全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位評估細則精

1、全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位評估細則第一部分（100分）評價指標分值評估方法評分細則驗收記錄一、設置中醫(yī)臨床科室，達到綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準（國中醫(yī)藥發(fā)20096號）的相關要求。（45分）1.科室設置：中醫(yī)臨床科室作為醫(yī)院的一級臨床科室；設立中醫(yī)病床，床位數(shù)不低于醫(yī)院標準床位數(shù)的5%；設立中醫(yī)門診，三級醫(yī)院門診開設中醫(yī)專業(yè)不少于3個，二級醫(yī)院門診開設中醫(yī)專業(yè)不少于2個。101.隨機抽查當年門診日報表、住院日報表；2.現(xiàn)場考查。中醫(yī)臨床科室未作為醫(yī)院的一級臨床科室扣10分；未設立中醫(yī)病床扣10分；床位數(shù)每降低1個百分點扣2分；門診開設中醫(yī)專業(yè)數(shù)每少一個扣2分。最多扣10分。* 門診開設中

2、醫(yī)專業(yè)數(shù)在原標準基礎上每增加一個專業(yè)加2分。1.科室設置情況；2.科室床位數(shù)；3.門診專業(yè)數(shù)。2.人員要求：每床至少配備0.4名中醫(yī)類別醫(yī)師；每床至少配備0.4名護士；三級醫(yī)院，中醫(yī)臨床科室負責人應當具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上；二級醫(yī)院，中醫(yī)臨床科室負責人應當具有中醫(yī)類別主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格，從事相關專業(yè)工作6年以上；主管中醫(yī)病房的護士長應當系統(tǒng)接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓，能夠指導護士開展辨證施護和運用中醫(yī)護理技術。201.查閱人事檔案資料；2.查閱護士長繼續(xù)教育記錄；3.護士長訪談。人床比例每一項不達標扣5分；科室負責人資質(zhì)不符合

3、要求扣5分；護士長未接受系統(tǒng)中醫(yī)藥知識培訓扣5分。1.人床比例；2科室負責人資質(zhì)情況；3護士長繼續(xù)教育情況；4.護士長訪談情況。3.醫(yī)療用房：門診診室面積：三級醫(yī)院凈使用面積不少于90平方米，二級醫(yī)院凈使用面積不少于60平方米；病房每床建筑面積不少于40平方米，或不低于醫(yī)院臨床科室平均每床建筑面積；每床凈使用面積不少于6平方米，或不低于醫(yī)院臨床科室每床平均凈使用面積。51.查閱資料或報表；2.現(xiàn)場考查。醫(yī)療用房面積每一項不達標扣2分。* 門診診室凈使用面積在原標準基礎上每增加10平方米加2分。1.門診診室面積；2.病房每床建筑面積；3.每床凈使用面積。4.設備配備：基本設備：診斷床、聽診器、血

4、壓計、溫度計、治療推車、脈枕、針灸器具、火罐、電冰箱、計算機等。根據(jù)?？茦I(yè)務工作需要，配備相應的?？圃\療設備。51.設備清單；2.現(xiàn)場考查。設備配備不足，每少一項扣1分。*根據(jù)專業(yè)需要配備相應的設備，每增加一項加2分。1.設備配備情況；2.?？圃\療設備配備情況。5.中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范執(zhí)行情況：嚴格執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范，制定各項規(guī)章制度，有國家制定或認可的中醫(yī)醫(yī)療護理技術操作規(guī)程，并成冊可用。51查閱相關資料；2隨機抽查當年住院病歷10份。未嚴格執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范（中醫(yī)病證分類與代碼、中醫(yī)病證診斷療效標準、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫規(guī)范等），發(fā)現(xiàn)一處扣1分；未制定規(guī)章制度扣1分；無國家制定或

5、認可的中醫(yī)醫(yī)療護理技術操作規(guī)程扣1分。1.中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范執(zhí)行情況；2.規(guī)章制度制定情況；3.中醫(yī)醫(yī)療護理技術操作規(guī)程資料。二、設置中藥房，達到醫(yī)院中藥房基本標準（國中醫(yī)藥發(fā)20094號）的相關要求。（25分）1.部門設置：至少設有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉庫、中藥煎藥室。5現(xiàn)場考查。無中藥房扣5分；部門設置每少一個扣1分。中藥房部門設置情況。2.人員要求：中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員比例20%；中藥房負責人：三級醫(yī)院應有副主任中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，二級醫(yī)院應有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格；中藥飲片調(diào)劑組、中成藥調(diào)劑組和庫房采購組負責人

