危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表（XX加油站）

1、編號：危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表申請企業(yè)景谷永平張三加油站經(jīng) 辦 人 張良榮 填表日期 2008年7月4日 （發(fā)證機關(guān)名稱）制危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表填寫說明一、本表用鋼筆、簽字筆填寫（切勿草書）或用打印機打印，同時要制作電子文檔。二、本表封面上的“編號”由發(fā)證機關(guān)編寫。三、本表中的“名稱”、“地址”、“網(wǎng)址”和“信箱”欄目填寫全稱。四、本表中的“企業(yè)類型”，按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號）劃分的企業(yè)類型填寫。如果是分公司、辦事機構(gòu)，請在“非法人類別”欄目中上劃“”。五、本表中的“特別類型”、“經(jīng)濟性質(zhì)”、“經(jīng)營場所和儲存設(shè)施的產(chǎn)權(quán)

2、”、“經(jīng)營方式”等欄目分別在上劃“”，兼有者同時劃“”。六、本表中的“主管單位”欄目，應(yīng)當(dāng)填寫分公司、辦事機構(gòu)的上級企業(yè)單位名稱。七、本表中的“登記機關(guān)”欄目，應(yīng)當(dāng)填寫營業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機關(guān)。八、本表中的“申請經(jīng)營危險化學(xué)品范圍”欄目中，“劇毒化學(xué)品”、“成品油（液化氣）”目除按辦法規(guī)定填寫外，還應(yīng)分別填寫品名、品種和種類及經(jīng)營規(guī)模、用途。經(jīng)營規(guī)模即指每年經(jīng)營多少噸；用途是指工業(yè)生產(chǎn)、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、建筑裝飾、科教文衛(wèi)、家庭生活使用。九、本表中的“區(qū)、縣級市安監(jiān)局初審意見”欄目，應(yīng)由區(qū)、縣級市安監(jiān)局填寫； “發(fā)證機關(guān)審批意見”欄目，應(yīng)由發(fā)證機關(guān)填寫；“省級發(fā)證機關(guān)備案意見”欄目，應(yīng)由省級發(fā)證機關(guān)在市級發(fā)

3、證機關(guān)報送的乙種經(jīng)營許可證申請表上填寫審核意見。十、本表中的“許可經(jīng)營危險化學(xué)品范圍”欄目，應(yīng)由發(fā)證機關(guān)批準(zhǔn)本表中的“申請經(jīng)營危險化學(xué)品范圍”欄目的內(nèi)容填寫。十一、“危險化學(xué)品經(jīng)營許可證類別”欄目，由發(fā)證機關(guān)在上劃“”；“發(fā)證日期”欄目，應(yīng)填寫蓋公章的日期；“有效期”欄目，應(yīng)自發(fā)證日期起始，至第4年的發(fā)證日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。十二、登記編號規(guī)定如下：省級發(fā)證機關(guān)發(fā)放經(jīng)營許可證的編號：甲種經(jīng)營許可證登記編號為“AX經(jīng)（甲）字YYYYQQQQQQ號”，其中：A省、自治區(qū)、直轄市代字，X省級發(fā)證機關(guān)的機關(guān)代字，經(jīng)危險化學(xué)品經(jīng)營的識別，（甲）甲種經(jīng)營許可證的

4、識別，YYYY表示發(fā)證的年份，QQQQQQ表示批準(zhǔn)證書的序號，如：京安經(jīng)（甲）字2002000005；乙種經(jīng)營許可證登記編號為“AX經(jīng)（乙）字YYYYQQQQQQ號”，其中：A省、自治區(qū)、直轄市代字，X省級發(fā)證機關(guān)的機關(guān)代字，經(jīng)危險化學(xué)品經(jīng)營的識別，（乙）乙種經(jīng)營許可證的識別，YYYY表示發(fā)證的年份，QQQQQQ表示批準(zhǔn)證書的序號，如：京安經(jīng)（乙）字2002000009。市級發(fā)證機關(guān)發(fā)放經(jīng)營許可證的編號：乙種經(jīng)營許可證登記編號為“ABX經(jīng)（乙）字YYYYQQQQQQ號”，其中：A省、自治區(qū)、直轄市代字，B地級市（自治州、地區(qū)、盟、州）代字，X市級發(fā)證機關(guān)的機關(guān)代字，經(jīng)危險化學(xué)品經(jīng)營的識別，（乙

5、）乙種經(jīng)營許可證的識別，YYYY表示發(fā)證的年份，QQQQQQ表示批準(zhǔn)證書的序號，如：川榕安經(jīng)（乙）字2002000003。企業(yè)名稱景谷縣永平張三加油站注冊地址景谷縣永平鎮(zhèn)聯(lián)系電政編碼666401企業(yè)網(wǎng)址電子信箱企業(yè)類型非法人類別分公司 辦事機構(gòu)特別類型 個體工商戶 百貨商店（場）經(jīng)濟性質(zhì) 全民所有制集體所有制 私有制主管單位景谷縣經(jīng)濟和商務(wù)局登記機關(guān)景谷縣工商行政管理局法定代表人張良榮主管負(fù)責(zé)人張良榮職工人數(shù)6技術(shù)管理人數(shù)2安全管理人數(shù)2注冊資本150萬元固定資產(chǎn)200萬元上年銷售額190萬元經(jīng)營場所地址景谷縣永平鎮(zhèn)產(chǎn)權(quán)自有租賃承包儲存設(shè)施

6、地址景谷縣永平鎮(zhèn)建筑結(jié)構(gòu)鋼質(zhì)埋地儲存能力60噸產(chǎn)權(quán)自有租賃承包主要管理制度名稱站長安全職責(zé) 安全員安全職責(zé) 操作規(guī)程 動用火管理制度職工安全職責(zé) 安全管理制度 重大危險源安全管理制度消防安全管理制度 安全教育培訓(xùn)制度 加油站安全管理制度主要消防安全設(shè)施工、器具配備情況名稱型號、規(guī)格數(shù)量狀況備注干粉滅火器MFZ54公斤8良好推車式滅火器MFTZ3535公斤3良好滅火毯張6良好消防沙池立方良好申請經(jīng)營危險化學(xué)品范圍劇毒化學(xué)品成品油（液化氣）其他危險化學(xué)品品名規(guī)模用途品種規(guī)模用途種類規(guī)模用途0#22噸運輸工具用0#22噸運輸工具用93#10.5噸運輸工具用90#10.5噸運輸工具用申請經(jīng)營方式批發(fā)零售化工企業(yè)外設(shè)銷售網(wǎng)點經(jīng)營單位法人代表或負(fù)責(zé)人簽字： 年月日（經(jīng)營單位蓋章） 年月日發(fā)證機關(guān)審批意見： （公章）負(fù)責(zé)人： 年月日 年月日省級發(fā)證機關(guān)備案意見： （公章）負(fù)責(zé)人： 年月日 年月日許可經(jīng)營危險化學(xué)品范圍劇