類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎講稿

1、風(fēng)濕性疾病2019201912021/4/26概述 分類(lèi) 輔助檢查 治療22021/4/26分類(lèi) 彌漫性結(jié)體組織?。?脊柱關(guān)節(jié)病： 退行性變： 感染相關(guān)： 代謝相關(guān)32021/4/26輔助檢查 常規(guī)檢查 自身抗體檢測(cè) 關(guān)節(jié)液檢測(cè) HLA檢測(cè) 病理檢測(cè)42021/4/26治療 非甾體類(lèi)抗炎藥 糖皮質(zhì)激素 抗風(fēng)濕藥 生物制劑52021/4/26類(lèi) 風(fēng) 濕 性 關(guān) 節(jié) 炎楊萍2019201962021/4/26目錄 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷和鑒別診斷 治療 臨床緩解標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)后72021/4/26概述定義：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵襲性、對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性

2、自身免疫性疾病特點(diǎn)：1.多數(shù)關(guān)節(jié)呈對(duì)稱(chēng)性腫脹、壓痛，常從掌指關(guān)節(jié)起病，早期為游走性，發(fā)作與緩解交替，晚期關(guān)節(jié)僵硬、畸形、功能?chē)?yán)重受損 2.病理：滑膜炎、血管炎 3.女性多見(jiàn)82021/4/26病因和發(fā)病機(jī)制 RA是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調(diào)等因素綜合作用的結(jié)果 遺傳易感因素：HLA-DR4單倍型與RA發(fā)病有關(guān) 環(huán)境因素：微生物等感染 免疫紊亂：活化的CD4T細(xì)胞和APC浸潤(rùn)關(guān)節(jié)滑膜、巨噬細(xì)胞的活化、細(xì)胞因子（TNF-、IL-1、IL-6、IL-8等）增多、B細(xì)胞活化（RF、CCP等分泌增多）92021/4/26 致病抗原被T細(xì)胞所識(shí)別和T細(xì)胞的激活 T細(xì)胞增殖和B細(xì)胞的活化與增殖，滑

3、膜新生血管形成，細(xì)胞因子產(chǎn)生 炎癥反應(yīng)開(kāi)始與進(jìn)行，大量炎癥細(xì)胞向滑膜組織聚集，形成明顯的滑膜炎癥，細(xì)胞因子大量產(chǎn)生，放大炎癥反應(yīng) 滑膜炎癥反應(yīng)加劇，血管翳形成并侵入軟骨；軟骨細(xì)胞被激活，血管翳細(xì)胞及軟骨細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞軟骨 軟骨下骨組織侵蝕，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞；纖維組織修復(fù)與組織破壞過(guò)程同時(shí)進(jìn)行102021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。21:23:1121:23:1121:232/24/2022 9:23:11 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.2421:

4、23:1121:23Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。21:23:1121:23:1121:23Thursday, February 24, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.2.2422.2.2421:23:1121:23:11February 24, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四下午9時(shí)23分11秒21:23:1122.2.2415、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月下午9時(shí)23分22.2.2421:23February 24, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年2月24日星期

5、四21時(shí)23分11秒21:23:1124 February 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。下午9時(shí)23分11秒下午9時(shí)23分21:23:1122.2.24病理變化滑膜炎（關(guān)節(jié)表現(xiàn)基礎(chǔ)）滑膜炎（關(guān)節(jié)表現(xiàn)基礎(chǔ)）急性期：滑膜為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性慢性期：滑膜肥厚，血管翳（滑膜細(xì)胞層增生）形成血管炎（關(guān)節(jié)外表現(xiàn)基礎(chǔ)、預(yù)后不良血管炎（關(guān)節(jié)外表現(xiàn)基礎(chǔ)、預(yù)后不良的因素之一）的因素之一）發(fā)生于關(guān)節(jié)外任何組織、如類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：中心壞死區(qū) 纖維素樣壞死組織 細(xì)胞層 上皮樣細(xì)胞在中心壞死區(qū)外側(cè)，呈環(huán)形狀排列 包膜 由結(jié)締組織構(gòu)成，包繞細(xì)胞層，形成結(jié)節(jié)。122021/4/26臨床表現(xiàn)（關(guān)節(jié)

6、表現(xiàn)）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在清晨時(shí)出現(xiàn)的僵硬感 1. 見(jiàn)與95%的RA患者 2. 晨僵持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常大于60分鐘 3. 晨僵持續(xù)的時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度正相關(guān) 4. 晨僵是本病活動(dòng)期指標(biāo)之一關(guān)節(jié)痛與壓痛：往往是最早的癥狀；呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性，常伴壓痛；最常見(jiàn)于腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)132021/4/26臨床表現(xiàn)（關(guān)節(jié)表現(xiàn)）關(guān)節(jié)腫：由關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周?chē)M織炎癥及增厚的滑膜所致 1. 近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹 2. 尺骨莖突腫脹 3. 腕關(guān)節(jié)腫脹，可以是最早出現(xiàn)的體征 4. 腫脹的關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)畸形：由關(guān)節(jié)的半脫位及關(guān)節(jié)周?chē)募‰臁㈨g帶受損所致 1. 尺側(cè)偏斜 2. 天鵝頸樣畸形 3. 屈曲畸形（紐扣樣

