TEG血栓彈力圖的臨床應(yīng)用

1、血栓彈力圖檢血栓彈力圖檢測(cè)的臨床應(yīng)測(cè)的臨床應(yīng)用用Copyright 2009 Haemonetics Corp.主主要內(nèi)要內(nèi)容容TEGTEG報(bào)告解讀報(bào)告解讀1TEGTEG檢檢測(cè)測(cè)的的應(yīng)應(yīng)用用23血血栓彈力圖概述栓彈力圖概述Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG是什么？是什么？TEGTEG 5000 5000 血栓彈力圖儀原理血栓彈力圖儀原理l杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘l杯蓋和懸垂絲附著在一起l血塊使杯子和蓋耦合在一起l杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度l系統(tǒng)將檢測(cè)到信息進(jìn)行分析Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)

2、部培訓(xùn)用臨床需要有效的檢測(cè)手段檢測(cè)復(fù)雜的凝血狀態(tài)！臨床需要有效的檢測(cè)手段檢測(cè)復(fù)雜的凝血狀態(tài)！常常規(guī)凝血檢測(cè)難以評(píng)估凝規(guī)凝血檢測(cè)難以評(píng)估凝血全血全貌貌4常規(guī)凝血檢常規(guī)凝血檢測(cè)測(cè)PTAPTT出凝血時(shí)間D-二聚體FSP血小板計(jì)數(shù)/功能評(píng)估凝血全貌血液凝固過(guò)血液凝固過(guò)程程啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)Copyright 2009 Haemonetics Corp.R凝血時(shí)間IIa 生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定性

3、血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血塊強(qiáng)度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊亂凝血因子凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解Copyright 2009 Haemonetics Corp.6TEG 是什么？是什么？TEG圖形介紹圖形介紹Copyright 2009 Haemonetics Corp.主主要內(nèi)要內(nèi)容容TEGTEG檢檢測(cè)的測(cè)的應(yīng)用應(yīng)用2TEGTEG報(bào)告解讀報(bào)告解讀31

4、血血栓彈力圖概述栓彈力圖概述Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG在在ICU的應(yīng)用的應(yīng)用8TEG纖溶亢進(jìn)血栓風(fēng)險(xiǎn)肝素殘留出血原因指導(dǎo)輸血DIC診斷危重程度Copyright 2009 Haemonetics Corp.9TEGTEG在急診能做什么？在急診能做什么？目前目前TEGTEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途實(shí)驗(yàn)種類和主要用途種類種類主要作用主要作用普通檢測(cè)普通檢測(cè)快速快速TEGTEG檢測(cè)檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低

5、分子肝素以及類肝素藥物療效2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血小板圖檢測(cè)血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPb/a受體拮抗劑藥物的療效2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手術(shù)前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Copyright 2009 Haemonetics Corp.10TEGTEG在急診能在急診能做什么？做什么？目前目前TEGTEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途實(shí)驗(yàn)種類和主要用途種類種類主要作用主要作用普通檢測(cè)普通檢測(cè)快速快速TEGTEG檢測(cè)檢測(cè)1.1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.2.指導(dǎo)成分輸血指導(dǎo)成分輸血3.3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)區(qū)分原

6、發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生預(yù)防血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血小板圖檢測(cè)血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPb/a受體拮抗劑藥物的療效2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TEG 指導(dǎo)成分血輸注管理指導(dǎo)成分血輸注管理11Copyright 2009 Haemonetics Corp.輸血輸血/麻醉指南麻醉指南美國(guó)麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)美國(guó)麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)-輸

7、血指南輸血指南-2006 術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理 凝血功能檢查包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時(shí)間。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)會(huì)-圍圍手術(shù)手術(shù)期期-輸輸血指南血指南-2007年年凝血功能包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR 以及血小板功能評(píng)估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。美國(guó)紅十字美國(guó)紅十字會(huì)會(huì)-輸輸血指南血指南-2010 TEG，ACT等床旁檢測(cè)能夠更好評(píng)估出血患者凝血功能， 從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。Copyright

8、 2009 Haemonetics Corp.嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理理-歐歐洲指南洲指南(2010年）年） 診診斷和監(jiān)測(cè)失血程度斷和監(jiān)測(cè)失血程度監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括INR 、APT T 、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。不應(yīng)單獨(dú)以INR 和APTT 來(lái)指導(dǎo)止血治療。(1C ) 推薦應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(2C) 出血和凝血病處理出血和凝血病處理如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖指導(dǎo)抗纖溶治療。一旦出血得到有效控制, 應(yīng)停 止使用抗