6、：應具備主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格；中藥飲片質(zhì)量驗收負責人：應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員，或有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。51.查閱人事檔案資料；2.現(xiàn)場考查。中藥專業(yè)技術人員比例不達標扣2分；人員資質(zhì)不符合要求每一項扣1分。1.中藥專業(yè)技術人員比例；2.人員資質(zhì)情況。3.房屋面積及設施要求：中藥飲片調(diào)劑室面積，三級醫(yī)院100m2,二級醫(yī)院80m2；中成藥調(diào)劑室面積，三級醫(yī)院60m2,二級醫(yī)院40m2；應當具有有效的通風、除塵、防積水和消防等設施。51.查閱相關資料；2.現(xiàn)場考查。中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室面積每一項不達標扣2分；中藥房基本設施不達標

7、扣1分。* 中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室面積在原標準基礎上每增加10平方米分別加2分。1.中藥飲片、中成藥調(diào)劑室面積；2.現(xiàn)場考查中藥房基本設施情況。4.設備（器具）要求：應當有中藥儲存、中藥飲片調(diào)劑、中成藥調(diào)劑、中藥煎煮、臨方炮制設備（器具）。51.查閱中藥房設備清單；2.現(xiàn)場考查。設備（器具）配備每缺一項扣1分。1.設備配備情況；2.現(xiàn)場考查情況。5.規(guī)章制度：制定人員崗位責任制、藥品采購制度、藥品管理制度、在職教育培訓制度等；執(zhí)行中藥行業(yè)標準規(guī)范、中藥技術操作規(guī)程和管理規(guī)范，并成冊可用。51.查閱相關資料；2.現(xiàn)場考查。未制定相應規(guī)章制度每缺一項扣1分；未嚴格執(zhí)行中藥行業(yè)標準規(guī)范、中藥技

8、術操作標準和管理規(guī)范每發(fā)現(xiàn)一處扣1分。1.規(guī)章制度制定情況；2.中藥行業(yè)標準規(guī)范、中藥技術操作規(guī)程和管理規(guī)范執(zhí)行情況。三、設置中藥煎藥室，符合中藥煎藥室管理基本規(guī)范（國中醫(yī)藥發(fā)20093號）的相關要求。（10分）1.部門設置與設施設備要求：煎藥室布局合理，設有儲藏（藥）、準備、煎煮、清洗等功能區(qū)域；配備儲藥、冷藏、煎煮及計量、過濾等設施設備或器具；具有有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施；儲藥容器嚴格執(zhí)行用前消毒，用后及時清洗的要求。31煎藥室設備清單；2.現(xiàn)場考查。無煎藥室扣3分；煎藥室布局不合理，發(fā)現(xiàn)一處扣1分；設施設備配備不足扣1分；儲藥容器消毒、清洗不符合要求扣1分。1.煎藥室部門設

9、置與布局情況；2.煎藥室設施設備配備情況。2.人員要求：煎藥室負責人應當由具備一定理論水平和實際操作經(jīng)驗的中藥師擔任；煎藥人員經(jīng)過中藥煎藥相關知識和操作技能的崗位培訓并考核合格；煎藥人員體檢達標，操作符合衛(wèi)生要求。31.查閱人事檔案資料及體檢證明；2.現(xiàn)場考核1名煎藥人員。每一項不合格扣1分。1.煎藥室負責人資質(zhì)情況；2.煎藥人員考核及體檢情況。3.煎藥操作方法：煎藥人員嚴格按照中藥煎藥室管理基本規(guī)范的相關要求執(zhí)行，并有質(zhì)控措施。21.查閱相關資料；2.現(xiàn)場考查。煎藥操作未按中藥煎藥室管理基本規(guī)范要求執(zhí)行者，發(fā)現(xiàn)一處扣1分；無質(zhì)控措施和記錄扣1分。1.煎藥操作規(guī)范執(zhí)行情況；2.煎藥質(zhì)控措施；3

10、.現(xiàn)場考查情況。4.煎藥室管理：煎藥室由藥劑部門統(tǒng)一管理，制定相應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序（SOP），同時張掛在煎藥室的適宜位置；在領藥、煎藥、裝藥、送藥、發(fā)藥時有處方（或煎藥憑證）核對、收發(fā)記錄。21.查閱相關資料；2.現(xiàn)場考查。煎藥室未由藥劑部門統(tǒng)一管理扣1分；未制定相應工作制度和操作程序扣1分，無處方（或煎藥憑證）核對、收發(fā)記錄扣1分。1.煎藥室工作制度和相關設備操作程序制定情況；2.處方核對、收發(fā)記錄。四、綜合醫(yī)院開展中醫(yī)藥服務應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，按照注冊登記的中醫(yī)診療科目執(zhí)業(yè)；執(zhí)行中醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)范，建立健全各項規(guī)章制度，實施全面質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