7、畸形） 4. 拇指（拇趾）“翹指（趾）畸形”142021/4/26臨床表現(xiàn)（關(guān)節(jié)表現(xiàn)）特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)：頸椎（頸痛，頸半脫位）、肩、髖關(guān)節(jié)（局部疼痛和活動(dòng)受限）、顳頜關(guān)節(jié)（講話咀嚼時(shí)疼痛加重）關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛及結(jié)構(gòu)破壞均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)：級(jí)（照常活動(dòng)）級(jí)（可行一般日?；顒?dòng)）級(jí)（某種職業(yè)或其他活動(dòng)受限）級(jí)（日常、工作均受限）152021/4/26臨床表現(xiàn)（關(guān)節(jié)外表現(xiàn)）（一）類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié) 1. 最常見(jiàn)易受摩擦的部分，如肘鷹嘴突附近 2. 直徑大小不等.數(shù)毫米到數(shù)厘 3. 質(zhì)地較硬、無(wú)壓痛、對(duì)成分布 4. 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)

8、的存在提示本病的活動(dòng)（二）類(lèi)風(fēng)濕血管炎：主要累及中小動(dòng)（靜）脈。管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)纖維素沉著，內(nèi)膜增生而導(dǎo)致血管腔狹窄堵塞 1. 雷諾現(xiàn)象 2. 甲床下點(diǎn)狀出血 3. 指端皮疹 4. 鞏膜炎 5. 下肢潰病162021/4/26臨床表現(xiàn)（關(guān)節(jié)外表現(xiàn)）（三）肺受累 1. 肺間質(zhì)纖維化，最常見(jiàn) 2. 胸膜炎 3. 肺漸進(jìn)性壞死性結(jié)節(jié) 4. 類(lèi)風(fēng)濕塵肺（Caplan syndrome）患有RA的煤礦工人出現(xiàn)的肺部陰影。也可見(jiàn)于紡織女工等易出現(xiàn)塵肺等行業(yè)的工人。 （四）心臟受累：心包炎最常見(jiàn)（五）胃腸道受累：可有上腹不適、惡心、嘔吐等癥狀，多與使用非甾體抗炎藥有關(guān)172021/4/26臨床表現(xiàn)（關(guān)節(jié)外

9、表現(xiàn)）（六）神經(jīng)系統(tǒng) 腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)受累時(shí)，腕橫韌帶腫脹壓迫了正中神經(jīng)，出現(xiàn)手橈側(cè)的三個(gè)半手指的麻木和疼痛。輕叩腕正中部位時(shí)，引起上述癥狀，稱(chēng)為T(mén)inel（丁尼爾）征。（七）血液系統(tǒng) Felty（費(fèi)爾蒂）綜合征：約1%的RA患者，出現(xiàn)脾大（有時(shí)呈巨脾）和中性粒細(xì)胞減少時(shí)稱(chēng)Felty綜合征，可伴有血小板減少貧血干燥綜合征（八）干燥綜合征：RA患者約3040%出現(xiàn)干燥綜合征，為繼發(fā)性干燥綜合征，是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥，表現(xiàn)有口干，眼干，可有腮腺腫大182021/4/26輔助檢查血常規(guī) 1.可有輕中度貧血 2.活動(dòng)期患者血小板可增高 3.合并Felty綜合征時(shí)白細(xì)胞特別是中

10、性粒細(xì)胞減少血沉常增快，C反應(yīng)蛋白增高，是本病活動(dòng)性指標(biāo)自身抗體：RF（IgM、IgG、IgA）、抗角蛋白抗體譜（抗CCP抗體、抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體、抗角蛋白微絲蛋白抗體）192021/4/26輔助檢查免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 70%的RA患者中可檢測(cè)出免疫復(fù)合物 活動(dòng)期或急性期時(shí)血清補(bǔ)體升高 在合并Felty綜合征或血管炎時(shí)補(bǔ)體可降低關(guān)節(jié)液：RA時(shí)關(guān)節(jié)滑液量可增多，其中白細(xì)胞數(shù)量明顯增多，達(dá)200075000 109%.以中性細(xì)胞為主202021/4/26輔助檢查影像學(xué)檢查： X線平片分期： 期 關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 期 關(guān)節(jié)間隙變窄 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣破壞性改變 期 晚期 出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強(qiáng)直