9、纖溶藥物。(2C)創(chuàng)傷指南創(chuàng)傷指南Copyright 2009 Haemonetics Corp.14嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理理-歐歐洲指南洲指南(2013年年） 監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APT T 、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。(1C ) 推薦應(yīng)用血栓彈力圖，評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測(cè)凝血初級(jí)階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此凝血功能異常而常規(guī)檢測(cè)可能正常與常規(guī)檢測(cè)相比，血栓彈力圖檢測(cè)時(shí)間縮短30-60分鐘；快速TEG檢測(cè)時(shí)間進(jìn)一步縮短血栓彈力圖能夠檢測(cè)凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測(cè)大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品

10、的使用 出血和凝血病處理出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C )創(chuàng)傷指南創(chuàng)傷指南Copyright 2009 Haemonetics Corp.美國(guó)美國(guó)心臟病協(xié)心臟病協(xié)會(huì)（會(huì)（ACCF/AHA) 心心外外科科手手術(shù)指南術(shù)指南-2011 圍圍術(shù)期出血、輸血管理術(shù)期出血、輸血管理 IA:輸血算法，床旁檢測(cè)，節(jié)約用血策略聯(lián)合應(yīng)用減少血制品的使用。（引用證據(jù)是TEG指導(dǎo)輸血的文獻(xiàn)）15歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血研究證實(shí)采用TEG算

11、法，可以減少血制品的使用心胸外科心胸外科Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG指導(dǎo)臨床輸血指導(dǎo)臨床輸血- -擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用TEGTEG輸血方案，減少血液制品用量輸血方案，減少血液制品用量16J Card Surg 2009;24:404-410224例患者110例患者基于臨床醫(yī)生判斷和傳統(tǒng)檢測(cè)輸血114例患者基于TEG結(jié)果指導(dǎo)輸血隨機(jī)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究入選標(biāo)準(zhǔn)：擬行CABG的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：癌癥術(shù)前血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有出血史使用低分子肝素至手術(shù)當(dāng)天使用IIb/IIIa拮抗劑至手術(shù)前5天腎功能不全肝功能受損臨床組當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于100,000

12、/L時(shí)給輸血小板當(dāng)PT14s、APTT1.5倍正常值時(shí)給予FFP在中和肝素后，根據(jù)ACT的值(ACT在120-150s之間，給予25 mg；超過(guò)150s，給予50mg)決定是否追加魚(yú)精蛋白TEG組R14mm21mm28mm 4FFPMA48mm 1血小板MA7.5% 抑肽酶Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEGTEG指導(dǎo)臨床輸血指導(dǎo)臨床輸血- -擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用TEGTEG輸血方案，減少血液制品用量輸血方案，減少血液制品用量17P=0.181P=0.038P=0.033J Card Surg 2009;24:404-4

13、10Copyright 2009 Haemonetics Corp.北京阜外醫(yī)院心外科血液管理的成功經(jīng)驗(yàn)北京阜外醫(yī)院心外科血液管理的成功經(jīng)驗(yàn)20082011年手術(shù)量與輸血量的比較年手術(shù)量與輸血量的比較Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG不僅能指導(dǎo)臨床成份輸血，還可能降低患不僅能指導(dǎo)臨床成份輸血，還可能降低患者的死亡率者的死亡率19 2002-2003年間采用傳統(tǒng)方法選擇輸血產(chǎn)品和用量；2005-2006年間采用TEG作為輸血指導(dǎo)。 選擇此間大輸血的患者，比較其輸血后30天，90天的死亡率P=0.0002P15%,判斷為纖溶亢進(jìn)結(jié)果：

14、 在大輸血的患者中有34%有原發(fā)性纖溶亢進(jìn) 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)明顯與死亡相關(guān)（P=0.027） 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)在外傷后平均1h發(fā)生（1.2-95.9min） G值每下降1個(gè)單位，原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)增加30%，死亡率增加10%23Ann Surg 2010;252: 434444大輸血（大輸血（MT）10個(gè)單位個(gè)單位/6h中等輸血中等輸血5-9個(gè)單位個(gè)單位/6h少量輸血少量輸血3%44%105%208%40經(jīng)多因素回歸分析，LY30增大是死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素該院目前的處理方法：對(duì)于外傷后3h內(nèi)，Ly303%的患者即給予氨甲環(huán)酸；J Trauma Acute Care Surg, Volume 73,

