應包括對全體員工(包

15、括各系列和層面)的教育培訓內容。2.醫(yī)院有針對科主任和護士長的專項教育培訓計劃。48.2B3-B43.院長負責制定培訓的政策與規(guī)定以保障計劃的執(zhí)行。4.培訓內容有教材可實證是與當前質量與安全管理工作重點保持一致。5.進行醫(yī)院質量管理原理與評價方法的培訓。49.2A66.經培訓科主任和護士長，在進行質量管理活動中能掌握PDCA循環(huán)的過程，有案例可證實。50.1B2-B32.有事實證明在臨床、醫(yī)技、藥房等相關科室已經將執(zhí)行 “臨床路徑與單病種質量管理”職責落實到組、到人。3.抽查臨床、醫(yī)技、藥房等相關科室的負責人能知曉本科、本人職責、能遵循。51.2B3-B43.各醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房等部門職責

16、分工明確。4.部門與相關負責人員有“目標責任制”。52.3C1-C21.有院領導主持的聯(lián)席會議制度與程序。2.定期與不定期召開醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房等部門與臨床之間協(xié)調會。53.3B3-B43.對協(xié)調會上提出的問題與意見，落實的措施到科、到人。4.改進措施的效果有評價。54.2B33.臨床與醫(yī)技科室、藥房負責人能對本科執(zhí)行“臨床路徑”有依從性檢查。55.2A44.醫(yī)院對依從性檢查的結果有分析，能對存在的缺陷與不足有改進措施并落實。56.1B2-B32.臨床與醫(yī)技科室、藥房負責人能對本科執(zhí)行“臨床路徑”醫(yī)囑依從性實時監(jiān)控。3.對監(jiān)控結果進行分析、提出改進意見與措施，重點是“變異性”。57.2C1

17、-C41.臨床科室能執(zhí)行收集、記錄變異和存在問題與缺陷的規(guī)定與程序。2.醫(yī)技科室能執(zhí)行收集、記錄變異和存在問題與缺陷的規(guī)定與程序。3.藥房能執(zhí)行收集、記錄變異和存在問題與缺陷的規(guī)定與程序。4.職能部門能執(zhí)行收集、記錄變異和存在問題與缺陷的制度與程序。58.2B5-B65.相關人員均知曉并遵循。6.科室對收集記錄的信息有可信度分析。59.1.1C1-C41.醫(yī)院有適用的臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理檢查指南。應做到: 1)嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。 2)進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。有緊急情況下、節(jié)假日、夜間及8小時之外進行檢

18、查的操作流程，并能得到遵循。 3)依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。2.在申請評審前已執(zhí)行。3.有必要的主管的職能部門(醫(yī)務處、護理部)監(jiān)管。4.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。60.1.1B5-B65.評價重點病種。 1)本標準第七章所列的“住院重點疾病”。 2)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。6.有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。61.1.1A7-A87.有定期監(jiān)管檢查的結果(問題與缺陷)，有持續(xù)改進的事實。8.在申請評審前已執(zhí)行一年以上。62.3C1-C21.在各臨床與醫(yī)技科室的規(guī)章制

19、度與工作流程中均有與院感相關的條款內容。2.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。63.3B3-B43.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。4.醫(yī)務處、醫(yī)院感染部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄(問題與缺陷)。64.4C1-C21.無醫(yī)院感染違法或嚴重違規(guī)事件。2.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。65.4B3-B43.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題或缺陷)。4.醫(yī)務處、院感部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄(問題與缺陷)。66.1B4-B54.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。5.科室要對存在問題與缺陷改

20、進措施的落實情況評價，有記錄。67.1A6-A76.職能部門要對數(shù)據(jù)來源進行追蹤，上報數(shù)據(jù)是否有依據(jù)和真實可靠，有結果記錄。7.職能部門要對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。68.2C1-C31.在醫(yī)院質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度文件中，規(guī)定院感監(jiān)測，有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素。 1)外科系統(tǒng)醫(yī)院感染較高風險的科室與感染控制情況(風險的描述與控制措施)。 2)內科系統(tǒng)醫(yī)院感染較高風險的科室與感染控制情況。 3)手術部位感染(%)按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。 4)重癥醫(yī)學科導管相關性血流感染(CRBSI)千日感染率；呼吸機相關肺炎(VAP)千日感染率

21、；尿路感染(UTI)千日感染率(工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤)。2.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。3.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄(問題與缺陷)。69.2B4-B54.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。5.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。70.2A6-A76.職能部門要對數(shù)據(jù)來源進行追蹤，上報數(shù)據(jù)是否有依據(jù)和真實可靠，有結果記錄。7.職能部門要對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。71.3C11醫(yī)院對對下呼吸道感染、手術部位感染、導尿管相關尿路感染、血管導管相關血液感染、皮膚軟組織感染等主要部位感染，預

