高血壓的立體化--從理念到實(shí)踐(何德化)教學(xué)文稿

1、高血壓的立體化管理-從理念到實(shí)踐(何德化)疑疑 惑惑理理 念念理理 念念高血壓系列講座開課通知高血壓系列講座開課通知高血壓講座現(xiàn)場簽到高血壓講座現(xiàn)場簽到高血壓系列講座高血壓系列講座社區(qū)健康教育社區(qū)健康教育高血壓網(wǎng)絡(luò)講座高血壓網(wǎng)絡(luò)講座高血壓網(wǎng)絡(luò)講座高血壓網(wǎng)絡(luò)講座網(wǎng)絡(luò)咨詢網(wǎng)絡(luò)咨詢網(wǎng)絡(luò)咨詢網(wǎng)絡(luò)咨詢理理 念念最優(yōu)化的方案最優(yōu)化的方案 CCB+ARB CCB+ACEIACCOMPLISH研究研究Avoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKen

2、neth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenbur

3、g, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 10年心?；蚬谛牟∷劳鑫ｋU20，稱為冠心病等危癥文獻(xiàn)綜述顯示，卒中后，10年再發(fā)卒中和心血管事件的危險20，因此是冠心病的等危癥卒中是冠心病卒中是冠心病等危癥等危癥美國哥倫比亞大學(xué)Dhamoon基于大量臨床證據(jù)提出： 卒中是冠心病等危癥卒中是冠心病等危癥1) 將卒中列為用于一、二級預(yù)防風(fēng)險評估的核心指標(biāo)Circulation 2010;121;2071-2078中國腦卒中的高發(fā)生率中

4、國腦卒中的高發(fā)生率nAHA Heart Disease and Stroke StatisticsnReport on CVD in China 2006nFourth National Survey on Health Service http:/ 患病例數(shù)（百萬）收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓試驗(yàn)數(shù)試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)事件數(shù)利尿劑vs 其他藥物-1.40.2152255-阻滯劑 vs 其他藥物1.40.6132004ACEIvs其他藥物0.90.4172951ARBvs其他藥物-0.40.171643CCBvs其他藥物-0.4-0.9254981卒中事件血壓下降(mmHg)Law et al 2009相

5、對危險(95% CI)0.7 1.0 1.4薈萃分析薈萃分析CCBCCB、ARBARB減少卒中的優(yōu)勢明顯減少卒中的優(yōu)勢明顯0.94(0.82,1.09)1.18(1.03,1.36)1.06(0.94,1.20)0.90(0.71,1.13)0.91(0.84,0.98)最優(yōu)化的方案最優(yōu)化的方案 CCB+ARB CCB+ACEIKelly TN et al. circulation 2008,118;1558-1566.CHEFS（中國高血壓流行病學(xué)隨訪研究）N=169,871，平均隨訪8.3年 686名高血壓患者和6,810名血壓正常人群平均隨訪22-23年Andersson OK. Br

6、Med J. 1998;317:167-171.高血壓患者即使血壓達(dá)標(biāo)高血壓患者即使血壓達(dá)標(biāo)心血管風(fēng)險仍高于血壓正常者心血管風(fēng)險仍高于血壓正常者高血壓是一種心血管綜合征高血壓是一種心血管綜合征2009年，ASH發(fā)表申明，將在JNC-8中更新高血壓新定義。2010版中國高血壓指南中，明確指出高血壓是一種心血管綜合征。中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志2011;39(7):579-616http:/ EL. Am J Hypertens 2002;15:115S122S把握全局把握全局 總體干預(yù)總體干預(yù)樹立以高血壓為突破口樹立以高血壓為突破口的綜合防治策略的綜合防治策略理理 念念血壓測

7、量指南血壓測量指南l無規(guī)矩不成方圓 戰(zhàn)國 鄒孟軻孟子離婁上l中國血壓測量指南。-中國血壓測量指南.中國血壓測量工作組.中華高血壓雜志，2011,19（12）：1101-1115.家庭自測血壓家庭自測血壓l可作為長期有效的血壓監(jiān)測手段。l美國及歐洲發(fā)達(dá)國家高血壓患者應(yīng)用HBPM比率50，有的達(dá)到75。l我國北京社區(qū)約30%。多數(shù)高血壓患者有癥狀時才HBPM。中國血壓測量指南.中國血壓測量工作組.中華高血壓雜志，2011,19（12）：1101-1115.G Parati, et al. Journal of Human Hypertension .2010:17家庭自測血壓家庭自測血壓l圖片家庭

8、自測血壓家庭自測血壓l圖片家庭自測血壓家庭自測血壓l圖片理理 念念隨診體系隨診體系l患者主動定期隨診。l醫(yī)生主動定期隨訪。隨診體系隨診體系 醫(yī)生主動隨訪隨診體系隨診體系l廈門市慢性病醫(yī)院社區(qū)一體化管理實(shí)施工作方案（廈衛(wèi)疾控2012229號） 總總 結(jié)結(jié)病病 情情 特特 點(diǎn)點(diǎn)l74歲老年男性，無煙酒嗜好l2年前缺血性腦卒中；陣發(fā)房顫（具體病程不詳）l發(fā)現(xiàn)血壓高10余年，最高收縮壓約200mmHg，平素 服用“ACEI+CCB”，血壓約140-150/90mmHg。診診 療療 過過 程程l查體：BP 145/84mmHg，P 94bpm，雙肺呼吸音清，心界略左下擴(kuò)大，房顫律，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜

9、音，雙下肢無浮腫。診診 療療 過過 程程入院診斷： 1.高血壓病3級 很高危 高血壓性心臟病 心臟擴(kuò)大 房顫 心功能III級 陳舊性腦梗 2.冠心??？診診 療療 過過 程程初步治療方案： 1.降壓：CCB + ACEI 2.房顫：華法令 3.適當(dāng)控制心室率：洋地黃+BB 4.抗心衰： ACEI+利尿劑+BB診診 療療 過過 程程輔助檢查： 1.生化:K 2.5mmol/L,UA 507 umol/L，余（-）。 2.臥位ALD：450.18 pg/ml；BNP：999.1 pg/ml 3.胸片：主動脈型心并動脈硬化 4.心電圖：心房顫動 ST-T改變 診診 療療 過過 程程診診 療療 過過 程

10、程診診 療療 過過 程程診診 療療 過過 程程診診 療療 過過 程程診診 療療 過過 程程修正診斷： 1.原發(fā)性醛固酮增多癥 繼發(fā)性高血壓高血壓性心臟病 心臟擴(kuò)大 心房顫動 短陣室速 心功能III級陳舊性腦梗 2.高尿酸血癥 診診 療療 過過 程程治療措施的調(diào)整： 1.一般措施：低鹽低脂低嘌啉飲食；適當(dāng)運(yùn)動 2.藥物方案：ACEI+CCB+氫氯噻嗪+BB+螺內(nèi)酯 3.心房顫動：華法令 社區(qū) or隨隨 訪訪 情情 況況l圖片隨隨 訪訪 情情 況況隨隨 訪訪 情情 況況隨隨 訪訪 情情 況況隨隨 訪訪 情情 況況左室壁搏動及收縮期增厚率正常！隨隨 訪訪 情情 況況個個 人人 體體 會會l1.老年血

11、壓易控制患者，也可能是繼發(fā)性高血壓。l2.心功能衰竭的進(jìn)程在部分患者是可以逆轉(zhuǎn)的。血壓達(dá)標(biāo)是重要因素之一。l3.血壓達(dá)標(biāo)，定期規(guī)范的隨訪至關(guān)重要！理論 實(shí)踐病病 情情 特特 點(diǎn)點(diǎn)一、既往及個人史1. 44歲中年男性2. 吸煙20余年，1包/天；飲酒20余年。3. 脂肪肝10余年。4. 糖尿病史4年，平素服用“二甲雙胍+格列美 脲”，血糖約8.0mmol/L。病病 情情 特特 點(diǎn)點(diǎn)二、現(xiàn)病史 主訴：“勞力性氣喘伴雙下肢浮腫10天”。特點(diǎn)：1.輕體力活動感氣喘，雙下肢對稱性凹陷性浮腫，晨輕暮重，伴有大量泡沫尿。 2.BP162/115mmHg，HR112bpm，雙肺呼吸音清，心音正常，雙下肢中度凹

12、陷性對稱性浮腫。 3.門診輔查：PRO4+，BLD2+, CHO 6.47mmol/L，LDL-C 4.56mmo/L，HCRP 7.9mg/L，CRE 132 umol/L，HbA1c：7.3%。診診 療療 過過 程程三、初步診斷： 1.2型糖尿病 糖尿病腎病 慢性腎臟病3期 腎性高血壓 高血壓性心臟病 心臟擴(kuò)大 心功能III級 2.高脂血癥 3.脂肪肝高血壓性心臟病診診 療療 過過 程程四、初始治療方案 1.ARB+利尿劑+CCB（降壓、降尿蛋白、抗心衰） 2.護(hù)腎、降糖、補(bǔ)鈣、調(diào)脂等浮腫消退、活動耐量增加診診 療療 過過 程程五、修正診斷： 1.心肌?。ㄔl(fā)擴(kuò)張型？糖尿病性？缺血性：冠心

13、??？）心臟擴(kuò)大、心功能III級 2.2型糖尿病 糖尿病腎病、慢性腎臟病3期、腎性高血壓 糖尿病視網(wǎng)膜病變 3.頸動脈內(nèi)膜增厚并斑塊形成 4.高脂血癥 5.脂肪肝 診診 療療 過過 程程六、修正治療方案 1.ARB+利尿劑+BB（降壓、降尿蛋白、抗心衰） 2.護(hù)腎、降糖、補(bǔ)鈣、調(diào)脂、抗栓等出院前指標(biāo)復(fù)查，備出院用藥方案。出院前一般情況出院前一般情況1.體征： BP：162/115mmHg 100-110/60-70mmHg HR：112bpm 87bpm 中度凹陷性浮腫 無浮腫2.輔助檢查： BNP：2224.6pg/ml 206.5pg/ml CRE 132 umol/L 107umol/L

14、PRO4+ PRO2+ BLD2+ BLD1+ 出出 院院 方方 案案 1.ARB+利尿劑+BB 2.護(hù)腎、降糖、補(bǔ)鈣、調(diào)脂、抗栓等 3.治療性生活方式改變隨訪社區(qū) or隨隨 訪訪 情情 況況1.癥狀方面：無頭暈不適；一般活動無明顯氣喘。2.體征：BP100-110/60-70mmHg；HR85-100bpm。 血壓尚可、心率偏快！藥物主要調(diào)整： ARB+利尿劑+BBARB/利尿劑+BB（逐步加量） 隨訪情況隨訪情況( (調(diào)整后調(diào)整后) )1.癥狀方面：無頭暈不適；一般活動無明顯氣喘。2.體征：BP100-110/60-70mmHg；HR78-95bpm。 血壓無明顯變化、心率減慢！ 左室壁運(yùn)動正常！