15、 Number 2Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報(bào)告，一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷患者，男，79歲，擬行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；既往有糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全史；術(shù)前給予2個(gè)單位懸紅以糾正貧血，給予肝素治療5天；術(shù)前檢測(cè)PT，APTT，INR，D-二聚體均正常，肝功能正常術(shù)中失血1000ml，給予2個(gè)單位懸紅液25Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81Copyright 2009 Haemonetics C

16、orp.TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報(bào)告，一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷術(shù)前檢測(cè)TEG：顯示凝血狀態(tài)正常術(shù)中監(jiān)測(cè)TEG：R時(shí)間、K時(shí)間延長(zhǎng)、角減小、MA正常，提示患者處于低凝狀態(tài)26Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報(bào)告，一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷術(shù)后30min ICU監(jiān)測(cè)TEG：提示纖溶亢進(jìn)2

17、7后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測(cè)，除D-二聚體外，其它凝血指標(biāo)無(wú)異常。給予抗纖溶治療Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報(bào)告，一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷3h后監(jiān)測(cè)TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復(fù)正常285h后，TEG恢復(fù)正常Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81DIC的協(xié)助診斷的協(xié)助診斷29Copyright 2009 Hae

18、monetics Corp.導(dǎo)致導(dǎo)致DIC的臨床疾病類型的臨床疾病類型Experimental&Lab MedFebruary 2008,Vol 26,NolCopyright 2009 Haemonetics Corp.TEG在不同類型的在不同類型的DIC下的不同的表現(xiàn)下的不同的表現(xiàn)哪個(gè)指標(biāo)檢測(cè)纖溶的程度？DIC高凝期： 如果僅僅是高凝，是什么表現(xiàn)？ 如果是高凝+纖溶31如果病人出現(xiàn)這種圖形，毫無(wú)疑問(wèn)，它是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)說(shuō)明這個(gè)患者，目前不存在顯著的纖溶亢進(jìn)，即便D-二聚體，F(xiàn)DP可能升高Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG在不同類型的在不同類型的D

19、IC下的不同的表現(xiàn)下的不同的表現(xiàn)DIC的低凝期（凝血成份的消耗） 如果是單純表現(xiàn)為低凝 如果是低凝同時(shí)伴有顯著的纖溶亢進(jìn)321.目前不存在顯著的纖溶亢進(jìn)，2. 需補(bǔ)充相應(yīng)的凝血成份1. 存在顯著的纖溶亢進(jìn)，可謹(jǐn)慎抗纖溶，但需要密切監(jiān)測(cè)病情變化；TEG 篩篩選血栓高危患者選血栓高?；颊?3Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG檢測(cè)的檢測(cè)的MA值與術(shù)后血栓并發(fā)癥密切相關(guān)值與術(shù)后血栓并發(fā)癥密切相關(guān) 240例進(jìn)行外科手術(shù)的患者，術(shù)后2h內(nèi)進(jìn)行TEG檢測(cè)； TEG檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MA68mm的患者與MA68mm的患者術(shù)后血栓并發(fā)癥（包括DVT，PE，MI和腦血管事件）的發(fā)生率存在

20、顯著差異（ 8/95=8.4% vs. 2/145=1.4% ）；34Anesth Analg 2005;100:1576 83.Copyright 2009 Haemonetics Corp.- 篩選肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者篩選肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者快速TEG (RapidTEG)可用于預(yù)測(cè)外傷患者的肺栓塞(PE)的發(fā)生。 研究要點(diǎn)1. 1225 名外傷患者接受快速TEG (r-TEG) 檢測(cè)2. 2.7% 的患者出現(xiàn) PE（33 人）3. 最大凝塊強(qiáng)度 (MA) 預(yù)示著出現(xiàn) PE4. 最大凝塊強(qiáng)度 (MA) 大于 65 mm 的患者出現(xiàn) PE 的幾率是其他患者的 6 倍352011年美國(guó)外傷協(xié)會(huì)年會(huì)的報(bào)

