PCI時(shí)代急性心梗的溶栓治療

1、宜賓二醫(yī)院心內(nèi)科宜賓二醫(yī)院心內(nèi)科林文果林文果PCI時(shí)代時(shí)代急性心梗的溶栓治療急性心梗的溶栓治療AMI的病理生理特點(diǎn)的病理生理特點(diǎn)正常動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞收縮型收縮型血管平滑肌細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)早期動(dòng)脈粥樣硬化單核細(xì)胞單核細(xì)胞移入內(nèi)膜，成為移入內(nèi)膜，成為巨噬巨噬細(xì)胞細(xì)胞攝取脂質(zhì)形成攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核脂核外膜外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜外膜lipid core 脂核脂核血栓血栓血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊入管腔及斑塊 不穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊

2、STST抬高型心梗的病理生理抬高型心梗的病理生理斑塊破裂處纖維蛋白網(wǎng)斑塊破裂處纖維蛋白網(wǎng)使血小板聚集變成穩(wěn)定血栓使血小板聚集變成穩(wěn)定血栓 血小板血小板紅細(xì)胞紅細(xì)胞纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)糖蛋白糖蛋白IIb-IIIa受體受體通常由一支冠狀動(dòng)脈的血通常由一支冠狀動(dòng)脈的血栓性完全閉塞所致栓性完全閉塞所致AMI的治療史回顧的治療史回顧8080年代：年代：溶栓治療溶栓治療成為成為AMI治療主線治療主線， 是是AMI治療史對(duì)死亡率下降最顯著的治療治療史對(duì)死亡率下降最顯著的治療GISSI試驗(yàn)：試驗(yàn)：AMI后后1 1小時(shí)溶栓死亡率下降近小時(shí)溶栓死亡率下降近50%ISIS試驗(yàn)：試驗(yàn)：AMI后后4 4小時(shí)溶栓死亡率下

3、降近小時(shí)溶栓死亡率下降近33%9個(gè)個(gè)AMI溶栓試驗(yàn)：溶栓試驗(yàn)：AMI在在6 6小時(shí)內(nèi)死亡率下降小時(shí)內(nèi)死亡率下降20%90年代開(kāi)展急性心肌梗塞的介入治療年代開(kāi)展急性心肌梗塞的介入治療 (PCI)AMI的治療史回顧的治療史回顧PCI較溶栓的主要優(yōu)勢(shì)較溶栓的主要優(yōu)勢(shì)n 對(duì)梗死相關(guān)冠脈的開(kāi)通率高對(duì)梗死相關(guān)冠脈的開(kāi)通率高n 立即了解冠脈的病變狀況，對(duì)患者立即了解冠脈的病變狀況，對(duì)患者的進(jìn)一步處理有益的進(jìn)一步處理有益AMI急診急診PCI存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題AMI急診急診PCI存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題n設(shè)備、人員要求難以普及設(shè)備、人員要求難以普及n有經(jīng)驗(yàn)的介入治療醫(yī)生有經(jīng)驗(yàn)的介入治療醫(yī)生24h聽(tīng)班聽(tīng)班n治療及轉(zhuǎn)

4、運(yùn)延遲削弱了治療及轉(zhuǎn)運(yùn)延遲削弱了PCI的益處的益處n費(fèi)用問(wèn)題費(fèi)用問(wèn)題國(guó)外國(guó)外AMI處理狀況處理狀況GRACE研究：研究：9494家醫(yī)院，共入選家醫(yī)院，共入選92529252例例再灌注時(shí)間影響治療效果再灌注時(shí)間影響治療效果時(shí)間時(shí)間= =生命生命! !癥狀發(fā)作至開(kāi)始治療的時(shí)間對(duì)直接癥狀發(fā)作至開(kāi)始治療的時(shí)間對(duì)直接PCI后后1 1年年死亡率的預(yù)測(cè)死亡率的預(yù)測(cè)De Luca et al, Circulation 2004;109:1223-1225每延遲每延遲3030分鐘分鐘1 1年死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性增加年死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性增加7.5% 7.5% n=1791ACC指南撰寫(xiě)委員會(huì)的共識(shí)指南撰寫(xiě)委員會(huì)的共