22、防控制的措施有明文規(guī)定。72.3B2-B32.科室能按照預防控制制度和措施的要求檢查落“情況并記錄（問題與缺陷）3.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。73.3A44.職能部門要對持續(xù)改進的清況進行追蹤與成效評價，有記錄。74.4C1-C41.醫(yī)院有多種形式與渠道，可使臨床醫(yī)務人員和醫(yī)院感染管理部門、主管院長、能管理能獲得醫(yī)院感染的信息。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案。3.有主管的職能部門的監(jiān)管。4.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。75.4B5-B65.科室能按照獲得的醫(yī)院感染信息，采取監(jiān)測與預防控制措施，對落實情況進行評價并記錄(問題與缺陷)。6.職能部門

23、按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄(問題與缺陷)76.4A7-A97.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)報告的處置預案要求，開展實地演練。1）制定各類演練的腳本。2)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員。3)評價演練效果，有改進措施。4)有演練過程的記錄可證實，抽查相關人員能知曉參演過程。8.有演練效果評價報告。9.對存在問題采取的改進措施，有成效的追蹤。77.5C1-C21. 醫(yī)院在醫(yī)院感染方面的突出問題有記錄。2. 采取監(jiān)測與預防控制措施的事實記錄。78.5B33.科室要對改進措施的落實情況評價。79.5A44.職能部門要進行追蹤成效評價，有記錄。80.6C1-C51.按要求開展了目標性監(jiān)測或全院綜

24、合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的80%。2.有專職人員為醫(yī)院感染監(jiān)測提供專項服務的規(guī)定與流程；按照醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法的要求，全院臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。3.每年開展現(xiàn)患率調查，調查方法規(guī)范。4有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告文件明示。5.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。81.6B6-B96.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并記錄(問題與缺陷)。7.室內質控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標本類型。8.有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估影響程度，提出預防措施。9.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落

25、實情況評價，有記錄。82.6A1010.職能部門要對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。83.1C1-C41.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。2.隨機抽查手衛(wèi)生設施符合要求。 1）配備設施的種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等，符合醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求。 2)現(xiàn)場抽查4個醫(yī)院感染重點部門和2個普通病房的手衛(wèi)生設施是否符合要求。3.隨機抽查手衛(wèi)生方法符合要求。 1)醫(yī)務人員手衛(wèi)生方法正確。 2)隨機抽查4個醫(yī)院感染重點部門和4個普通病房中的各兩位醫(yī)務人員的手衛(wèi)生方法是否符合要求。4.有主管的職能部門(醫(yī)務處、護理部、院感管理部)監(jiān)管。 1)對醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作有定期的監(jiān)督。

26、2)結果有反饋，有改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質量改進。 3)醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性不斷提高。 4)有監(jiān)督、反饋及持續(xù)改進的記錄。84.1B5-B65.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。6.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價。85.1A77.職能部門要定期的監(jiān)督，結果有反饋，有改進措施，進行追蹤與成效評價，有記錄。86.1C1-C71.用制度與程序，確保衛(wèi)生部2011年抗菌藥臨床應專項整治工作的落實。2有針對耐藥菌的管理、監(jiān)測制度和預防控制措施。3.醫(yī)院感染耐藥菌感染情況是否與有關部門溝通、反饋。4.現(xiàn)場隨機考核3名工作人員。5.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或

27、耐萬古霉素腸球菌(VRE)的控制措施，并達到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求，其中包括: 1)如何發(fā)現(xiàn)(診斷)、報告。 2)抗菌藥物合理應用。 3)消毒措施、接觸隔離措施(標識)。 4)手衛(wèi)生措施。 5)醫(yī)院耐藥菌控制措施落實情況。6.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。7.有主管的職能部門(醫(yī)務處、護理部、院感管理部門)監(jiān)管。87.1B8-B98.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。9.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。88.1A10-A1110.職能部門要對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。11.在年度醫(yī)院感染報告中有“醫(yī)院感染耐

28、藥菌感染情況”相關內容。89.2C1-C21.有相關制度與程序，可體現(xiàn)臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面已有合作機制。2.有明確分工與職責，協(xié)調工作有記錄。90.2B33.有案例證實有快捷有效的多部門合作機制。91.3C1-C21.定期與不定期總結細菌耐藥性監(jiān)測資料。2.有途徑能夠反饋至有關臨床科室、職能部門。92.3B33.隨機抽查相關(臨床科室、職能部門)部門人員知曉細菌耐藥性監(jiān)測資料的主要內容。93.4C11.要求詳見標準.1的內容。94.5C11.對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓，有記錄。95.5B2-B