21、告Cotton BA、Radwan ZA 以及 Holcomb JB 德克薩斯大學(xué)Copyright 2009 Haemonetics Corp.36TEGTEG在急診能在急診能做什么？做什么？目前目前TEGTEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途實(shí)驗(yàn)種類和主要用途種類種類主要作用主要作用普通檢測(cè)普通檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.1.評(píng)估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效評(píng)估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血

22、小板圖檢測(cè)血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPb/a受體拮抗劑藥物的療效2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG 能做什么？能做什么？肝素酶杯測(cè)試肝素酶杯測(cè)試37綠色 = 高嶺土+肝素酶(KH)黑色 = 高嶺土(K)R 時(shí)間 KH = K 提示血樣本中沒(méi)有肝素存在R 時(shí)間 KH K 提示血樣本中有肝素存在Copyright 2009 Haemonetics Corp.臨床病例臨床病例1-1-不明原因出血不明原因出血患者劉某，男性，患者劉某，男性，5757歲歲

23、，腎內(nèi)科，腎內(nèi)科診斷：慢性腎功能不全診斷：慢性腎功能不全臨床癥狀：氣管插管處出血不止、皮下瘀斑、動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血臨床癥狀：氣管插管處出血不止、皮下瘀斑、動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血未進(jìn)行抗凝治療未進(jìn)行抗凝治療凝血檢測(cè)結(jié)果：凝血檢測(cè)結(jié)果：APTTAPTT：40.2S40.2SPT:12.4SPT:12.4STT:22STT:22SFIB:4.05g/LFIB:4.05g/LPLT:165PLT:16510109 9/L/LHb:82Hb:82已進(jìn)行的輸血治療：已進(jìn)行的輸血治療：輸注紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞 6U6U輸注新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿 1200mL1200mL輸注單采血小板輸注單采血小板 2U2U血液成分輸

24、注治療后出血癥狀未改善血液成分輸注治療后出血癥狀未改善臨床申請(qǐng)情況：臨床申請(qǐng)情況：紅細(xì)胞紅細(xì)胞 4U4U血漿血漿 1500mL1500mL血小板血小板 2U2UCopyright 2009 Haemonetics Corp.臨床病例臨床病例1-1-不明原因出血不明原因出血血栓彈力圖普通杯檢測(cè)血栓彈力圖普通杯檢測(cè)R R值：值：24.2min24.2min，凝血因子缺乏？輸注新鮮冰凍血漿凝血因子缺乏？輸注新鮮冰凍血漿400mL400mL，出血，出血癥狀無(wú)改善癥狀無(wú)改善Copyright 2009 Haemonetics Corp.臨床病例臨床病例1-1-不明原因出血不明原因出血肝素酶杯檢測(cè)肝素酶杯

25、檢測(cè)普通杯檢測(cè)普通杯檢測(cè)檢測(cè)結(jié)果：肝素殘留檢測(cè)結(jié)果：肝素殘留Copyright 2009 Haemonetics Corp.臨床病例臨床病例1-1-不明原因出血不明原因出血給予給予20mg20mg魚(yú)精蛋魚(yú)精蛋白進(jìn)行中和治療白進(jìn)行中和治療給予給予200mL200mL血漿血漿氣管插管處出血?dú)夤懿骞芴幊鲅繙p少量減少普通杯檢測(cè)普通杯檢測(cè)肝素酶杯檢測(cè)肝素酶杯檢測(cè) 檢測(cè)結(jié)果：檢測(cè)結(jié)果：肝素殘留肝素殘留+ +凝血凝血因子缺乏因子缺乏Copyright 2009 Haemonetics Corp.臨床病例臨床病例1-1-不明原因出血不明原因出血再次給予再次給予30mg魚(yú)精魚(yú)精蛋白進(jìn)行中和治療蛋白進(jìn)行中和治療

26、給予給予200mL血漿血漿氣管插管處出血量氣管插管處出血量明顯減少明顯減少檢測(cè)結(jié)果：體內(nèi)肝檢測(cè)結(jié)果：體內(nèi)肝素殘留，殘余量減素殘留，殘余量減少少Copyright 2009 Haemonetics Corp.臨床病例臨床病例1-1-不明原因出血不明原因出血繼續(xù)給予繼續(xù)給予20mg魚(yú)精蛋白進(jìn)行中和治療魚(yú)精蛋白進(jìn)行中和治療氣管插管處有少量出血?dú)夤懿骞芴幱猩倭砍鲅獧z測(cè)結(jié)果：無(wú)肝素殘檢測(cè)結(jié)果：無(wú)肝素殘留，凝血功能正常留，凝血功能正常Copyright 2009 Haemonetics Corp.44TEGTEG在急診能在急診能做什么？做什么？目前目前TEGTEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途實(shí)驗(yàn)種類和主要用途種類種