5、識(shí)急診急診PCI的延遲削弱了介入治療的優(yōu)勢(shì)的延遲削弱了介入治療的優(yōu)勢(shì)如果如果PCI延遲達(dá)延遲達(dá)6090min，即喪失了病死率即喪失了病死率方面的優(yōu)勢(shì)方面的優(yōu)勢(shì)在在AMI很早期，溶栓具有很大優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樵诤茉缙?，溶栓具有很大?yōu)勢(shì)，因?yàn)樵贏MI發(fā)病發(fā)病2-3 h達(dá)到血管再通達(dá)到血管再通( (如院前溶栓如院前溶栓) )，PCI難以達(dá)到難以達(dá)到再灌注策略的選擇再灌注策略的選擇 評(píng)估時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間PCI所需時(shí)間所需時(shí)間危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層溶栓風(fēng)險(xiǎn)溶栓風(fēng)險(xiǎn)Antman et al. JACC 2004;44:682.再灌注策略的選擇再灌注策略的選擇n發(fā)病發(fā)病3h者者如如PCI治療無(wú)延誤

6、，溶栓與直接治療無(wú)延誤，溶栓與直接PCI無(wú)差別無(wú)差別n發(fā)病發(fā)病3h 者者如如PCI治療無(wú)延誤，直接治療無(wú)延誤，直接PCI優(yōu)于溶栓優(yōu)于溶栓如不能在如不能在90min內(nèi)進(jìn)行直接內(nèi)進(jìn)行直接PCI治療，應(yīng)選擇溶栓治療，應(yīng)選擇溶栓-2015年STEMI溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)溶栓溶栓適應(yīng)證適應(yīng)證n（1）發(fā)?。┌l(fā)病12 h以?xún)?nèi)，預(yù)期以?xún)?nèi)，預(yù)期FMC至至PCI時(shí)間延遲大于時(shí)間延遲大于120 min，無(wú)溶栓禁，無(wú)溶栓禁忌證（忌證（，A）n（2）發(fā)病）發(fā)病1224 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)聯(lián)ST段抬高段抬高0.1 mV，溶栓治療是合理的（，溶栓治

7、療是合理的（a，C）n（3）計(jì)劃進(jìn)行直接）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（前不推薦溶栓治療（，A）n（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死）不應(yīng)采取溶栓治療（段壓低的患者（除正后壁心肌梗死）不應(yīng)采取溶栓治療（，B）n（5）STEMI發(fā)病超過(guò)發(fā)病超過(guò)12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（療（，C）-2015年STEMI溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)不必等待心酶不必等待心酶結(jié)果！結(jié)果！溶栓溶栓絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥-2015年STEMI溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（1）既往腦出血史或不明原因的卒中）既往腦出血史或不明原因的卒中（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常）已知腦血管

8、結(jié)構(gòu)異常（3）顱內(nèi)惡性腫瘤）顱內(nèi)惡性腫瘤（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（5）可疑主動(dòng)脈夾層；）可疑主動(dòng)脈夾層；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓）嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓收縮壓180 mmHg和（或）舒和（或）舒張壓張壓110 mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)。溶栓溶栓相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥-2015年STEMI溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（1）年齡）年齡75歲；歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；個(gè)月前有缺血性卒

9、中；（3）創(chuàng)傷（）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)周內(nèi)）或持續(xù)10 min心肺復(fù)蘇；心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；）妊娠；（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動(dòng)性消化性潰瘍；）活動(dòng)性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物）正在使用抗凝藥物國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大險(xiǎn)越大。溶栓劑選擇溶栓劑選擇n優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑劑量和用法劑量和

10、用法n阿替普酶：阿替普酶： 50 mg 50 mg溶于溶于50 ml50 ml專(zhuān)用溶劑，首先靜脈推注專(zhuān)用溶劑，首先靜脈推注8 mg8 mg，其余，其余42 mg42 mg于于90 90 minmin內(nèi)滴完內(nèi)滴完n替奈普酶：替奈普酶： 30 3050 mg50 mg溶于溶于10 ml10 ml生理鹽水中，靜脈推注（體重生理鹽水中，靜脈推注（體重60 kg60 kg，劑量為，劑量為30 mg30 mg；每增加；每增加10 kg10 kg，劑量增加，劑量增加5 mg5 mg，最大劑量為，最大劑量為50 mg50 mg）n尿激酶：尿激酶： 150 150萬(wàn)萬(wàn)U U溶于溶于100 ml100 ml生理鹽

11、水，生理鹽水，30 min30 min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12 h12 h皮下注射普通肝素皮下注射普通肝素7 500 U7 500 U或低分子肝素，共或低分子肝素，共3 35 d5 dn重組人尿激酶原：重組人尿激酶原： 20 mg 20 mg溶于溶于10 ml10 ml生理鹽水，生理鹽水，3 min3 min內(nèi)靜脈推注，繼以?xún)?nèi)靜脈推注，繼以30 mg30 mg溶于溶于90 ml90 ml生理鹽水，生理鹽水，30 min30 min內(nèi)靜脈滴完內(nèi)靜脈滴完療效評(píng)估療效評(píng)估溶栓開(kāi)始后溶栓開(kāi)始后6060180 min180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、