11、。（20分）1.開展的中醫(yī)藥診療科目已注冊登記，并符合相關法律法規(guī)要求。10查閱醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。開展的中醫(yī)藥診療科目未注冊登記，發(fā)現(xiàn)一項扣10分。醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。2.制定保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的管理制度與措施。10查閱相關資料與記錄。未制定保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的管理制度扣5分；無具體措施扣5分。1.相應管理制度制定情況；2.質(zhì)控措施制定情況。第二部分（100分）評價指標分值評估方法評分細則驗收記錄一、貫徹落實綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作的方針政策。（10分）1.醫(yī)院高度重視中醫(yī)藥工作，將其納入醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃，確定中醫(yī)藥業(yè)務重點發(fā)展方向和目標，統(tǒng)籌規(guī)劃中醫(yī)藥工作。21.院長訪談；2.查閱醫(yī)院規(guī)

12、劃和當年的工作計劃。醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃中，無中醫(yī)藥工作內(nèi)容的扣1分；規(guī)劃中無明確的中醫(yī)藥重點發(fā)展方向和目標扣1分。1.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中中醫(yī)藥工作內(nèi)容；2.中醫(yī)藥重點發(fā)展方向和目標。2.成立中醫(yī)藥工作領導小組，定期召開會議，研究解決中醫(yī)藥工作的實際問題。2查閱相關資料和會議記錄。未成立中醫(yī)藥工作領導小組扣1分；無解決中醫(yī)藥問題的會議記錄扣1分。1.成立中醫(yī)藥工作領導小組的文件；2.會議記錄。3.制定工作方案，納入年度工作計劃并組織實施。2查閱相關資料。未制定工作方案扣1分；雖制定方案未組織實施扣1分。1.工作方案制定情況；2.工作方案組織實施情況。4.設立中醫(yī)藥工作專項經(jīng)費，保證開展中醫(yī)藥服務所需設

13、施設備和人才培養(yǎng)等方面的投入，改善中醫(yī)藥服務條件，保證中醫(yī)藥科室與其他科室同步發(fā)展。21.查閱財務相關資料；2.中醫(yī)藥科室訪談；3.現(xiàn)場考查。未設立中醫(yī)藥工作專項經(jīng)費扣2分。1.中醫(yī)藥專項經(jīng)費設立情況；2.中醫(yī)藥專項經(jīng)費支出情況；3.現(xiàn)場訪談與考查情況。5.建立中醫(yī)臨床科室與其他臨床科室開展業(yè)務合作的有效機制，制定中醫(yī)藥參與全院會診、病例討論、衛(wèi)生應急等制度，為拓展中醫(yī)藥服務提供制度保障。21.查閱相關資料；2.院領導訪談。未建立中醫(yī)臨床科室與其他臨床科室開展業(yè)務合作的機制扣1分；未制定中醫(yī)藥參與全院會診、病例討論、衛(wèi)生應急等制度扣1分。 1.合作機制建立情況； 2.相關制度制定情況。二、加強

14、中醫(yī)藥業(yè)務建設，提高中醫(yī)藥服務能力。（60分）（一）醫(yī)療1.門診、病房等診療工作中能夠開展中藥飲片、中成藥、針灸、推拿等不少于4種中醫(yī)藥服務：中醫(yī)臨床科室門診日均診療人次占全院門診診療人次比例5%；全院日均中藥處方占全部處方比例10%；中醫(yī)臨床科室門診日均中藥飲片處方數(shù)占本科室門診處方總數(shù)的比例70%；中醫(yī)臨床科室中藥處方合格率90%。201.現(xiàn)場考查；2.查閱上一年度統(tǒng)計數(shù)據(jù)或報表；3.抽查當月某日的門診所有處方。 開展的中醫(yī)藥診療服務項目每少一種扣3分；中醫(yī)臨床科室門診日均診療人次占全院門診診療人次比例低于5%扣2分；全院日均中藥處方占全部處方比例低于10%，每降低2個百分點扣1分；中醫(yī)臨

