關節(jié)鏡手術與傳統(tǒng)切開手術治療膝關節(jié)色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎療

1、關節(jié)鏡手術與傳統(tǒng)切開手術治療膝關節(jié)色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎療效分析(一)作者：沈生軍，李得春，米明珊，王登文 【關鍵詞】 色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎；關節(jié)鏡手術；切開手術摘 要：目的探討兩種不同手術方法治療膝關節(jié)色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎的優(yōu)缺點。方法回顧性總結28例患者的治療經(jīng)過及效果，采用傳統(tǒng)切開治療16例，關節(jié)鏡下治療12例。結果術前Lysholm膝關節(jié)功能評分結果為關節(jié)鏡組（3609535）分，切開組（3576463）分；國際膝關節(jié)評分委員會（IKDC）膝關節(jié)功能主觀評分結果為關節(jié)鏡組（5937520）分，切開組（5846490）分；最后隨訪時Lysholm膝關節(jié)功能評分結果為關節(jié)鏡組（8

2、841561）分，切開組（7836517）分；IKDC膝關節(jié)功能主觀評分結果為關節(jié)鏡組（8962420）分，切開組（7932530）分（P001）。關節(jié)鏡組與切開組相比，手術時間、引流量、出血量、住院時間及屈膝90所需時間均明顯減少（P001）。關節(jié)鏡下治療PVS優(yōu)良率為833%，傳統(tǒng)切開手術治療PVS優(yōu)良率為750%；術后隨訪6個月5 a，兩組均有復發(fā)病例。結論關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、準確觀察病變范圍和鉗取病理組織以及術后關節(jié)功能恢復快的優(yōu)點。關鍵詞：色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎；關節(jié)鏡手術；切開手術色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synoviti

3、s，PVS）臨床上少見，發(fā)病率約每百萬人中18例，膝關節(jié)是易受累關節(jié)其發(fā)生率為28%76%1。PVS是發(fā)生于關節(jié)、腱鞘和滑囊的滑膜病變。傳統(tǒng)治療需行關節(jié)切開，切除大部分滑膜；關節(jié)鏡具有損傷小、恢復快、診斷準確等優(yōu)點?，F(xiàn)將作者自19952000年，采用傳統(tǒng)切開手術治療PVS患者16例，采用關節(jié)鏡手術對12例PVS患者行鏡下觀察滑膜切除術，現(xiàn)對其優(yōu)缺點比較分析如下。1 資料與方法11 一般資料本組28例，男16例，女12例；年齡1845歲，平均263歲。左膝11例，右膝17例。病程3個月2 a。有創(chuàng)傷史者6例。所有病例均有關節(jié)腫脹、疼痛、膝關節(jié)功能受限、滑膜肥厚，觸診時滑膜呈海綿樣韌度，4例可觸及

4、較大的結節(jié)；28例行關節(jié)穿刺，其中17例關節(jié)液呈暗紅色，3例呈深黃色、粘稠。X線片均未見骨質破壞，10例行膝關節(jié)MRI檢查，其中6例有典型表現(xiàn)：滑膜的絨毛狀隆起及關節(jié)間隙周圍軟組織腫塊，病變滑膜在T1T2均為低信號。12 手術方法121 關節(jié)鏡手術仰臥位，硬膜外麻醉，置止血帶，常規(guī)選用膝前外側入路（AL）和前內(nèi)側入路（AM）進關節(jié)鏡及器械，髕上內(nèi)側入路（SM）入水，并輔以后內(nèi)或外側入路。關節(jié)鏡下應從一個室到另一個室，全面系統(tǒng)地對膝關節(jié)進行檢查，鏡下見滑膜明顯增生肥厚，呈暗紅色，觸之易出血。刨削滑膜按順序進行，勿遺漏，僅刨削絨毛至滑膜淺層，為準確切除滑膜深淺度，采用持續(xù)恒定的吸力裝置，為了充分切

5、除后側間室的滑膜，常輔后內(nèi)或外側入口，后側間室小，入口一定要正確，避免損傷血管、神經(jīng)。同時，一定將交叉韌帶、髁間窩、股骨髁側面表面病變切除，術中生理鹽水持續(xù)沖洗關節(jié)腔，術畢棉花腿加壓包扎，外敷冰袋，術日即鼓勵患者行股四頭肌、肌的鍛煉，并屈伸膝關節(jié)，逐漸增加下床活動。122 常規(guī)切開手術采用膝前方直切口，切開關節(jié)腔，可見滑膜明顯增厚，呈棕褐色，徹底切除滑膜組織，切至滑膜深層，用刀片小心刮除關節(jié)內(nèi)組織表面的病變組織，術后棉墊加壓包扎，2周后行功能鍛煉。13 術后隨訪及評估方法術后定期隨訪。按國際膝關節(jié)評分委員會（international knee documentation commitee,I