27、類主要作用主要作用普通檢測(cè)普通檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血小板圖檢測(cè)血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPb/a受體拮抗劑藥物的療效2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TEG指導(dǎo)管理指導(dǎo)管理PCI患者血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)患者血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)Copyright 2009 Haemonetics Corp.氯吡格雷（波立維氯吡格雷（波立

28、維/泰嘉泰嘉）反應(yīng)具有個(gè)體差異性反應(yīng)具有個(gè)體差異性血栓出血544位患者對(duì)氯吡格雷的不同反應(yīng)性Copyright 2009 Haemonetics Corp.47TEG血小板圖檢測(cè)原理血小板圖檢測(cè)原理1.ADP (Adenosine diphosphate) 檢測(cè)ADP抑制劑氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)2.AA (Arachidonic Acid) 檢測(cè) COX-1 (環(huán)氧酶) 抑制劑阿司匹林3.Full (ADP & AA)基線基線藥物作用藥物作用(ADP, AA)纖維蛋白纖維蛋白血小板功能100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA

29、)激活劑凝血酶凝血酶）抑制率（ADPCopyright 2009 Haemonetics Corp.48方法:選擇225例擇期PCI的患者，連續(xù)觀察術(shù)后3年內(nèi)缺血性及出血性事件患者用藥情況：所有病人在PCI當(dāng)日均給heparin 所有病人在PCI當(dāng)日均給ASA 325mg，然后 QD（81-325mg）66 患者PCI術(shù)后給Plavix（300/600mg） ，然后 75mg，QD123 患者給 Eptifibatide (Integrilin)檢測(cè)方法:LTA and TEG 時(shí)間點(diǎn): PCI術(shù)后18 -24 小時(shí) (非Integrilin 患者) 5 天 (Integrilin 患者)終點(diǎn)

30、:主要事件 ：心臟病死亡，支架血栓，MI，缺血腦梗，非計(jì)劃的血管再造次要事件 ：出血 觀察使用藥物后剩余的血小板功能觀察使用藥物后剩余的血小板功能-MAADP（ ADP誘導(dǎo)的血小板-纖維蛋白凝塊強(qiáng)度）Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.Copyright 2009 Haemonetics Corp.MAADP預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)PCI術(shù)后長(zhǎng)期的缺血及出血事件術(shù)后長(zhǎng)期的缺血及出血事件Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.缺血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)合適的治療范圍缺血事件組非缺血事件組MAADP=47MAADP=31Copyright 20

31、09 Haemonetics Corp.案例：術(shù)后一周出現(xiàn)支架內(nèi)血栓案例：術(shù)后一周出現(xiàn)支架內(nèi)血栓 急性心梗急性心梗入院入院，PCI術(shù)后術(shù)后常規(guī)劑量?jī)陕?lián)血小板藥物常規(guī)劑量?jī)陕?lián)血小板藥物，出院后出院后三天再次發(fā)病，三天再次發(fā)病，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓血栓。 二次入院時(shí)，加測(cè)血栓彈力圖二次入院時(shí)，加測(cè)血栓彈力圖1. 無(wú)論無(wú)論ADP抑制率還是抑制率還是AA抑制率均抑制率均47mmTEG 指指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇51Copyright 2009 Haemonetics Corp.根據(jù)入院時(shí)的根據(jù)入院時(shí)的MAADP的值，預(yù)估停藥時(shí)間的值，預(yù)估停藥時(shí)間目前2011年ACCF/AHA，推薦CAB

32、G術(shù)前停抗血小板藥物5天；2012年發(fā)表在美國(guó)“Circulation，Cardiovascular interventions”雜志的文章，由美國(guó)sina中心，Gurbel醫(yī)生進(jìn)行的研究在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會(huì)增加患者術(shù)后出血量。同時(shí)減少了患者等待手術(shù)的時(shí)間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。52Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;MAADP35mm35mmMAADP50mm停藥5天以上停藥3-5天一天內(nèi)手術(shù)Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG血小板圖檢測(cè)在圍