15、床科室門診日均中藥飲片處方數(shù)占本科室門診處方總數(shù)的比例低于70%，每降低5個百分點扣2分；中醫(yī)臨床科室中藥處方合格率低于90%，每降低5個百分點扣2分。1.開展中醫(yī)藥服務種類；2.中醫(yī)臨床科室門診日均診療人次占全院門診診療人次比例；3.全院日均中藥處方占全部處方比例；4.中醫(yī)臨床科室門診日均中藥飲片處方數(shù)占本科室門診處方總數(shù)的比例；5.中醫(yī)臨床科室中藥處方合格率。2.建立并完善中醫(yī)臨床科室與西醫(yī)臨床科室的會診、轉診制度以及體現(xiàn)中醫(yī)藥特色的三級醫(yī)師查房制度：全院平均每個西醫(yī)臨床科室申請中醫(yī)會診次數(shù)6次/月；申請中醫(yī)會診的西醫(yī)臨床科室占全院西醫(yī)臨床科室的比例80%；中醫(yī)臨床科室病床使用率85%；病

16、房中醫(yī)治療率70%；甲級病案率90%。101.查閱上一年度統(tǒng)計數(shù)據(jù)或報表；2.中醫(yī)科會診登記；3.抽查住院病歷20份，查閱會診、轉診（轉科）記錄。三級醫(yī)師查房中醫(yī)特色不突出扣2分；全院平均每個西醫(yī)臨床科室申請中醫(yī)會診次數(shù)少于6次/月扣1分；申請中醫(yī)會診的西醫(yī)臨床科室占全院西醫(yī)臨床科室的比例低于80%，每降低5個百分點扣1分；中醫(yī)臨床科室病床使用率低于85%，病房中醫(yī)治療率低于70%，甲級病案率低于90%，每降低5個百分點每項扣1分。1.相關制度制定與執(zhí)行情況；2. 全院平均每個西醫(yī)臨床科室申請中醫(yī)會診次數(shù)；3.申請中醫(yī)會診的西醫(yī)臨床科室占全院西醫(yī)臨床科室的比例；4.中醫(yī)臨床科室病床使用率；5.

17、病房中醫(yī)治療率；6.甲級病案率。3.結合醫(yī)院的發(fā)展重點和優(yōu)勢專科（專?。?，制定中醫(yī)專科（專?。┙ㄔO計劃和實施方案；三級醫(yī)院，中醫(yī)專科（專?。?shù)4個，?？疲▽２。┲兴幹苿?shù)5種；二級醫(yī)院，中醫(yī)專科（專?。?shù)2個，?？疲▽２。┲兴幹苿?shù)3種。41.查閱相關資料與記錄；2.現(xiàn)場考查。無中醫(yī)?？疲▽２。┙ㄔO與實施方案扣2分；中醫(yī)?？疲▽２。?shù)不達標扣1分；無中藥制劑扣1分。1.中醫(yī)?？疲▽２。┙ㄔO計劃和實施方案；2.中醫(yī)?？疲▽２。?shù)；3.?？疲▽２。┲兴幹苿?shù)。4.制定并實施醫(yī)院常見病和重點病種的中醫(yī)藥診療方案，發(fā)揮中醫(yī)藥在優(yōu)勢病種和優(yōu)勢環(huán)節(jié)上的作用；能夠提供中醫(yī)藥服務（含中藥飲片、中成藥、針灸、推

18、拿等）的臨床科室占全院臨床科室的比例90。41.查閱相關資料；2.開展中醫(yī)藥服務的科室名單；3.現(xiàn)場考查。未制定中醫(yī)藥診療方案扣2分；提供中醫(yī)藥服務的臨床科室占全院臨床科室的比例不達標扣2分。1.中醫(yī)藥診療方案的制定和實施情況；2.提供中醫(yī)藥服務的臨床科室所占比例。5.按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。41.考核2名護士中醫(yī)護理操作；2.查閱相關資料與記錄。中醫(yī)臨床科室病房未開展辨證施護和中醫(yī)特色護理扣2分；中醫(yī)護理操作一人不合格扣1分；未開展中醫(yī)康復和健康指導等服務扣1分。1.護士考核情況；2.相關資料與記錄情況。（二）預防保健。