12、心電圖STST段變化及心律失段變化及心律失常常n血管再通的間接判定指標(biāo)包括：血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（1 1）606090 min90 min內(nèi)心電圖抬高的內(nèi)心電圖抬高的STST段至少回落段至少回落50%50%（2 2）cTncTn峰值提前至發(fā)病峰值提前至發(fā)病12 h12 h內(nèi)，內(nèi)，CK-MBCK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h14 h內(nèi)內(nèi)（3 3）2 h2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解（4 4）2 23 h3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（滯（AVBAVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌

13、梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓n冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)： 心肌梗死溶栓（心肌梗死溶栓（TIMITIMI）2 2或或3 3級(jí)血流表示血管再通，級(jí)血流表示血管再通，TIMI 3TIMI 3級(jí)為完全性再通，級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 0TIMI 01 1級(jí)）級(jí)）溶栓后處理溶栓后處理l對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（324 h內(nèi)）進(jìn)行

14、旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影l(fā)溶栓后溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究l無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院（條件的醫(yī)院（，A）溶栓出血并發(fā)癥及其處理溶栓出血并發(fā)癥及其處理n 溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%0.9%1.0%1.0%）n高齡、低重、女性、既往腦血管疾病史、血壓高是出血主要危險(xiǎn)因素高齡、低重、女性、既往腦血管疾病史、血壓高是出血主要危險(xiǎn)因素n一旦發(fā)生顱

15、內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；急診一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；急診CTCT或磁共振檢查或磁共振檢查n治療措施包括降低顱內(nèi)壓；治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h4 h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和（白中和（1 mg1 mg魚(yú)精蛋白中和魚(yú)精蛋白中和100 U100 U普通肝素）；出血時(shí)間異?？勺们檩斎肫胀ǜ嗡兀?；出血時(shí)間異?？勺们檩斎? 68 U8 U血小板血小板溶栓后溶栓后PCIPCIn溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCIPCI條件的醫(yī)院，溶栓成條件的醫(yī)院，溶栓成功者于功者于3 324 h24 h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和

16、血運(yùn)重建治療進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（aa，B B）n溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCIPCI（aa，B B）n溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急推薦緊急P(pán)CIPCI（，C C）FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)與轉(zhuǎn)運(yùn)PCIn若若STEMISTEMI患者首診于無(wú)直接患者首診于無(wú)直接PCIPCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMCFMC至至PCIPCI的時(shí)間延遲的時(shí)間延遲120 min120 min時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCIPCI條件的醫(yī)院（條件的醫(yī)院（，B B）n預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)FMCF

17、MC至至PCIPCI的時(shí)間延遲的時(shí)間延遲120 min120 min，則應(yīng)于，則應(yīng)于30 min30 min內(nèi)溶栓治內(nèi)溶栓治療療n根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCIPCI設(shè)備的醫(yī)院行設(shè)備的醫(yī)院行直接直接PCIPCI（時(shí)間（時(shí)間120 min120 min）（）（bb，B B）靜脈溶栓治療的不足靜脈溶栓治療的不足n僅僅33%-50% AMI患者接受溶栓治患者接受溶栓治療，不能溶栓者病死率高療，不能溶栓者病死率高n再通率再通率60-85%，TIMI3級(jí)級(jí) 30-55%n給藥至血管開(kāi)通需要時(shí)間給藥至血管開(kāi)通需要時(shí)間35minn殘留狹窄，殘留狹窄，153

18、0%缺血復(fù)發(fā)缺血復(fù)發(fā)n0.51.5%顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血n不能精確判斷是否再通不能精確判斷是否再通抗血小板治療抗血小板治療1 1阿司匹林：立即嚼服腸溶阿司匹林阿司匹林：立即嚼服腸溶阿司匹林300 mg300 mg（，B B），繼），繼以以7575100 mg/d100 mg/d長(zhǎng)期維持（長(zhǎng)期維持（，A A）2 2P2Y12P2Y12受體抑制劑受體抑制劑：STEMISTEMI靜脈溶栓患者，如年齡靜脈溶栓患者，如年齡7575歲，歲，應(yīng)給予氯吡格雷應(yīng)給予氯吡格雷300 mg300 mg負(fù)荷量，以后負(fù)荷量，以后75 mg/d75 mg/d，維持，維持1212個(gè)月個(gè)月（，A A）。如年齡）。如年齡7575歲，則用氯吡格雷歲，則用氯吡格雷75 mg75 mg，以后，以后75 75 mg/dmg/d，維持，維持1212