6、KDC）膝關節(jié)功能主觀評分表2和Lysholm膝關節(jié)功能綜合評分標準3進行評估，了解患肢功能恢復情況。14 統(tǒng)計學方法將數(shù)據(jù)結果進行t檢驗統(tǒng)計學分析。2 結 果本組28例，術后病理結果都證實為色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎，全部獲得隨訪，時間6個月5 a。兩組手術住院資料比較結果見表1，術前、后兩組病例Lysholm膝關節(jié)功能綜合評分及IKDC膝關節(jié)功能主觀評分比較結果見表2。12例關節(jié)鏡手術者，優(yōu)7例，良3例，差2例，優(yōu)良率為833%；6個月5 a癥狀復發(fā)者4例，其中2例再次行關節(jié)鏡下滑膜切除、粘連松解術，2例行開放手術，術后效果良好，未再復發(fā)。傳統(tǒng)切開手術中，優(yōu)5例，良7例，差4例，優(yōu)良率為75

7、0%，6個月5 a癥狀復發(fā)者3例，其中1例復發(fā)2次，均為重度滑膜增生，全部再次行切開手術，術后未復發(fā)。表1 關節(jié)鏡與傳統(tǒng)切開手術比較注：*P001 結果顯示：關節(jié)鏡組手術效果明顯優(yōu)于切開組（P001），關節(jié)鏡組在手術時間、引流量、出血量、住院時間及屈膝90所需時間均明顯減少（P001）。3 討 論色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎（PVS）是一種發(fā)生于關節(jié)、滑膜、腱鞘的高度增生性疾病，多見于膝關節(jié)，多發(fā)生于青壯年，（80%在2040歲之間），男多于女，其病因尚未確定，可能與局部反復出血、脂質代謝紊亂有關4。臨床表現(xiàn)主要為關節(jié)的腫脹，滑膜肥厚，以髕上囊為著。關節(jié)穿刺液呈暗紅色或棕紅色，有助于診斷，最后確診

8、還需病理結果。MRI也有非常重要的診斷價值。關節(jié)鏡下表現(xiàn)為局限或彌漫的團塊樣增生，滑膜呈暗紅色或黃褐色，觸之易出血。早期采用開放手術切除病變滑膜，是在直視下操作，但切除范圍仍有局限性，后側間室病變無法徹底切除，切除滑膜的厚度深淺不一，手術創(chuàng)傷大，關節(jié)內(nèi)組織損傷重，術后病人無法行早期功能鍛煉，膝關節(jié)功能恢復差。而關節(jié)鏡手術的優(yōu)點在于：鏡下觀察滑膜形態(tài)清晰，易辨認?？闪私獠∽兊姆秶瑥氐浊谐∽兘M織。鏡下操作對關節(jié)內(nèi)組織損傷小，并發(fā)癥少，效果理想。對于復發(fā)病例，可在鏡下行再次手術，同樣可以獲得較好效果。張敏等認為關節(jié)鏡下手術優(yōu)勢非常明顯，應當作為首選治療方法5。Mack和Clayton也報道在關節(jié)

9、鏡下行滑膜切除術治療PVS，認為滑膜切除更加完全，效果理想1。對于滑膜增生肥厚嚴重者，即使鏡下手術將全部關節(jié)滑膜切除，也很難將病變滑膜全層切除，易導致術后復發(fā)，效果差。這與PVS本身是一種滑膜高度增生疾病相關。兩種術式均以滑膜切除為主，但切除不徹底均易復發(fā)，難以根治。鏡下操作時要按一定順序切除滑膜，以免遺漏。滑膜增生程度也是決定手術方式和術后效果的重要因素之一。蔡道章等6也認為病情嚴重者一旦關節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)滑膜為重度增生者，及時改行切開手術。本組復發(fā)病例中滑膜增生程度都相當嚴重。總之，關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、沒有傷口瘢痕、并發(fā)癥少、可準確觀察病變范圍并取活檢、術后關節(jié)功能恢復快等優(yōu)點。關節(jié)鏡在檢查療

10、效和確定有無復發(fā)中也具有重要的價值。部分復發(fā)病例可行重復關節(jié)鏡手術。對于滑膜增生不嚴重者、首次手術者，關節(jié)鏡手術是首選治療方法。對于滑膜重度增生肥厚的患者、多次復發(fā)者，應即時切開關節(jié)行病灶清除術。參考文獻：1 侯筱魁,主編.關節(jié)鏡手術學M.第1版,上海：上海科學技術出版社，2003,158157.2 Irrgang JJ,Ho H,Hamer CD,et al.Use of the international knee documentation committee guidelines to assess outcome following anterior cruciate ligament reconstructionJ.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,1998,6:107114.3 Lysholm J,Gillquist J.eva luation of the knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scaleJ.Am J Sports,1982,10:150