29、32.職能部門要進行追蹤評價，有記錄。3.隨機抽查臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的相關人員，能知曉預防多重耐藥菌感染措施培訓的主要內容。96.1B4-B54.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。5.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。97.1A66.與職能部門(醫(yī)務處、護理部)、藥事管理組織聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。98.2B4-B54.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。5.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。99.3C1-C61.有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，并定期(至少每季度)進行反饋

30、，本院及其各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。2.一類手術預防性抗菌藥物的規(guī)范性(品種選擇，用藥時機，術后應用時間需提供具體數(shù)據(jù))。3.臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率(年度)。4.臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類(年度)。5.有主管的職能部門(醫(yī)務處、護理部、院感管理部門)監(jiān)管。6.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。100.3B7-B97.院感管理部門列出評審前三年變化趨勢圖。 1)醫(yī)院及其各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。 2)一類手術預防性抗菌藥物的實際使用與符合規(guī)范的情況(品種選擇，用藥時機，術后應用時間需提供具體

31、數(shù)據(jù))。 3)重點部門臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率。 4)臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類。8科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。9.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。101.4C1-C31醫(yī)院有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定，符合衛(wèi)生部的相關規(guī)定。2.評審前已經執(zhí)行。3.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。102.4B4-B64.醫(yī)院能按照“第七章第三節(jié)(七)圍術期預防感染”的要求，監(jiān)測十二項擇期手術。5.至少有6個月的監(jiān)測十二項擇期手術圍術期抗菌藥物的記錄。6.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。103

32、.1B4-B54.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。5.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。104.2B4-B64.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。5.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。6.主管的職能部門要對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。105.3C1-C31.隨機抽查重點部門的消毒與隔離工作是否符合要求。2.有主管的職能部門(醫(yī)務處、護理部、院感管理部門)監(jiān)管。3.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。106.3B4-B54.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。5

33、.科室要淚有在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。107.4B5-B65.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。6.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。108.5B4-B54.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。5.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。109.6C11.與標準相同110.1B3-B53.醫(yī)院感染管理組織定期(至少每季度)對監(jiān)測信息進行分析討論，有會議記錄或簡報。4.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。5.按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，定期(至少每季一次)對已經收集的監(jiān)測信息進

34、行追溯，有可靠性評價并記錄(問題與缺陷)。111.2B3-B63.定期(至少每季度)發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，有記錄。4.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況并記錄(問題與缺陷)。5.科室要對存在問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。6.主管的職能部門要對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。112.4B3-B53.醫(yī)院與主管的職能部門對存在的問題與缺陷有進行原因分析的記錄。4.科室對存在的問題與缺陷有進行原因分析的記錄。5.科室要對存在的問題與缺陷改進措施的落實情況評價，有記錄。113.1B4-B74.規(guī)章制度和崗位職責定期修訂，及時更新。5.新的制度與職責有試用期、正式啟用時間。6.每

35、位員工均知曉本崗位的職責與必須遵循的制度，做到自律。7.科室要對存在問題與缺陷改進的措施落實情況評價。114.1C1-C21.醫(yī)院制訂有組織機構圖，各部門職責有表述。2.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。115.1B33.各科室分工明確，有獲得批準的職責范圍與工作制度，各司其職，責任不交叉，并有協(xié)調機制。116.2C1-C21.醫(yī)院對各級管理人員有明確崗位職責與能力要求。2.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。117.3C1-C41.醫(yī)院實行管理問責制有制度與程序。2對各科室(部門)負責人的管理職責與責任有明文規(guī)定。3.有具體考核辦法。4.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗

36、位的履職要求。118.1C1-C21.各科室(部門)負責人職責明確，每年院、科簽訂目標管理文件。2.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。119.1A44.科室定期向醫(yī)院述職，分析目標完成情況，并有獎懲機制與記錄。120.1C1-C21.醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能的培訓，并有記錄。2.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。121.1C1-C21.醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫(至少滿足第七章第一節(jié)的要求)。2.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。122.1C1-C21.符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院有明確的宗旨、目標及功能任務。2.隨機抽查相關人員能知曉。123.2C11.醫(yī)院的宗旨、功能任務與目標，應用多種途徑有效地教育全體職工，并向患者、社會宣傳。124.2B22.隨機抽查相關人員知曉，醫(yī)院的宗旨、目標及功能與任務。125.2A33.醫(yī)院的宗旨與目標能被病人感受和認可。126.1B3-B43.根據(jù)遠景規(guī)劃，制訂醫(yī)院年度工作計劃，并及時傳達至每位員工。4.職能部門按醫(yī)院年度工作計劃，制訂具體落實措施，可從管理體系、規(guī)章制度、工作流程獲得支持。1