11、 關(guān)節(jié)超聲、CT、MRI212021/4/26診斷美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)（7項(xiàng)中符合4項(xiàng)） 1. 關(guān)節(jié)內(nèi)或周?chē)拷┏掷m(xù)至少1小時(shí)，病程至少6周 2. 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫或積液 3. 腕，掌指，近指關(guān)節(jié)區(qū)中，至少一個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫，至少6周 4. 對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎 5. 有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié) 6.X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄） 7. 類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性222021/4/26鑒別診斷1.骨關(guān)節(jié)炎：ESR正常、RA陰性或低度陽(yáng)性、累及膝關(guān)節(jié)，脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)，在遠(yuǎn)端指間出現(xiàn)赫伯登結(jié)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾結(jié)節(jié)2.強(qiáng)直性脊柱炎：HLA-B27陽(yáng)性、RA陰性、侵犯骶髂和脊柱關(guān)節(jié)多見(jiàn)于青壯年3.銀屑病

12、關(guān)節(jié)炎：RA多陰性，多有銀屑病史、多累及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)附著端炎和手指炎4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性、關(guān)節(jié)病變一般為非侵蝕性、關(guān)節(jié)外癥狀有蝶形紅斑、脫發(fā)、皮疹、蛋白尿等232021/4/26治療的目的1. 減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等2. 控制疾病進(jìn)展，防止或減少關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞3. 促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)故強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療 治療 一般治療（教育，休息等） 藥物治療 外科手術(shù)治療（關(guān)節(jié)置換和滑膜切除術(shù)）242021/4/26藥物治療 藥物治療 （一）非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID） 1. 作用機(jī)理：抑制環(huán)氧化酶，則花生四烯酸 不能轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎?，炎癥介質(zhì)減少 2. 副作

13、用 . 胃腸道反應(yīng) . 腎毒性 . 血液系統(tǒng)損害252021/4/26藥物治療 （二）改變病情抗風(fēng)濕藥 RA一經(jīng)確診都應(yīng)早期使用抗風(fēng)濕藥物 甲氨蝶呤：為首選用藥；作用機(jī)理（抑制二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑制，同時(shí)具有抗炎作用）；副作用. 肝臟損害 . 胃腸道反映. 骨髓抑制用藥期間每12周檢測(cè)一次血常規(guī)和肝功 柳氮磺吡啶 來(lái)氟米特：抑制二氫乳清酸脫氫酶，抑制淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)262021/4/26糖皮質(zhì)激素 治療RA的使用原則：小劑量、短療程； 使用GC必須同時(shí)應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物，低至中等劑量的GC與抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合應(yīng)用在初治階段對(duì)控制病情有益。 使用GC應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑和維生素D，警惕感染，高血壓，血糖

14、增高等副作用。生物制劑 目前使用最普遍的是：TNF-拮抗劑、IL-6拮抗劑。 本類(lèi)生物制劑宜與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用。 副作用：注射部位皮疹、感染；長(zhǎng)期使用可致淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加272021/4/26臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)在連續(xù)2個(gè)月內(nèi)，符合下列標(biāo)準(zhǔn)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上者晨僵時(shí)間低于15分鐘；無(wú)疲勞感；無(wú)關(guān)節(jié)痛；活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無(wú)壓痛；無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹；血沉（魏氏法）少于30mm/h（女）或20mm/h（男） 但是，有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩解。282021/4/26預(yù)后1.約10%RA患者，在短期發(fā)病后可自行緩解2. 約15%RA患者在12年內(nèi)迅速地發(fā)

15、展為骨質(zhì)破壞3. 大多數(shù)患者呈慢性經(jīng)過(guò)并可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形4. 本病的死亡原因有內(nèi)臟血管炎（如心肌梗塞）及肺質(zhì)纖維化等292021/4/26系 統(tǒng) 性 紅 斑 狼 瘡楊萍20192019302021/4/26病因機(jī)制 多基因 環(huán)境 雌激素 致病性自身抗體 致病性免疫復(fù)合物 T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)312021/4/26臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 皮膚損害 漿膜炎 關(guān)節(jié)痛 腎臟病變 心血管 肺部表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 血液系統(tǒng) APS SS322021/4/26免疫學(xué)檢查 自身抗體 補(bǔ)體332021/4/26診斷與鑒別診斷 ACR97年分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 病情活動(dòng)性的評(píng)估342021/4/26治療 一般治療

16、對(duì)癥治療 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 生物制劑 危重或難治病例 合并抗磷脂抗體綜合征的治療352021/4/26強(qiáng) 直 性 脊 柱 炎楊萍20192019362021/4/26372021/4/26非常感謝您的觀看Thank you very much for watching382021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。21:23:1221:23:1221:232/24/2022 9:23:12 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.2421:23:1221:23Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。21:23:1221:23:1221:23Thursday, February 24, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.2.2422.2.2421:23:1221:23:12February 24,