33、手術(shù)期術(shù)前應(yīng)用血小板圖檢測(cè)在圍手術(shù)期術(shù)前應(yīng)用患者，男性，患者，男性，7979歲歲診斷：股骨頭診斷：股骨頭壞死壞死擬行手術(shù)：股擬行手術(shù)：股骨頭置換術(shù)骨頭置換術(shù)用藥史：阿司用藥史：阿司匹林停藥匹林停藥4 4天天Hb:106g/LPLT:209109/L阿司匹林抑制率：阿司匹林抑制率：99.5%99.5%專家建議：暫停手術(shù)，繼續(xù)檢測(cè)阿司匹專家建議：暫停手術(shù)，繼續(xù)檢測(cè)阿司匹林抑制率林抑制率Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG血小板圖檢血小板圖檢測(cè)在圍手術(shù)期術(shù)前應(yīng)用測(cè)在圍手術(shù)期術(shù)前應(yīng)用患者，男性，患者，男性，7979歲歲診斷：股骨頭診斷：股骨頭壞死壞死擬行手術(shù)：股

34、擬行手術(shù)：股骨頭置換術(shù)骨頭置換術(shù)用藥史：阿司用藥史：阿司匹林停藥匹林停藥1212天天Hb:113g/LPLT:156109/L阿司匹林抑制率：阿司匹林抑制率：0.7%0.7%專家建議：可以手術(shù)專家建議：可以手術(shù)TEG 判斷術(shù)后患者出血原因判斷術(shù)后患者出血原因55Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG檢測(cè)可以分析患者出血原因檢測(cè)可以分析患者出血原因TEG參數(shù)值參數(shù)值臨床分析臨床分析建議治療建議治療說(shuō)明說(shuō)明R 4 min酶動(dòng)力型高凝抗凝藥物如果如果TEG正常，而病人仍在出血：正常，而病人仍在出血：考慮考慮vWF因子疾病因子疾?。簐WF因子缺乏。血凝塊功能是好的，但由

35、于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。建議采用DDAVP（釋放vWF因子）或FFP/冷沉淀（含有vWF因子）?？紤]抗血小板藥物作用考慮抗血小板藥物作用：通過(guò)血小板圖檢測(cè)抗血小板治療的影響?？紤]活動(dòng)性出血考慮活動(dòng)性出血：如果排除了vWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)原因造成出血。14min R 20 min凝血因子FFP 1015ml/kg46mm MA 54 mm血小板功能0.3ug/kg DDAVP41mm MA 45 mm血小板功能 血小板MA 40mm血小板功能血小板 45纖維蛋白原水平纖維蛋白原，冷沉淀By Prof. Ji Copyri

36、ght 2009 Haemonetics Corp.TEG 評(píng)估二次手術(shù)幾率評(píng)估二次手術(shù)幾率連續(xù)監(jiān)測(cè)了270例手術(shù)后的ICU的患者；通過(guò)TEG 檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其中35例TEG表現(xiàn)為正常圖形，但是持續(xù)有輸血的需求（考慮為血管原因的出血）均給予再次手術(shù)，其中34例均證實(shí)了確是血管原因的出血。并且證實(shí)：ICU的患者通過(guò)TEG檢測(cè)為低凝，根據(jù)TEG的輸血建議給予血制品，將TEG圖形糾正為正常圖形，能夠達(dá)到成功止血（外科原因引起的出血除外）。ISBT Science Series(2007)2, 159167Copyright 2009 Haemonetics Corp.基線基線rFVIIa 治療后治療后He

37、ndriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309TEG監(jiān)測(cè)rFVIIa治療疾病疾病危危重程度評(píng)估重程度評(píng)估 59Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG對(duì)對(duì)ICU嚴(yán)重膿毒血癥的患者進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)，嚴(yán)重膿毒血癥的患者進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)，其結(jié)果與其結(jié)果與28天死亡率的相關(guān)性：前瞻性研究天死亡率的相關(guān)性：前瞻性研究Journal of Critical Care (2012)研究設(shè)計(jì)50名被診斷為嚴(yán)重膿毒血癥或者感染性休克的ICU患者，分別作TEG和傳統(tǒng)凝血監(jiān)測(cè)根據(jù)TEG MA 值分組：MA69mm高凝組， 51mm MA69mm正常組，MA 51mm低凝組 Copyright 2009 Haem