19、宣傳普及中醫(yī)藥預防保健知識，傳播“未病先防、既病防變、瘥后防復”的中醫(yī)“治未病”理念；積極開展中醫(yī)預防保健、養(yǎng)生康復等服務，并與中醫(yī)醫(yī)療相結合。41.查閱相關資料；2.現(xiàn)場考查。未開展中醫(yī)藥預防保健知識宣傳普及工作扣2分；未提供中醫(yī)預防保健、養(yǎng)生康復等服務扣2分。1.開展中醫(yī)藥預防保健知識宣傳普及情況；2.開展中醫(yī)預防保健、養(yǎng)生康復等服務情況。（三）科研與教學1.結合醫(yī)院的優(yōu)勢學科或優(yōu)勢?？疲▽２。?，開展以臨床研究為重點的中醫(yī)藥科學研究。3查閱相關資料。未開展以臨床研究為重點的中醫(yī)藥科學研究扣3分。中醫(yī)藥科學科研開展情況。2.三級醫(yī)院，近3年內(nèi)省部級以上中醫(yī)藥在研課題5項，獲得省部級以上中醫(yī)藥

20、科技進步（成果）獎1項。2查閱相關資料。中醫(yī)藥科研課題數(shù)不達標扣1分；無中醫(yī)藥科技進步（成果）獎扣1分。1.中醫(yī)藥科研課題數(shù)；2.中醫(yī)藥科技進步（成果）獲獎情況。3.近3年內(nèi)，在國家級學術刊物及核心刊物上發(fā)表中醫(yī)藥論文，三級醫(yī)院30篇，二級醫(yī)院15篇。2查閱相關資料。發(fā)表的中醫(yī)藥論文數(shù)量每少1篇扣0.2分。中醫(yī)藥論文發(fā)表情況。4.能夠承擔中醫(yī)藥臨床教學或帶教任務。2查閱相關資料。未開展中醫(yī)藥臨床教學或帶教工作扣2分。中醫(yī)藥臨床教學或帶教情況。（四）中醫(yī)藥文化建設：積極開展中醫(yī)藥文化建設和宣傳普及工作，將中醫(yī)藥文化融入到中醫(yī)藥科室各項規(guī)章制度和工作規(guī)范之中，在中醫(yī)藥服務的環(huán)境、流程、方式等方面體

21、現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色。51.查閱相關資料；2.現(xiàn)場考查。未開展中醫(yī)藥文化宣傳與普及工作扣3分；中醫(yī)藥服務的環(huán)境、流程、方式等未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色扣2分。現(xiàn)場考查情況。三、加強中醫(yī)藥隊伍建設，提高人員素質(zhì)。（20分）1.制定中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計劃和實施方案，并組織實施。3查閱相關資料。無計劃方案扣3分；有計劃未實施扣1分。中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計劃和方案制定與組織實施情況。2.中醫(yī)藥人才梯隊結構合理，學科帶頭人應由中醫(yī)類別高級職稱人員擔任。3查閱人事檔案資料。中醫(yī)藥人才梯隊結構不合理扣2分；學科帶頭人職稱不符合要求扣1分。1.中醫(yī)藥人員名錄；2.學科帶頭人職稱證書。3.建立中醫(yī)藥人員規(guī)范化培訓、崗位培訓制度。3

22、查閱相關資料。未建立中醫(yī)藥人員規(guī)范化培訓、崗位培訓制度扣3分。中醫(yī)藥人員培訓相關制度制定情況。4.組織開展西醫(yī)人員以中成藥合理運用和針灸推拿等適宜技術為重點的中醫(yī)藥知識和技能培訓，并將培訓納入繼續(xù)教育考核項目。全院醫(yī)護人員中醫(yī)藥知識知曉率80%。31.查閱相關資料；2.隨機抽查10名西醫(yī)人員進行中醫(yī)藥知識現(xiàn)場問卷調(diào)查。未開展西醫(yī)人員中醫(yī)藥知識和適宜技術培訓扣3分；無考核資料扣1分；現(xiàn)場問卷調(diào)查每1人不合格扣0.5分，扣完為止。1.西醫(yī)人員中醫(yī)藥知識技能培訓開展情況；2.納入考核情況；3.現(xiàn)場問卷調(diào)查情況。5.開展老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承和整理工作，注重發(fā)揮老中醫(yī)專家的傳幫帶作用。31.查閱相關資料；2.現(xiàn)場考核繼承人1人。未開展老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承和整理工作扣3分。老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承與作用發(fā)揮情況。6.舉辦全院中醫(yī)藥學術講座，每年度不少于5次。3查閱相關資料。未開展中醫(yī)藥學術講座扣3分；舉辦次數(shù)每少1次扣1分，扣完為止。中醫(yī)藥學術講座次數(shù)